颈动脉转流管在颈动脉内膜切除术中的脑保护意义再评价

孙晓磊，侯青春，何虎强，张 雷，何延政，刘 勇

（西南医科大学附属医院血管外科，四川泸州 646000）

颈动脉转流管在颈动脉内膜切除术中的脑保护意义再评价

孙晓磊，侯青春，何虎强，张 雷，何延政，刘 勇

（西南医科大学附属医院血管外科，四川泸州 646000）

目的：探讨在颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy，CEA）中应用颈动脉转流管对于大脑的保护作用。方法：回顾性分析颈动脉狭窄行颈动脉内膜剥脱术的59例患者的临床资料。其中,术中常规使用了转流管的患者入组35例（A组），术中未使用转流管患者中入组24例（B组）。分析随访资料中颈动脉内膜剥脱术后30 d内两组患者的新发脑卒中、TIA等并发症的发生情况及病死率，评估颈动脉内膜剥脱术中应用转流管对于预防术后并发症及对于脑的保护作用。结果：A组1例（2.86%）患者术后发生小面积脑梗死，3例（8.57%）患者术后出现过度灌注综合征，无死亡病例。B组1例（4.17%）患者术后发生小面积脑梗塞，1例（4.17%）患者术后发生大面积心肌梗死，抢救无效死亡；1例（4.17%）患者发生过度灌注综合征。比较A、B两组不良事件的发生情况无统计学意义（P＞0.05）。结论：在颈动脉内膜剥脱术中，常规应用颈动脉转流管并不能降低围手术期不良事件发生的风险。

颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；转流管；脑卒中

颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，颈动脉内膜剥脱术通过切除动脉内膜的粥样斑块，从而达到增加脑血流量，预防脑卒中的目的。早在上世纪 50年代开始，颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy，CEA）已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法。但是是否术中常规使用转流管，一直存在着不同的观点。有研究认为，在双侧颈动脉重度狭窄患者行CEA手术过程中，不使用颈动脉转流管是安全的，并不增加围手术期脑卒中和死亡风险[1，2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2007年1月至2016年3月收治的颈动脉狭窄并行CEA手术治疗的59例患者作为观察对象。我院在2011年以前对于颈动脉狭窄的患者CEA手术中常规应用颈动脉转流管。近5年来，开始选择性应用颈动脉转流管，入组标准：①术前行头颈部CTA评估颅内动脉Willis环侧良好；②术中TCD监测，同侧大脑中动脉血流降低＜50%；③术中阻断颈动脉后测量颈动脉远端动脉压＞20 mmHg；④术中监测脑电图的动作电位无异常变化。其中2007年1月至2011年12月期间收治颈动脉重度狭窄 （狭窄程度＞70%），CEA术中常规应用颈动脉转流管的患者35例作为A组。2012年1月至2016年3月颈动脉重度狭窄患者符合入组标准，术中未使用颈动脉转流管的24例作为B组，排除标准：①头颈部CTA显示颅内动脉Willis环不完整；②术中TCD监测，同侧大脑中动脉血流降低＞50%；③术中阻断颈动脉后测量颈动脉远端动脉压＜20 mmHg；④术中监测脑电图出现异常动作电位；⑤对侧颈动脉完全闭塞。患者其中男性患者共40例，女性患者共19例，年龄在47～76岁之间。两组患者在性别、年龄、高血压病史及高血脂病史等危险因素的比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（%）

1.2 临床表现

以短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中作为主要观察指标，对比两组患者，A组术前有TIA发作史有2例 （5.71%），脑卒中1例 （2.86%）；B组TIA有0例，脑卒中2例（4.55%）。比较两组术前TIA及脑卒中的发生率无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术前临床症状比较（%）

1.3 术前检查

术前常规行颈动脉彩色多普勒超声、头颈部CTA及MRI（（DWI序列））评估双侧颈动脉的狭窄程度及颅内动脉侧支循环情况，完善肝肾功、凝血、心电图及肺功能等相关辅查。

1.4 治疗方法

术前3 d给予100 mg/d阿司匹林口服治疗。采用全身麻醉，常规心电监护及血氧饱和度监测。全麻生效后，取胸锁乳突肌前缘斜形切口，显露颈总动脉、颈外动脉、颈总动脉及甲状腺上动脉，经静脉注射肝素30 mg全身肝素化后，分别用血管阻断带控制血流，沿颈动脉狭窄处做纵行切口，尖刀片快速切开外膜至内膜，并上下延伸至病变以远。顺颈动脉内膜利用剥离子将斑块整块剥除,之后对内膜创面残片予以仔细清除,远端内膜以7～0血管滑线十字缝合固定。短暂松开血管阻断带见回血后再次阻断，以确保排尽空气及斑块碎屑，动脉阻断时间＜10 min。转流管的使用：在阻断颈总动脉及颈内动脉血流后，纵行切开颈总动脉及颈内动脉，先将近端插入颈总动脉，在转流管排气后，再远端插入颈内动脉端，建立颈总动脉、颈内动脉转流。按常规完成颈动脉内膜切除后，缝合动脉切口接近终点时拔出转流管，余操作同常规CEA手术。术后控制患者血压，并记录患者有无新发神经系统损害及心脑血管并发症。

1.5 观察指标

对两组患者术前临床症状和术后30 d内的心脑血管并发症及主要终点事件进行观察，主要终点事件包括：脑卒中、心肌梗死及过度灌注综合征。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS19.0分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

59例患者均成功实施了CEA手术治疗。术后30 d内观察A、B两组的心脑血管并发症情况。A组1例（2.86%）患者术后发生小面积脑梗死，积极处理后未留下严重后遗症；3例（8.57%）患者术后出现过度灌注综合征，经对症处理后好转，无死亡病例。术后总的不良事件发生共4例 （11.43%）。B组2例（4.55%）患者术后发生小面积脑梗塞，积极处理后未留下严重后遗症；1例（2.27%）患者术后发生大面积心肌梗死，抢救无效死亡；1例（2.27%）患者术后发生过度灌注综合征，经对症处理后好转。术后总的不良事件发生共3例（6.81%）。比较A、B两组不良事件的发生情况无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 术后30 d主要不良事件发生情况比较（%）

3 讨 论

随着人们生活水平的提高、高脂食物的大量摄入和人口老年化的进展，动脉粥样硬化和颈动脉狭窄的发病率也是逐年上升，颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一。治疗颈动脉狭窄的方法主要有药物控制和手术治疗两大类，药物治疗主要是通过应用阿司匹林、波利维等抗血小板治疗，以及应用他汀类药物降脂治疗来达到稳定和逆转斑块的目的。而手术治疗主要有颈动脉内膜剥脱术CEA和颈动脉支架置入术CAS两种，CEA能有效预防颈动脉狭窄患者缺血性脑卒中的发生风险，这一点已经是国内外专家的共识[3]。

Featherstone等[4]报道，根据1700例颈动脉狭窄临床患者手术对比，CAS和CEA术后5年颈动脉再发严重狭窄或闭塞概率无统计学意义，CAS临床疗效与CEA基本相同，但是CAS非致残性中风率轻度升高（P＜0.01）；Howard等[5]在最近一期《柳叶刀》杂志中报道，对于大于70岁的颈动脉狭窄患者，CEA与CAS相比更有优势，CAS围手术期中风的发生率更高。故CEA仍然是目前治疗重度颈动脉狭窄的金标准。

颈动脉转流管是是在CEA手术过程中的一种保护措施，在阻断了颈动脉血流的情况下通过建立暂时性的血流通道以保证脑部的血流供应。在CEA手术过程是否常规应用颈动脉转流管目前仍存在很大的争议。一方面，有人认为在CEA手术中应用颈动脉转流管能降低术后脑卒中及过度灌注综合征的发生风险[6,7]。另一方面，也有人认为在CEA手术过程不使用颈动脉转流管是安全的，并不增加术后脑卒中的风险。有人研究认为：大多数颈动脉狭窄的患者能靠对侧颈动脉代偿，即使在CEA手术过程中阻断了颈动脉的血流也能够维持大脑的血供，无常规使用颈动脉转流管的必要［8］。Aburahman等［9］总结有关CEA术中转流管的研究，发现常规应用转流管在围手术期及术后脑卒中发生的风险并未低于不使用转流管的组,并且颈动脉转流管的置入可能增加手术过程对于血管内膜的损伤、血栓形成、及斑块碎屑掉落的风险，而且需要更大手术切口。

对此，2012年以来，我中心倾向于根据术前检查及术中监测结果选择性应用颈动脉转流管。主要的筛选指标有：①术前行头颈部CTA评估颅内动脉侧支循环情况；②术中TCD监测，同侧大脑中动脉血流是否降低至50%以下；③术中阻断颈动脉后测量颈内动脉远端压是否＜20 mmHg；④术中监测脑电图的动作电位变化。我们的筛选指标与Hokari等[10]报道相符，Hokari等认为在CEA术中，颈内动脉远端返流压＜20 mmHg时，脑电图动作诱发电位（MEP）振幅降低20%以上，CEA术中脑缺血风险大大增加。

本研究通过对两组患者围手术期心脑血管并发症及术后30 d内脑卒中、心肌梗死及过度灌注综合征等主要终点事件进行观察、对比、分析，我们发现两组患者主要终点事件对比无统计学意义 （P＞0.05）。这说明在颈动脉内膜剥脱术中，常规应用颈动脉转流管并不能降低围手术期心脑血管并发症风险。这可能与大脑内异常复杂的侧支循环有关，当其中的1～2支动脉发生闭塞时，可以通过其他小动脉建立侧支循环供应大脑的血供。我们认为在对侧颈动脉狭窄＜70%，同侧颈动脉重度狭窄的患者，在Willis环完整且无明显狭窄的情况下行CEA治疗，可以不常规使用转流管。而对于对侧狭窄长度＞70%，同侧重度狭窄的患者，可以根据术中脑灌注压的变化情况选择性使用颈动脉转流管[11]。我们的研究认为，对于在CEA手术过程中是否需要使用颈动脉转流管，需要根据颈动脉的狭窄程度、颅内动脉侧支循环、Willis环有无明显狭窄、颈动脉残端压及术中监测大脑中动脉血流灌注量下降情况和脑电图的动作电位变化综合考虑。

综上，在颈动脉内膜剥脱术中，常规应用颈动脉转流管并不能降低围手术期心脑血管并发症风险。CEA手术中选择性应用颈动脉转流管既能节省患者的医疗费用，避免医疗资源的浪费，更能简化手术流程、缩短手术时间、减少CEA术中斑块碎屑掉落及血栓形成的风险。

1.王颖,王兵,王洛波,等.不使用转流管颈动脉内膜剥脱术治疗双侧颈动脉狭窄的安全性分析[J].河南外科学杂志, 2015,（3）:5-8.

2.唐小斌,陈忠,李庆,等.颈动脉内膜剥脱术相关临床问题的探讨[J].心肺血管病杂志,2009,28（3）:168-170.

3.Brott TG,Hobson RW,Howard G,et al.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis[J]. N Engl.J Med,2010,（363）:11-12.

4.Featherstone RL,Dobson J,Ederle J,et al.Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis （International Carotid Stenting Study）:a randomised controlled trial with costeffectiveness analysis[J].Health Technol Assess.2016，20（20）:1-94.

5.Howard G,Roubin GS,Jansen O,et al.Association between age and risk of stroke or death from carotid endarterectomy and carotid stenting:a meta-analysis of pooled patient data from four randomised trials[J].Lancet. 2016 Feb 12.pii:S0140-6736 （15）01309-4.doi: 10.1016/S0140-6736（15）01309-4.[Epub ahead of print]

6.倪冷,刘昌伟,刘暴，等.颈动脉转流管对预防颈动脉内膜剥脱术后脑过度灌注综合征的作用 [J].中华医学杂志, 2013,93（15）:1142-1145

7.Kret MR,Young B,Moneta GL,et al.Results of routine shunting and patch closure during carotid endartereetomy[J]. Am J Surg,2012,203（5）:613-617

8.Gumerlock MK.Neuwelt EA.Carotid endartereetomy：to shunt or not to shunt[J].Stroke.1988，19：1485-1490.

9.Aburahma AF,Mousa AY,Stone PA,et al.Shunting during carotid endarterectomy[J].J VascSurg,2011,4（5）：1502-1510.

10.Hokari M,Ito Y,Yamazaki K,et al.The Relationship between Carotid Stump Pressure and Changes in Motor-Evoked Potentials in Carotid Endarterectomy Patients[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg.2016 Mar 11.[Epub ahead of print]

11.李攀峰,王兵,崔文军，等.对侧颈动脉狭窄程度对颈动脉内膜剥脱术中转流管应用的影响[J].实用医学杂志, 2015,31（10）:1639-1641.（2016-03-21收稿）

Re-evaluation of brain protection of carotid shunt tube in carotid endarterectomy（CEA）in extracranial carotid stenosis treatment

Sun Xiaolei,Hou Qingchun,He Huqiang,Zhang Lei,He Yanzheng,Liu Yong.
Department of Vascular Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Siihuan province 646000,China

Objective:Re-evaluation of the protective effect of carotid shunt tube for the brain in Carotid endarterectomy （CEA）.Methods:This is a retrospective study of 59 patients with carotid stenosis undergone carotid endarterectomy.Thirty-five patients（A group）were used the conventional carotid shunt tube in CEA, while 24 patients （group B）were not given the carotid shunt tube.The new onset of stroke,TIA,other complications,and mortality in 30 days after CEA were compared between the two groups.The brain protection of the carotid shunt tube in Carotid endarterectomy （CEA）in extracranial carotid stenosis treatment was also evaluated.Results:In group A,1 patient（2.86%）suffered small area of cerebral infarction,3 patients（8.57%）suffered cerebral hyperperfusion syndrome.In group B,1 patients（4.17%）suffered small area of cerebral infarction,1 patient（4.17%）suffered myocardial infarction and died later,1 patient （4.17%）showed cerebral hyperperfusion syndrome.There is of no statistical significance （P>0.05）in terms of the occurrence rate of adverse events between groups.Conclusion:The conventional use of the carotid shunt tube in Carotid endarterectomy （CEA）on extracranial carotid stenosis treatment does not reduce the risk of perioperative complications.

Extracranial carotid stenosis;Carotid endarterectomy;Carotid shunt tube;Stroke

R543.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.019

孙晓磊（1981-），男，主治医师，博士，E-mail：Sunxiaolei-lg@163.com