社区家庭医生签约式服务对老年高血压患者体位性低血压的干预效果分析

陈 超 邓晓娟 林仲秋

社区家庭医生签约式服务对老年高血压患者体位性低血压的干预效果分析

陈 超 邓晓娟 林仲秋

目的分析通过家庭医生签约式服务对社区高血压合并体位性低血压患者健康行为的形成、并发症发生的影响。方法选取2014年9月被确诊为高血压合并体位性低血压，并自愿参与研究的患者200例，随机分成两组，干预组100例，对照组100例。干预组实施家庭医生签约式服务模式进行管理，对照组实施社区卫生服务常规管理。观察两组在促进健康行为的形成、并发症发生情况。结果管理1年后，干预组在起居方式、饮食方式、体育运动、服药依从性、压力管理等的促进健康行为形成率的差异有统计学意义。干预组和对照组在头晕目眩、恶心呕吐、晕厥和摔倒的发生率差异有统计学意义。结论社区家庭医生签约式服务有效促进了社区高血压合并体位性低血压患者促进健康行为的形成，减少了并发症的发生，值得推广。

社区;家庭医生;签约式服务;高血压合并体位性低血压;效果

【Author's address】 Zhanqian Street Community Health Service Center of Liwan District in Guangzhou，Guangzhou，510010，China

体位性低血压(Orthostatic Hypotension，OH)是指患者从卧位改为直立位，3min内血压迅速下降，引起脑缺血，出现头昏目眩、视力模糊、全身乏力，甚至晕厥摔倒等症状。严重低血压还可以诱发脑梗死、心肌梗死等心脑血管意外，降低生存质量，增加死亡率，目前国内外尚无针对性的新的特效药，其治疗主要是针对病因治疗［1］。避免可能引起体位性低血压的因素，如快速起床、洗热水澡、长时间卧床等，避免增加腹腔或胸腔压力的动作，如便秘、抬重物时憋气等，避免饱餐，同时坚持适当的体育锻炼和增强体质等。因此，健康管理成为一种必要的干预手段。广州市荔湾区于2014年推行了家庭医生签约式服务［2］，让社区医生与居民建立责任契约关系，对其家庭成员进行有效的健康干预［3］。老年高血压患者是发生体位性低血压的高危人群，对其进行危险因素评估和控制显得尤为重要。现就社区家庭医生签约式服务对高血压合并体位性低血压患者的健康行为习惯形成、并发症发生的影响进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月广州市荔湾区站前街社区卫生服务中心被确诊为高血压合并体位性低血压，无严重并发症和其他严重疾病，无认知、意识障碍，并自愿参与研究的患者作为研究对象。从签约的高血压合并体位性低血压患者中随机抽取100例，设为干预组。其中，男43例，女57例;年龄65～80岁。未签约的高血压合并体位性低血压患者中抽取100例，设为对照组。其中男45例，女55例;年龄65～80岁。两组的性别、年龄、BMI、血压分级、行为习惯等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1、表2。

1.2 方法

对照组采用常规社区卫生服务管理;实验组采用以家庭医生签约综合管理服务模式的方案。采用统一调查问卷，由专业调查员对对照组和干预组患者进行调查并记录，进行基线调查和干预后调查。调查收集干预组和对照组的促进健康行为方式的养成(起居方式、饮食方式、体育运动、服药依从性、压力管理)和并发症(头晕目眩、恶心呕吐、晕厥、摔倒)的发生情况，并对实施效果进行分析。

表1 两组患者一般资料分析 (n=100，±s，n)

表1 两组患者一般资料分析 (n=100，±s，n)

组别 年龄(y) BMI(kg/m2)性别 血压分级男女12369.13±5.67 25.02±2.73 45 55 55 35 10干预组 69.22±5.57 25.14±2.62 43 57 51 37 12值/t值 0.113 0.297 0.081 0.388 P值对照组0.91 0.767 0.887 0.824

表2 对照组和干预组干预前健康行为形成率 (n)

1.2.1 诊断标准 高血压诊断标准:依据中国高血压防治指南的高血压诊断标准;OH诊断标准:1995年美国自主协会与美国神经病学学会共同委员会定义为在体位由平卧位改变为直立位3min内，收缩压(Systolic Blood Pressure，SBP)下降≥20mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)和/或舒张压(Diastolic Blood Pressure，DBP)下降≥10mmHg［4］。

1.2.2 干预方式 对照组患者按自身需求就医，医生按照诊疗规范提供诊疗服务，并进行健康教育，告知疾病相关注意事项。干预组除了提供常规诊疗服务，还进行家庭医生式服务。具体方案如下。①社区卫生服务常规管理。②依托社区中心已经建立起来的信息化网络，为高血压合并体位性低血压患者建立动态健康档案，评估疾病危险因素，制定临床治疗方案和健康促进计划。③慢性病健康教育和健康促进活动:以社区为单位，组建自我管理小组。在干预期前4周，每周进行一次健康教育讲座(包括疾病危险因素，运动锻炼，平衡膳食，合理用药，压力管理专题知识和技能培训)。第2个月开始，每月组织1次自我管理小组活动，由患者提出自身存在的不良行为方式(如缺乏运动)，和下个月的改变不良行为的计划。所制定的行为计划必须具体，包括做什么(如散步)?多长时间(如30min)?什么时候做(如晚饭后)?一周几次(如3次)?而且必须是他有自信心能做到的。④家庭医生服务团队每周给患者打一次电话，监督患者完成计划的情况。⑤每季度对其健康状况进行电话或上门跟踪随访，评价临床治疗方案和干预措施效果。⑥每半年体检一次。体检项目(包括血脂、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图。⑦患者也可通过电话、上门服务、到社区中心等方式，获得家庭医生提供的健康教育、个体生活方式干预、健康促进、用药指导和心理支持等服务。⑧为签约居民提供健康咨询、健康教育、用药指导、转介和转诊绿色通道服务。形成社区、患者、家庭医生三者间的紧密联动。两组均于干预1年后统计各项观察指标，并作统计学处理。

1.2.3 健康促进观察指标 ①起居方式:改变体位时，动作缓慢;起床时坚持缓慢改变体位的三步法。②饮食方式:避免饱餐，选择高维生素、粗纤维、易消化、清淡的食物，每天蔬菜400 g以上，每天烹调油用量25 g以下。③体育运动:起床1 h后或进餐2 h后，参加一些轻度至中度的身体活动(如散步、体操、八段锦)，每周3次或以上，每次30min。④服药依从性:能遵医嘱按时按量坚持服药，服药后平卧休息1 h。⑤压力管理:能自我缓解压力，保持稳定的情绪。

1.2.4 并发症观察指标 主要观察的并发症包括:①头晕目眩;②恶心呕吐;③晕厥;④摔倒。

1.2.5 统计学方法 所有资料用EXCEL2003录入，使用软件SPSS21.0，用检验比较，P＜0.05表示比较在统计学上有显著性差异。

2 结果

2.1 干预组和对照组促进健康行为形成率比较

干预后，对照组只有服药依从性的改善是有显著性差异(P＜0.05)，起居方式、饮食方式、体育运动、压力管理均无显著性差异(P＞0.05);干预组起居方式、饮食方式、体育运动、服药依从性、压力管理的改善，均有极显著的差异(P＜0.01);对照组和干预组在起居方式、饮食方式、体育运动、服药依从性、压力管理也均有极显著的差异(P＜0.01)。见表3。

2.2 干预组和对照组并发症发生率比较

干预组和对照组在头晕目眩、恶心呕吐、晕厥、摔倒等的并发症发生率差异有统计学意义(P＜0.05，见表4)。

3 讨论

OH在老年患者中较为常见，尤其是合并高血压患者［5］。体位性低血压可导致患者出现乏力、精神疲惫、心情压抑和忧郁、视力和听力下降，尤其老年人经过较长时间睡眠后，如夜间或清晨突然卧位起床时，就很容易出现头晕、眼花、站立不稳，甚至晕厥等状况。这种短暂意识障碍可导致患者跌倒，头部损伤或骨折。冠心病患者可因合并体位性低血压而导致心绞痛或心肌梗死，如抢救不及时，甚至可能引起生命危险。不仅严重影响患者的生活质量［6］，而且增加老年人死亡的危险。

表3 两组干预后健康行为形成率变化情况

表4 干预组和对照组并发症发生情况 (n)

起立或起床时动作应缓慢，先做些轻微的四肢活动，有助于促进静脉血回流，升高血压。餐后血液积于内脏，使循环血量降低，此时若突然起立，可导致体位性低血压发生。因此，宜少量多餐，不宜吃得过饱。餐后不要马上活动，应适当休息。久站后血液积于躯干和腿部，导致心输出量下降，循环血量减少，可引起体位性低血压。选择高维生素、粗纤维、易消化、清淡的食物，预防便秘，防止长时间蹲踞;以及依靠支撑物，都有利于减少体位性低血压以及次生事件的发生。抗高血压药物可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降，应遵医嘱按时按量服药，并于服药后平卧休息1 h。坚持适量体育运动，有助于增强心血管系统的功能，改善大脑皮层的兴奋和抑制过程，增强血压调节能力。保持良好心态，有利用于维持血压的稳定［7］。因此，改变患者不良的行为方式，建立良好的行为方式，可减少老年高血压患者体位性低血压的发生。

本研究对干预组实施家庭医生签约式服务模式，有针对性地进行了健康教育、起居方式干预、适量体育锻炼、饮食控制、用药指导、心理支持等综合性管理。干预后1年后，对照组只有服药依从性的改善有显著性差异(P＜0.05)，起居方式、饮食方式、体育运动、压力管理均无显著性差异(P＞0.05);干预组起居方式、饮食方式、体育运动、服药依从性、压力管理的改善均有极显著性差异(P＜0.01);对照组和干预组在起居方式、饮食方式、体育运动、服药依从性、压力管理方面也均有极显著性差异(P＜0.01)。干预组和对照组在头晕目眩、恶心呕吐、晕厥、摔倒等的并发症发生率差异也有统计学意义(P＜0.05)。

老年人接受能力和记性较差，难以在就诊时完全接受医生所传递的信息和养成良好的行为习惯，需要反复多次的健康教育和监督管理来不断地强化。家庭医生签约式服务模式通过与患者及家庭建立的长期的、稳定的联系，便于团队服务人员进行健康教育工作，通过多次的健康教育讲座向患者传授疾病相关知识和技能，通过与家庭成员共同讨论的方式，了解其行为习惯，更好地掌握疾病相关的危险因素，及时进行干预。其次家庭医生签约式服务长期由同一个医生团队对患者进行诊治和服务，通过定期随访，能够及时地掌握其病情发展情况，根据病情对患者的用药及时进行调整或给予定向转诊建议，防止并发症发生。

采用家庭医生签约式服务有针对性地对社区高血压合并体位性低血压患者进行综合性管理，促进了患者健康行为的养成，减少了并发症的发生，提高生活质量，值得推广。

［1］张筠婷，范书英，王 勇.体位性高血压和体位性低血压诊疗进展［J］.中国全科医学，2012，15(9):2982-2985.

［2］朱 玲，黄本银.家庭医生签约模式在居民健康综合服务中的应用［J］.现代医院，2015，15(9):142-143.

［3］吴 燕，王君燕，黄晓霞，等.家庭医生责任制下不同公共卫生服务模式的效果研究［J］.中国全科医学，2015，18(28):3405-3409.

［4］CONSENSUS COMMITTEE OF THE AMERICAN AUTONOMIC SOCIETY AND THE AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY.Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension，pure autonomic failure，and multiple system atrophy［J］.Neurology，1996，4(6):1470-1478.

［5］袁 慧，黎蔚华.健康教育对高龄老年高血压合并体位性低血压患者的作用［J］.广东医学，2014，35(2):313-314.

［6］黎蔚华，林仲秋，谢志泉，等.老年体位性低血压患者的现状调查及护理对策［J］.中华护理杂志，2013，48(2):150-152.

［7］付 文，蒋正言.老年人体位性低血压与认知功能、情绪的关系［J］.中国老年学杂志，2013，33(22):5761-5763.

Effect of Contract Service of Family Doctor on Patients with Hypotension and Orthostatic Hypotension in Community

CHEN Chao，DENG Xiaojuan，LIN Zhongqiu

ObjectiveTo evaluate the control effect of contract service of family doctor on Patients with hypotension and orthostatic hypotension in community.Methods100 patients with hypotension and orthostatic hypotension in community from October2014 to September2015 accepting the contract service of family doctor were chosen as research group.Another100 patients with hypotension and orthostatic hypotension were set as control group，and the effect of management was analyzed.ResultsThere was statistically significant difference in habits and harms including exercise，diet，medication，psychology，dizziness，nausea，syncope and falls.ConclusionThe contract service of family doctor is effective for control of harms and habits in patients with hypotension and orthostatic hypotension，which was worth to be popularized.

Community;Family doctor;Contract service;Effect

R544.1+1;R197.61

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.052

广东省医学科研基金(编号:B2012285)

陈 超:广州市荔湾区站前街社区卫生服务中心 广东广州510010

邓晓娟:广州卫生职业技术学院 广东广州 510180

林仲秋:广州军区广州总医院 广东广州 510010