再议阑尾周围脓肿合并心血管疾病老年患者的临床治疗

夏万峰，沈远生

（海安县农场医院，江苏 南通 226600）

再议阑尾周围脓肿合并心血管疾病老年患者的临床治疗

夏万峰，沈远生

（海安县农场医院，江苏 南通 226600）

目的探讨对阑尾周围脓肿合并心血管疾病老年患者的临床治疗体会。方法选取我院2013年1月～2016年6月合并心血管疾病的阑尾周围脓肿老年患者38例为研究对象，分别采用手术治疗和保守治疗，观察两组的效果和总结体会。结果两组在治愈率、住院时间、住院费用方面，差异有统计学意义（P＜0.05），在心血管事件和并发症方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对阑尾周围脓肿合并心血管疾病老年患者，在处理合并症的前提下积极行手术治疗，是一种可行的治疗方法。

阑尾周围脓肿；心血管疾病；老年患者；手术体会

阑尾周围脓肿是急性化脓性阑尾炎的常见并发症，是其疾病发展的特殊类型之一，在广大农村地区，该病的发病率较高。随着我国逐渐进入老年化社会，急性阑尾炎成为老年人常见的急腹症之一[1]。大多患者为老年人，常合并较多的基础疾病，其中心血管疾病是主要合并症。阑尾周围脓肿以往的诊疗经验为保守治疗，特别是合并心血管疾病的老年患者。但随着病程的延长和基础疾病的影响，较多患者保守治疗的效果不佳，经腹壁穿刺易造成肠管和大血管损伤，往往不能达到根治效果[2]。近年来，我们尝试对该类患者进行一期手术治疗，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院普外科2013年1月～2016年6月收治的合并心脑血管疾病的阑尾周围脓肿老年患者38例作为研究对象；均经临床体征、影像学、心电图和血液检查确诊。其中男25例，女13例；年龄61～75岁，平均年龄（68.5±5.2）岁；病程1.5～5天，平均病程（2.8±0.7）天；合并3级以上高血压病12例，冠心病5例，高心病4例，房颤3例，室性心律失常4例，腔梗史5例，心梗史2例，其他3例。根据患者的知情同意选择，分成手术组和保守组，分别为21例和17例；将两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

①保守组：给予禁食补液，三代头孢和奥硝唑等硝咪唑类药物联合抗感染，中药煎剂口服或局部外敷，处理原发疾病，对症及支持等综合治疗。②手术组：多采用硬腰联合麻醉，选择右下腹经腹直肌切口；术中适当分解粘连，尽量清除脓性分泌物和渗液，力争一期切除阑尾和残端包埋；用甲硝唑溶液和温生理盐水反复冲洗局部腹腔，选择适宜的引流。术后给予抗感染、原发病处理和对症治疗。

1.3 观察指标

分别观察两组患者的治愈率、住院所需时间和费用、心血管事件和并发症发生率等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以“x ±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术组患者治疗情况

手术组21例患者中，行一期阑尾切除术14例，浆膜下剥除4例，阑尾部分切除术3例；阑尾残端烟包缝合包埋6例，8字型缝合包埋10例，大网膜覆盖5例；其中行烟卷引流15例，负压球引流6例。单纯脓肿切开引流术2例。

2.2 两组治疗恢复情况的比较

两组无死亡病例和严重并发症病例；保守组有4例中转为手术治疗。将两组的治疗恢复结果进行比较，在治愈率、住院时间、住院费用方面，差异有统计学意义（P＜0.05），在心血管事件和并发症方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗恢复情况的比较

3 讨 论

急性化脓性阑尾炎的炎症没有得到有效控制，病情继续发展，阑尾发生穿孔或炎症波及到周围组织，阑尾被周围的大网膜和肠管包裹，形成阑尾周围炎性肿块。老年人往往由于大网膜萎缩，病情发展较快；机体反应能力较差，痛觉不灵敏，就诊时间较晚，症状和体征常不相符，在广大农村地区的发病率较高[3]。老年人合并的基础疾病较多，尤其是心血管疾病，两种疾病互相影响，临床治疗较为棘手。保守治疗的病程较长，花费的经济代价昂贵，复发率较高，给患者的精神和经济带来双重负担[4]。部分患者保守治疗后炎症难以控制，脓肿继续扩大会导致弥漫性腹膜炎、门静脉炎、肝脓肿以及肠内瘘等严重的并发症，还会增加心血管不良事件的发生。

在充分评估患者的病情后，给予积极手术治疗，切除炎症根源的阑尾，消除或减轻阑尾周围和腹部的炎性分泌物和渗液，适当冲洗后给予充分引流，极大控制和减轻了炎性反应，中断了阑尾脓肿对机体的伤害，有利于患者的恢复，缩短了住院时间[5]。有部分患者即使采取保守治疗，但疗效不佳，最终还是中转为手术治疗，患者承受的痛苦和经济负担明显增加。在本研究中，手术组的还住院时间和和住院费用均低于保守组，治愈率明显提高，而心血管不良事件和并发症发生率却没有增加，充分显示积极手术是该病较好的治疗方法，不能以为患者高龄或者合并心血管疾病而投鼠忌器，一味追求医疗安全，偏向选择保守治疗，反而会延误手术最佳时机，增加患者的痛苦和住院费用。

在日常工作中，我们总结了手术治疗应注意如下几点：①术前要请心内科和麻醉科医师会诊，充分评估患者的综合情况，掌握好手术适应症，对腹部压痛、反跳痛和肌紧张明显，有弥漫性腹膜炎，病情呈进行性发展等时，应积极考虑手术治疗，除非是绝对禁忌症；要做好知情同意选择和手术预案，将手术风险降到最低。②选择较为安全的椎管内麻醉或气管插管全身麻醉，使腹部得到有效松弛；切口宜选择经腹直肌切口，便于延长和引流，术中注意保护切口免受污染，减少切口感染和裂开的可能。③手术医师要具备较高的技术素养和实践操作水平，熟悉普外科局部解剖，术中操作宜轻柔，在直视下钝性分离为主，不可强行分离粘连；可沿着结肠带向下寻找到回盲部，从粘连较松、脓肿壁较薄的部位进入脓肿内部；渗血较多时可用棉垫压迫止血；不可盲目钳夹和结扎，以免误伤肠管。④尽量清除腹内炎性分泌物、渗液和失活的组织，减少炎症感染根源[6]；粘连显著时可灵活采取逆行和顺行相结合或浆膜下剥除的方法，力争一期切除阑尾；阑尾根部结扎切断后应尽量烟包、8字型或周围大网膜等组织包埋，将残端腹膜化，减少肠瘘几率；适当腹腔冲洗和有效的引流很重要，是预防腹腔参与脓肿和肠瘘的关键。

综上所述，阑尾周围脓肿合并心血管疾病老年患者的发病率较高，病情进展快，复杂多变，治疗较为棘手。对于此类患者应做好围手术期管理，充分评估病情，做好手术预案，在处理合并症的基础上尽量手术治疗，力争一期切除阑尾，清除腹内炎性感染灶，充分有效引流，术后综合治疗，积极治疗合并症，能缩短治疗时间，减轻患者痛苦，降低住院治疗费用，预防和减少心血管不良事件和并发症的发生，提高治疗依从性，增进医患和谐，大多能收到较好的疗效，是一种可行的临床治疗方法。

[1] 李祖明.早期手术老年性急性阑尾炎80例治疗体会[J].中国社区医师,2012,14(16)：114.

[2] 易 波.136例阑尾周围脓肿个性化治疗体会[J].海南医学,2010,21(5)：79-80.

[3] 夏万峰，沈远生，缪永华.老年性急性重症胆管炎治疗体会[J].中外医学研究,2009,7(14)：147-148.

[4] 阿文海.12例阑尾周围脓肿的治疗体会[J].青海医药杂志,2013,43(10)：63-64.

[5] 董白石,王 艳,聂 辉,等.阑尾周围脓肿32例治疗体会[J].中国现代药物应用,2013,7(23)：87.

[6] 崔 磊.阑尾周围脓肿65例Ⅰ期手术治疗体会[J].基层医学论坛,2011,15(2)：187.

[7] 夏万峰，沈远生.阑尾周围脓肿86例手术治疗体会[J].临床外科杂志,2009,17(5)：349.

[8] 敖银武.老年性急性阑尾炎的诊断和治疗[J].中国医药指南,2013,11(1)：496-497.

本文编辑：刘帅帅

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ISSN.2095-6681.2016.26.043.02