经环甲膜穿刺留置导管注药治疗肺隐球菌病的护理

●郑勇妹

经环甲膜穿刺留置导管注药治疗肺隐球菌病的护理

●郑勇妹

目的 探讨经环甲膜穿刺留置导管注药治疗肺隐球菌病的效果及其护理。 方法 观察经环甲膜穿刺留置导管注药治疗我科10例肺隐球菌病期间的护理措施，通过护理效果的反馈总结护理对策。结果 10例患者经有效的术前心理疏导，提高患者经环甲膜穿刺留置导管治疗的顺从性；术中严密监测不良反应，并耐心细致地好导管留置期间的护理，减轻不适症状，保证了治疗顺利完成，无一例出现严重并发症及药物反应。结论 经环甲膜局部定时多次注药治疗肺隐球菌病，达到使药物充分渗透于病灶局部，增强了杀菌效果，同时促进了痰液引流和排出，有助于支气管黏膜的修复，而导管留置期间的良好护理是治疗成功的关键。

环甲膜穿刺置管；肺隐球菌病；护理

肺隐球菌病(Pulmonary cryptococcosis，PC)是一种少见的由新型隐球菌感染引起的急性或亚急性肺部真菌病，由于病程长、起病隐匿，局部组织药物渗透性差导致分泌物引流不畅，使疾病反复迁延，给患者及家属身心带来极大影响。[5,6]我科于2009年12月至2011年7月经环甲膜穿刺留置导管，局部注入氟康唑等抗真菌药物治疗10例肺隐球菌病，疗效显著。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例患者中男8例，女2例，年龄29～58岁，平均42.75岁，病程1～8个月。6例有咳嗽、咳痰，2例痰中带血，胸痛、发热(T 37．5～37．9℃)，2例无任何症状在体检时发现肺部肿块。[1]其中单侧病变9例，双侧病变1例。10例患者入院后均在CT引导下行经皮肺穿刺活检术，病理结果提示肺新型隐球菌感染。

1.2 治疗方法 治疗前由患者签署治疗知情同意书。用16号或l8号针头经皮行环甲膜穿刺气管内局麻，然后用16号或18号小儿硬膜外穿刺斜面向喉结方向，针体与气管纵轴呈6O°角经环甲膜穿刺，固定导管于合适位置。每日4次经留置导管注入氟康唑注射液200 mg，注药时患者取患侧卧位，先予利多卡因2～5 ml注入，以减轻药物对支气管肺组织的刺激，注药后患者继续取患侧卧位休息30～60 min。同时辅以提高免疫力、营养支持、物理疗法等治疗。

1.3 结果 10例患者置管时间最短14d，最长55d，留置导管治疗期间，发生颈部皮下气肿3例，未经特殊处理自愈。均未见出血、神经损伤、食道损伤、声门溃疡、发声障碍、气胸、咯血等严重并发症及肝功能损害等药物毒性反应。拔除导管后改口服氟康唑片50 mg，2次／d，治疗1个月。本组患者CT 复查肺部病变完全吸收，瘢痕形成，按照疗效判断标准[2]，9例痊愈，1例好转。住院26～64d，平均37.5d出院。

2 可行性

2.1 解剖位置：环甲膜位于颈前正中喉结下方，位置表浅．在皮肤下方．无重要神经、血管，且不随年龄增长而钙化，因此经此穿刺置管简便，组织损伤轻，愈合快，不影响美容，为临床应用奠定了基础。

2.2 优势：环甲膜穿刺置管给药具有简便、快捷、有效的优点。肺隐球菌病是一种肺部反复感染真菌病[4]，经环甲膜穿刺直接给药到肺部病变区（较之口服药），药物吸收快且效果好；较之经鼻腔给药，管道不易脱出且易固定，病人舒适度提高，注药时较少出现呛咳，出现并发症的概率低等优势。

3 效果

3.1 作用：经环甲膜留置导管局部每日定时注入氟康唑治疗，氟康唑疗效确切、安全性好、毒性较小且因药液直接作用于病变支气管腔内，增强杀菌效，既保证了局部药物治疗的有效性和连续性，又减少了纤支镜反复操作的创伤和痛苦及静脉用药刺激性大的缺点，患者依从性良好。同时注药后，辅予体位引流、叩背排痰、微波理疗等护理措施及健康教育指导，使支气管腔内分泌物或痰栓得以顺利排出和引流，缩短了病程，节省了治疗费用。

3.2 禁忌症 严重高血压、冠心病、心律失常、大咯血急性期、凝血机制障碍或有出血倾向、体质极度虚弱者、严重缺氧PaO2＜7O mm Hg，PaCO2＞45 mm Hg者禁忌插管。

4 并发症的预防

4.1 喉粘膜及颈部皮下气肿：环甲膜穿刺行HFJV，由于穿刺针固定不牢，患者头过度后仰，穿朝针退至喉粘膜下层及皮下，气体沿肌间隙扩散所致。开始一定要固定好穿刺针及患者头部，术中加强观察，一般都可避免。

4.2 出血、神经损伤：环甲膜无重要的血管及神经．一般不会出现血管及神经损伤．如有渗血，可压迫止血，如有大出血，可能是操作失误，应查明原因，对症处理。

4.3 食管损伤：穿刺时用力过猛．造成气管后壁和食管损伤甚至造成气管一食管瘘。因此应细心操作，由于穿刺针细，一般会自行愈合，如长期不愈合，可考虑行瘘修补术。

4.4 喉狭窄 只要正确操作，发生率极低。

5 护理

5.1 心理护理 多数PC患者往往经历了几家医院的反复就诊、治疗，使患者和家属心情焦急，同时又缺乏对经环甲膜穿刺留置导管注药治疗的了解，极易产生惧怕心理和出现紧张情[3]。因此，既要疏导患者的心理状态还要向患者及家属详细介绍经环甲膜穿刺留置导管注药治疗的安全性，讲明术中、术后气管内留管注药可能出现的不良反应，耐心细致地做好解释工作，以消除患者的疑虑心理。

5.2 饮食护理 导管留置期间可进流质或无渣半流质饮食，忌食辛辣食物、油腻食物、粗纤维食物或硬食，避免吞咽困难和硬食对导管的摩擦，拔管后恢复正常饮食。

5.3 注药护理 患者取患侧卧位，注药速度先慢后快，并观察患者有无呛咳、胸闷、气喘、血氧饱和度下降的表现，若患者咳嗽明显时嘱其用手固定导管，避免导管松脱、移位，必要时可经导管注入利多卡因2～5 ml，待患者休息片刻再行注药，以保证药物按时、准确地应用。本组患者均未发生导管滑脱现象。注药完毕，嘱患者继续取患侧卧位休息30～60min。根据病变部位自上而下、由外向内向主支气管方向扣背，并辅以体位引流、雾化吸人、微波理疗等促进痰液和分泌物排出。[7]

5.4 不良反应观察和护理 经环甲膜穿刺置管给药会引起皮下气肿、食道损伤等不良反应，本组患者置管后3例出现不同程度皮下气肿，嘱患者导管留置期间少讲话，勿用力咳嗽、咳痰，多数患者无需特殊处理症状自行减轻和好转。

（作者单位：福州空军医院呼吸内科）

[1]王爱民，倪炎钦，赖国祥．纤支镜介入经鼻气管内置管注药治疗肺部感染的护理[J]．实用护理杂志，2001，17(9)：15．

[2]孙传兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准[M]．2版．北京：人民军医出版社，1998：54．

[3]马芳，朱丹．护理中的人文关怀[J]．护理学杂志，2006，21(6)：78—79．

[4]杨敬欣，曹根成，金慰鄂．抗深部真菌感染药物研究进展[J]．医药导报，1998，17(2)：74．

[5] ANNIE W B，RICHARD A，JACDOS B，et a1．IApidformulations of amphotericin B：clinical efficacy and toxi—cities[J]．Clin Infections Diseases，1998，27(3)：603—618．

[6]章斌，梅举，张宝仁，等．肺部隐球菌病伴隐球菌性脑膜炎1例[J]．中华胸心血管外科杂志，2000．16(3)：146．

[7]赖国祥，林庆安，柳德灵，等．经纤维支气管镜介入气管内置管注药治疗肺隐球菌病2例[J]．国外医学呼吸系统分册，2004，24__