普外科手术后下肢深静脉血栓发生原因与预防

2016-03-28王丹

保健文汇 2016年3期

●王丹

●王丹

目的：探讨普外科手术后下肢深静脉血栓发生的原因与预防。方法：对100例普外科手术后患者临床资料进行回顾性分析，总结有效防止下肢深静脉血栓形成的经验。结果：及时有效的护理干预能预防下肢深静脉血栓的形成。结论：及时评估普外科术后患者发生DVT的危险因素，采取积极的预防措施可以有效防范DVT的形成。

普外科手术；下肢深静脉血栓；预防

深静脉血栓[1]是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，血栓脱落可能引起肺栓塞[2-3]。多见于大手术或创伤后，长期卧床，肢体制动，晚期肿瘤患者或者有明显家族史者。下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是腹部大手术后较常见且较严重的并发症之一,有资料显示[4]，外科手术中出现下肢深静脉血栓的发生率为10%-80%，普外科术后DVT总体发生率约15%-30%，临床检出的DVT约9%。急性期可引起致命性肺栓塞,晚期常遗留致残性静脉炎综合征。由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和病死率较高,所以腹部手术后预防DVT十分重要，因此，通过了解其发病原因，并采取积极的防护性措施是降低DVT发生率的关键。

1 临床资料

自2016年1月—2016年9月我科收住普外科手术患者100例，其中男性56例，女性44例，平均年龄58岁。

2 形成机制与危险因素

2.1 静脉血栓形成的机制[6]

为静脉血流缓慢、血液高凝状态及静脉管壁损伤,以前两者为主要原因。

2.2 危险因素[7]

包括手术持续时间、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病[8]、服用避孕药、高龄[9]、恶性肿瘤等。目前认为外科手术是DVT的一个重要诱因。就腹部外科手术病人而言，影响手术后静脉血栓形成的危险因素主要有三个（1）病人因素：病人身体基础状态是影响术后DVT发生的重要因素，除了血液系统自身病变所导致的风险外，肥胖，高血压病，糖尿病以及既往血栓性疾病病史都是术后深静脉血栓形成的重要危险因素，高龄及肿瘤亦是深静脉血栓形成的独立因素，高龄常、伴有高血脂，高血压，高血糖等慢性基础疾病，血液粘稠度高，术后恢复慢，术后卧床时间长，肿瘤[10]分泌的某些促凝物质可使用凝血机制异常，促使血栓形成。（2）手术因素：术中体液丢失以及液体补充不足会造成病人血液浓缩，血液粘稠度增加，加之手术所造成的创伤和应激反应会破坏病人的凝血平衡，组织因子的释放增加，因此病人术后可能会处于高凝状态，手术时间越长，手术创伤越大，对病人的凝血功能影响越大，麻醉会使下肢静脉扩张淤血，特殊的手术体位如截石位等会导致病人下肢静脉受压，血液回流障碍，另外腹腔镜手术[11]中气腹增加了腹内压，使腔静脉受压，下肢静脉血流缓慢。（3）解剖因素：对于下腹部和盆腔手术，盆腔的解剖特点促进静脉血栓形成，盆腔静脉密集，静脉壁薄，无静脉瓣，缺乏有力的支持组织，血流缓慢,术中及术后易发生静脉回流障碍。

3 预防

对有DVT发病倾向的高危对象，应采取预防性措施

3.1 加强护理评估，做好个体化健康指导

护理人员应对DVT的发生因素加以重视，评估每位病人的全身情况和凝血情况，找出DVT形成的危险因素，有针对性地做病人及家属的健康教育。(1)讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高警惕性；(2)讲解DVT的常见症状如下肢肿胀，疼痛，增粗，皮温，肤色等，告知病人如有不适及时告知医生；(3)向病人讲解术后早期活动的重要性，鼓励病人早期自主活动，可进行下肢被动活动和按摩，以促进血液循环，防止血液淤滞，保持静脉血液回流，并增加活动的频率及次数。

3.2 对DVT症状的观察

护理人员要注意观察病人双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两下肢相应的不同水平面的周径。若发现两侧下肢周径相差0．5cm以上时，及时通知主管医师。另外，每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验[12]，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。

3.3 保暖

给病人一个安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温湿度，以利于静脉回流，室温应保持在25℃左右。必要时使用加温毯、循环水垫等。

3.4 下肢功能锻炼

术后病人下肢抬高20-30度[13]，这样既有利于双下肢静脉血回流，不易形成血栓，还可以保证术后重要脏器的血液供应。全身麻醉手术苏醒后即进行深呼吸运动，每小时10-12次，增加膈肌运动，促进血液回流。术后24小时开始指导病人进行四头肌等长收缩运动，具体方法：尽量伸膝关节，背伸踝关节、用力绷紧腿部肌肉，持续5—10秒后放松，如此反复进行。有效指标是髌骨有向上运动的动作。不能下床者，鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢跖屈做背伸运动、内翻、外翻运动，足踝的“环转”运动。同时，护士或家属帮助病人进行由跟腱起自下而上地做比目鱼肌、腓肠肌挤捏运动，使其沿静脉血管血流方向形成压力梯度，每天不少于3次，可加速静脉下肢回流，鼓励病人早期下床活动[14]。

3.5 输液方法合理

尽量避免下肢静脉输液，减少下肢血管内膜的损伤，维护血管内壁的完整性，对于肿瘤手术后的患者一般需要长期输液，更要避免做下肢深静脉穿刺输液，尤其是左下肢，这是因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和左侧髂动脉及腹股沟韧带的压迫，这种机械压迫不仅影响了左侧下肢静脉回流，而且对左侧髂静脉也是一种损伤，从而成为左下肢DVT发病率高的主要原因。尽量避免周围静脉注射对血管有刺激性的药物；必要时应稀释后缓慢滴入；避免在同一静脉进行多次穿刺；穿刺部位如出现炎症反应，应立即重新建立静脉通道。如必须反复穿刺抽血，可选择一处血管采用留置套管针，穿刺后用肝素盐水封管。穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远端血管的损伤。

3.6 药物预防

药物预防的方法包括皮下注射低剂量肝素(LDUH)、低分子肝素[15](LMWH)、剂量调节皮下注射肝素、口服抗凝药物合成戊糖等。用药期间密切观察出血倾向，注意有无牙龈出血、鼻出血、注射部位出血、泌尿道出血、消化道出血、手术切口的血肿出血，引流液的色、质、量及皮肤青紫、瘀斑等，如有应及时进行凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查，以便及时处理。注意观察病人的意识、瞳孔反应、有无呕吐及颅内出血，并观察呼吸状况，防止肺栓塞的发生。

3.7 物理预防

3.7.1循序减压魔力袜(GEC)

通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流，简单、廉价，作用较其他形式明显[16-17]。

3.7.2 间歇充气压缩泵(IPC)

IPC[18]是一种塑料袖套装置，置于小腿周围(或小腿大腿同时)，通过气压气泵有节律地自下而上充气，又自上而下放气，这样有节奏的舒缩，增加下肢静脉的血流速度，使腓肠肌深静脉排空，同时可以增强下肢纤维蛋白溶解作用。

3.7.3 机体肌肉电刺激

对足底肌肉或腓肠肌的中等强度电刺激[19]可以加速股静脉和胭静脉的血流速度，减少制动、长期卧床病人DVT的危险性。

3.7.4 足底静脉泵(VFP)

VFP[20]模仿人正常行走和负重时的情况，促进脚和腿的血液循环。与传统的大腿或小腿的压力装置有所不同，足底泵由一个可以膨胀的足底缓冲器和1个专用的脚套组成，通过软管与压力泵相连，当足底缓冲器膨胀产生压力，足底静脉受到压迫，血液向足背流动，增加静脉血流速度，因此可降低DVT发生的危险。

4 总结

综上所述，DVT的危险因素涉及范围面广，影响因素众多，但一般来说DVT的发生是多种因素综合作用的结果，在不同病因的血栓形成中，其主要的作用因素有所不同。血栓对手术患者的危害十分严重，不仅是身体健康状态的改变，也会造成患者心理负担过重，产生消极、悲观的情绪，不利于病情的恢复。因此临床上对患者及其家属进行围术期DVT相关知识的讲解，有目的地干预，不但树立患者的信心，也让患者对治疗的配合度大大提高, 积极进行心理指导与生活指导，使患者正确认识静脉血栓的危害与预防控制措施，尽可能地提高患者的健康水平和生存质量。

（作者单位：上海市浦东医院）

[1]吴国豪，下肢深静脉血栓形成和肺栓塞预防与诊治[J],中国实用外科杂志,2010,30(12)：1005-1007.

[2]杨韧，王强，冯勇，林越，岳原亦,外科手术后肺栓塞13例诊治分析［J］,中国实用外科杂志 2011,31(2)：144-145.

[3]姜洪池，朱化强.重视腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的防治[J],中国实用外科杂志.2010，30（10）：989-991.

[4]阮玉英，护理干预对老年腹部手术后下肢深静脉血栓形成的影响[J].护理实践与研究， 2013，10（4）：49-50.

[5]卓新杰，王瑞杰，周健，等.腹部手术后并发下肢深静脉血栓形成19例分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（21）：3490-3491.

[6]冯莹，静脉血栓形成的危险因素[J].诊断学理论与实践.2011(02).

[7]孙春阳、陈汉威，下肢深静血栓形成的高危因素分析[J].罕少疾病杂志.2012(06).6-9.

[8]张琳,杨秋萍,吴亚楠,李灿晖,沈芸.老年2型糖尿病患者下肢深静脉血栓形成的相关危险因素[J].中国老年学杂志.2011(15).

[9]刘亮平,老年人腹部手术后下肢深静脉血栓护理［J］,2010,9(8)：75-77.

[10]程艳、蔡欣、刘基巍，恶性肿瘤与血栓形成[J].临床肿瘤学杂志.2010(04).

[11]赵忠文、刘晓林，腹部手术后并发急性下肢深静脉血栓形成21例临床分析[J]，重庆医学2010，39（14）：1875-1976.