运动反馈训练联合改良强制运动疗法对脑卒中上肢功能的影响*

张朝霞麦王向叶正茂何海英高红英



运动反馈训练联合改良强制运动疗法对脑卒中上肢功能的影响*

张朝霞①麦王向①叶正茂②何海英①高红英①

【摘要】目的：探讨运动反馈训练联合改良强制运动疗法对脑卒中上肢功能的影响。方法：前瞻性纳入2014年5月-2015年5月在广州市海珠区第一人民医院和广州医科大学附属第二医院接受康复治疗的脑卒中后偏瘫患者40例，随机分为改良强制性运动疗法（CIMT）组（改良CIMT组）及联合治疗组。每组20例。改良CIMT组患者采用改良强制性运动疗法治疗，联合治疗组在改良CIMT组的基础上联合运动反馈训练治疗。每次训练60 min，2次/d，5 d/周，共持续3周。对两组患者均于治疗前、治疗后分别进行WMFT评分、FMA-U评分及Barthel指数评定上肢运动功能及ADL能力。结果：治疗后两组患者WMFT评分、FMA-U评分及Barthel指数较治疗前均有明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.01）。联合治疗组与改良CIMT组比较，WMFT评分、FMA-U评分及Barthel指数均显著提高（P＜0.01）。结论：运动反馈训练联合改良强制运动疗法能进一步改善脑卒中偏瘫患者上肢功能及日常生活活动能力，该联合疗法值得临床推广应用。

【关键词】卒中； 偏瘫； 运动反馈训练； 改良强制运动疗法； 上肢功能

①广州市海珠区中医医院 广东 广州 510220

②广州医科大学附属第二医院

First-author’s address： Haizhu District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510220，China

脑卒中具有预后差及高致残率的特点[1-2]，约30％～66％的患者不同程度上遗留上肢运动功能障碍，卒中后偏瘫的恢复次序往往呈现下肢较上肢快，近端较远端易的特点，严重影响患者的生活质量和康复效果[3]。传统康复治疗手段大多以神经促通技术为主，如Bobath技术、Rood技术、PNF技术、运动再学习技术等[4]，治疗过程单调、见效慢且疗效保持不持久，患者容易丧失兴趣。因此，如何提高卒中后上肢的康复疗效一直是研究的热点和难点。本研究通过观察运动反馈训练联合改良强制运动疗法（constraint-induced therapy，CIMT）对脑卒中上肢功能的影响，进一步证实运动反馈训练联合改良强制运动疗法的优越性，为优化脑卒中康复治疗措施提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月-2015年5月在广州市海珠区第一人民医院及广州医学院附属第二医院康复科住院治疗的脑卒中偏瘫患者40例，随机分为改良CIMT组及联合治疗组（运动反馈训练联合改良强制运动疗法）。两组患者的性别、年龄、发病时间、卒中类型及偏瘫侧别等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般资料的比较

1.2 纳入标准 （1）符合中华医学会“脑血管病诊断标准”，经头颅CT和/或MRI确诊；年龄45～80岁；上肢Brunnstrom分期达到Ⅳ级及以上；（2）发病在3周～6个月，无意识障碍，能与治疗师良好配合；（3）上肢关节活动度（被动或主动活动）满足：①患侧肩关节被动或主动屈伸、外展、外旋≥45°；②患侧肘关节屈曲90°的体位下可屈伸≥20°；③患侧前臂旋前旋后≥45°；④患侧腕关节主动背伸≥20°；⑤手指的掌指关节与任意两个指间关节伸展≥10°；拇外展或背伸≥10°。（4）患者有良好的视力和一定的眼手协调能力。（5）无严重药物不能控制的问题，如高血压、糖尿病、心脏病、疼痛等，皆能用药物控制。（6）患者对治疗知情同意并签署治疗同意书。

1.3 排除标准 （1）患侧上肢存在明显的疼痛和活动受限；（2）严重精神障碍、重度认知障碍、语言障碍、痴呆者；（3）病情恶化，脑梗死、脑出血再发者。

1.4 治疗方法 两组患者临床药物治疗方法基本相同，在病情稳定后接受常规康复治疗。

1.4.1 改良CIMT组 采用CIMT疗法。强制使用患侧上肢进行强化训练。健侧上肢只予佩戴连指手套，不用穿戴固定前臂、限制上肢活动的装置。治疗师根据每个患者运动功能缺损的情况，选择与日常活动相关的3～4个行为塑形计划，例如开关水龙头、门窗、拧螺丝、用勺子或筷子吃东西、扣纽扣等。强化训练前后和中间各进行5 min的放松、牵拉练习。治疗过程中对患者给予指导和鼓励。每次强化训练60 min，2次/d，5 d/周，共持续3周。在治疗期间每天健侧佩戴连指手套6 h，除此之外的其他训练内容如进食、梳妆、洗漱、如厕、穿衣、拨打电话等都在日常生活中进行。6 h外的训练，需双手配合时，可使用健肢。

1.4.2 联合治疗组 在改良CIMT组的基础上联合运动反馈训练治疗。强制使用患侧上肢进行强化训练。通过E-LINK上肢功能康复训练系统以游戏的形式通过声音、视觉、运动等相结合的方法进行患肢的运动控制训练。训练初先利用角度传感器测出患侧上肢或手指的活动范围，根据测试结果设定训练活动范围。（1）前臂旋转训练：患者坐位，患手按照使用手册规定的方法握住相应的训练把手，无法抓握时，以弹力绷带固定。以肩关节0°、肘关节屈曲90°，前臂为自然放松为起始位，患者主动完成前臂旋转的训练。如选择接球的游戏程式时，患者通过前臂旋转操纵一个箩筐，在他自己的最大旋转范围内及时接住上方落下的球。接的球越多，得分就越高。（2）腕背伸活动度训练：选择猴子摘香蕉游戏程式。当手腕背伸到最大限度时猴子才能爬到树梢摘到香蕉，当手腕充分放松时，猴子才可以将摘到的香蕉放进框里。每次强化训练60 min，2次/d，5 d/周，共持续3周。训练过程中，治疗师应及时发现并纠正患者的代偿运动，防止患者过度用力。当患者疲劳导致动作明显变形时应及时休息。在治疗期间每天健侧佩戴连指手套6 h，除此之外的其他训练内容如进食、梳妆、洗漱、如厕、穿衣、拨打电话等都在日常生活中进行。6 h外的训练，需双手配合时，可使用健肢。

1.5 疗效评价 两组患者均在训练前、训练结束时行上肢功能评定，评定由同一不知道患者分组情况的医师完成。内容包括：（1）Wolf运动功能试验（WMFT）；（2）Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-Meyer motor assessment scale，FMA）中上肢运动功能的评定（FMA-U）；（3）Barthel指数（the Barthel index，BI）评定日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）。

1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组患者WMFT评分、FMA-U评分及Barthel指数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者WMFT评分、FMA-U评分及Barthel指数较治疗前均有明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者治疗后WMFT评分、FMA-U评分及Barthel指数比较差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2　两组患者治疗前后各项指标的变化（±s）　分

表2　两组患者治疗前后各项指标的变化（±s）　分

*与改良CIMT组治疗后比较，P＝0.000

组别　　时间　WMFT　 FMA-U　 Barthel指数改良CIMT组（n＝20）治疗前35.05±3.39 31.55±3.39 58.40±6.10治疗后39.50±5.56 41.95±5.95 65.30±6.77 P值　0.004　 0.000　 0.002联合治疗组（n＝20）治疗前34.25±4.63 32.90±4.20 57.60±6.69治疗后50.45±3.21*52.20±7.02*83.15±5.61*P值　0.000　 0.000　 0.000

3 讨论

运动反馈治疗是生物反馈治疗中较新的一种方法。常用的生物反馈技术大多为视觉、听觉和肌电反馈等形式[5-6]。运动反馈训练是根据患者不同的病情，选择不同的配件和训练方式，使患者主动参与引发肌电信号，经反馈对大脑皮质产生一种条件性重复刺激，经过长期反复训练能形成相应的条件反射，并在大脑皮质相应部位形成兴奋灶，有助于中枢神经功能的重组或再塑，增强患者运动过程中的控制能力。Carmeli等[7]就运动反馈训练对脑卒中偏瘫患者手功能康复的影响做出研究，结果显示常规康复治疗的基础上结合运动反馈训练系统训练其疗效优于单纯康复治疗。本研究使用的E-LINK上肢功能评估与控制训练系统是一种新型的智能化运动反馈治疗设备。它可根据不同的配件与抗阻训练控制器连接，进行指关节捏，握，腕关节屈，伸，挠侧，尺侧，臂前后左右，肘关节屈，伸，肩关节屈，伸，外展，内收和旋转等的主动性抗阻训练。可结合软件系统提供的19个游戏程式配套训练，包括手眼协调能力训练、颜色辨别、空间辨别、追踪能力、目标导向、先后顺序等神经肌肉控制训练，可选择不同难度、速度、等级，增强了患者上肢及手功能训练过程的趣味性和患者积极性，该系统同时还能通过准确的数据信息对患者的运动控制能力进行评定，有助于患者了解每次训练的进展，增强康复的信心。侯红等[8]研究证实运用该运动反馈训练系统治疗与常规训练组相比，患者的上肢旋转活动度和手腕背伸活动度都有明显改善。

改良强制性运动疗法（CIMT）限制患者健侧肢体的使用，强制患侧肢体活动，即通过克服“习得性废用”，提高上肢的使用能力从而提高运动功能[9-10]。大量临床实践证实，改良强制性使用运动疗法能够不同程度地提高脑卒中恢复期患者上肢运动功能[11-12]。CIMT疗法可以强化提高上肢及手的使用能力，提高手指的精细运动功能，而对上肢肌力及肌肉耐力提高及关节活动度的改善不明显，而且治疗过程中常有患者因不适感，缺乏趣味性，而依从性较差。运动反馈治疗的上肢功能评估与控制训练系统可以通过触觉、视觉、听觉等多种形式加强感觉的输入，同时以游戏的形式进行反复交互式的反馈性训练更能增强患者训练的兴趣，提高患者训练时的兴奋性。上肢功能评估与控制训练系统还有助于更好地促进大脑功能的重塑，增强患者运动过程中的控制能力、关节活动度及耐力[13]。运动反馈治疗可以弥补强制性运动疗法中对上肢肌力及肌肉耐力提高及关节活动度的改善不明显及患者依从性较差的缺陷[14]。本研究提出运动反馈治疗联合CIMT疗法治疗脑卒中患者上肢运动功能障碍，通过两种方法的互补性，从而达到更好的治疗效果。

本研究采用运动反馈治疗联合CIMT疗法，根据患者的兴趣爱好和上肢实际功能水平设计出个体化的训练内容。选择不同速度、难度的游戏方式，使患者在进行强制性训练时，可以始终保持注意力集中，以免产生乏味、枯燥感，从而增强患者的依从性。患者在游戏中，除了改善患肢的功能，也能使患者的思维能力、记忆力得到提高，进一步改善患者的日常生活能力。由于运动反馈游戏需要患者主动完成，需要患者无意识障碍，能与治疗师良好配合，而且要求上肢具有一定的运动功能。CIMT疗法也需要患者上肢具有一定的运动功能[15]。本研究选取的患者上肢Brunnstrom分期达到Ⅳ级及以上，在训练时容易因用力过度诱发代偿运动。因此在训练前治疗师要根据患者的上肢运动功能而设置合适的活动范围，以免患者因代偿而出现异常模式。

本研究结果显示，两组患者在治疗3周后WMFT、FMA-U、Barthel指数均有提高，提示两种治疗方法均能改善患者上肢功能和日常生活活动能力，说明在脑卒中患者偏瘫上肢功能的康复治疗中，CIMT疗法和运动反馈治疗联合CIMT疗法同样有疗效。联合治疗比CIMT疗法疗效更显著（P＜0.01），说明改良CIMT联合运动反馈训练治疗比改良CIMT疗法在提高患者上肢功能方面更有疗效。

综上所述，本研究所用的运动反馈治疗联合CIMT疗法可显著促进脑卒中患者上肢功能和日常生活能力的康复，既可以改善受限关节活动范围，提高关节的灵活性，又增加患者治疗的趣味性及依从性，其治疗效果明显优于单纯CIMT疗法。

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The Effect of Motor Feedback Training Combined with Constraint-Induced Movement Therapy on Upper Extremities Function of Patients After Stroke

/ZHANG Zhao-xia ，MAI Wang-xiang，YE Zhengmao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：038-041

【Abstract】Objective：To investigate the effect of motor feedback training combined with constraintinduced movement therapy （CIMT） on upper extremities function of patients after stroke. Method：40 strokebook=39,ebook=43patients were recruited. Cases were randomly divided into modified CIMT group （n＝20） and combined therapy group （n＝20） . The patients in modified CIMT group accepted modified constraint-induced movement therapy，the patients in combined therapy group accepted modified constraint-induced movement therapy and motor feedback training. The training schedule in both groups was last for 3 weeks. Upper-extremity motor ability was assessed with Wolf Motor Function Test（WMFT），Fugl-Meyer assessment of upper extremity （FMA-U） and Bathel Index （BI） of activities of daily living（ADL） before and after the therapy. Result：After therapy the WMFT，FMA-U and BI of both groups had significant improvements compared with pretraining （P＜0.01）. Through the analysis of variance，the two groups’ WMFT，FMA-U and BI after treatment were significantly different（P＜0.01）. Conclusion： Motor feedback training combined with constraint-induced movement therapy can improve the upper extremities function and activities of daily living of patients after stroke. These therapy is worth application in clinic.

【Key words】Stroke； Hemiplegia； Motor feedback training； Modified constraint-induced movement therapy； Upper extremity function

收稿日期：（2015-08-05） （本文编辑：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.012

通信作者：张朝霞

*基金项目：广东省医学科学技术研究基金（A2014604）