刘静君教授治疗稽留流产经验举隅

姚玮娜 刘静君

【摘 要】 介绍刘静君教授治疗稽留流产患者的临床经验，以期为临床治疗该病提供一定的参考。

【关键词】 稽留流产：临床经验；刘静君

【中图分类号】R714.21 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）04-0066-01

近年来受生活方式等因素的影响，稽留流产的发病率呈上升趋势，给育龄期妇女带来了极大的心理和生理创伤。稽留流产[1]又称过期流产，是自然流产的一种特殊类型，指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内，未能及时排出，临床表现为早孕反应减弱或消失，有先兆流产或无任何症状，子宫不再增大反而缩小，属中医学“胎死不下”、“胎死腹中”范畴。

1 病因病机

本病的主要病机有虚实两端，虚者气血虚弱，无力运胎外出；实者瘀血、湿浊阻滞气机，碍胎排出。气血虚弱、气滞血瘀、痰浊阻滞是导致胎死不下的主要病因。①气血虚弱：素体虚弱，或孕后久病体虚，气血亏损，胎失所养而致胎死腹中。又因气虚失运，血虚不润，不能促胎排出；②气滞血瘀：孕期跌仆外伤，或寒凝血滞，瘀阻冲任，损及胎元，胎死腹中。复因瘀血内阻，产道不利，碍胎排出；③湿浊瘀阻：孕妇素体脾虚，孕后饮食劳倦伤脾，脾虚失运，湿浊内停，困阻气机，胎失其养，以致胎死。气机不畅，则死胎滞涩不下。

2 辨证论治

死胎一经确诊，急当下胎。下胎之法，必须根据母体的强弱，审慎用药，不宜概投猛攻峻伐之品，致伤孕妇正气。如孕妇本身气血已虚，则宜先固本元，补气养血益母，然后再行下胎。下死胎时，如伴有阴道大量出血，或死胎不能排尽者，则需中西医结合治疗，采取吸宫、钳刮等手术，尽快取出胎物，迅速止血，以免重伤气血，变生他证。

2.1 气血虚弱 孕妇气血虚弱，气虚运送无力，血虚产道失于濡润，故胎死腹中，不能自下；死胎内阻，气血运行不畅，胞脉失于温养，故小腹疼痛或有冷感，阴道流血；气血不足，故面色苍白，神疲气短，食欲不振；胎死日久，腐臭之气随冲气上逆，则口出恶臭；舌淡，苔白，脉细涩无力，亦为气虚血少，运行不畅之象。治法宜补益气血，活血下胎。常用方药为救母丹加减，如人参、当归、川芎、益母草、赤石脂、荆芥穗等。

2.2 气滞血瘀 瘀血内阻，碍胎排出，则胎死不下；瘀阻冲任，故小腹疼痛，阴道出血，色紫黯或有血块；胎死瘀久，秽气上冲则口臭；面青唇黯，舌紫黯脉涩，均为气滞血瘀之征。治宜理气行血，祛瘀下胎。常用方药为脱花煎加减，如当归、川芎、肉桂、红花、牛膝、车前子等。

2.3 湿浊瘀阻 脾虚失运，水湿内停，湿浊困阻气机，则胎死不下，小腹疼痛，胸腹满闷；胎死日久，死胎已为湿浊瘀邪化腐，腐气上冲，则口出秽气；苔白腻，脉濡细均为脾虚湿困之征。治宜运脾燥湿，活血下胎。常用方药为平胃散，如苍术、甘草、厚朴、陈皮、芒硝等。

目前临床多以米非司酮片配合米索前列醇或刮宫治疗稽留流产，但由于胎盘组织机化，与子宫壁紧紧相连，单纯西药治疗完全流产率低，而刮宫治疗对子宫内膜损伤较大，故刘静君教授经根据多年临床经验总结，运用中药配合米非司酮片和米索前列醇治疗稽留流产，大大提高了完全流产率。

3 病案举隅

患者刘某，女，29岁，因“停经2月余，阴道少量流血2天”于2015年7月到附属医院就诊。病史：平素月经规律4～5/28～30天，末次月经同平时月经。停经32天自测尿HCG（+），停经40+天始，晨起感恶心，停经50天B超监测为宫内早孕，符合7孕周，可探及胎芽及胎心搏动。2天前，阴道少量流血，少于月经量，色暗，恶心呕吐较之前减轻，小腹正中阵发性隐痛，舌质暗，有瘀点，苔薄黄，脉沉涩。体格检查：全身检查无异常发现；妇科检查：外阴、阴道少量血迹，无充血、出血；宫颈着色，无举痛、摇摆痛，宫口闭；子宫如孕2个月大小，压痛，质地中等，两侧附件区软，无增厚、压痛。辅助检查：B超：子宫增大，形态饱满，宫腔内探及妊娠囊，可见卵黄囊，探及胎芽，未探及胎心搏动。血HCG值为：12900IU/ml，孕酮20.6ng/ml，综合脉证，四诊合参，中医诊断：胎死不下，证属气滞血瘀；西医诊断：稽留流产。治疗：患者检查血常规、凝血功能等正常，排除禁忌，予中药3付（日1剂，分早晚2次分服），同时配合复方米非司酮片及米索前列醇。组方：益母草30g，党参30g，当归12g，马齿苋30g，黄芪15g，枳壳30g，连翘15g，川芎12g，川牛膝12g，蒲黄15g，桃仁9g，茜草15g，莪术9g，炙甘草9g。服药方法：患者晨起空腹7点服用复方米非司酮片1片，共2天，中药常规服用。第三天晨起7点服用米索前列醇0.6mg，中药继续常规服用，观察患者流血情况。患者服用米索前列醇半小时后，阴道开始少量流血，伴小腹隐痛，后流血量逐渐增多，同月经量，小腹隐痛明显，9点35分排出妊娠组织物，妊娠囊大小约5cm×4cm，见绒毛，大小约4cm×3cm，后阴道流血逐渐减少，腹痛减轻，嘱继服中药及抗生素一周后，门诊复查B超。一周后复诊，患者阴道流血6天干净，B超结果：宫腔内未见残留。

按语：患者瘀血内阻，碍胎排出，则胎死不下；瘀阻冲任，故小腹隐痛，阴道出血色暗，其舌质暗有瘀点，均为气滞血瘀之征。故应理气行血，祛瘀下胎。方中益母草养血活血，促进宫腔残留物的排出，当归、党参益气养血，诸药为君；马齿苋清热凉血，促进胞宫收缩，黄芪助党参健脾益气养血，诸药为臣；枳壳理气散结，连翘清热散结，川芎行气活血，川牛膝、蒲黄、桃仁、茜草、莪术活血化瘀，诸药为佐；炙甘草调和诸药为使。

综上，若死胎稽留过久，易发凝血机制障碍，导致弥散性血管内凝血，危及孕妇生命，因此刘静君教授强调，孕期一定要定期监测胎儿发育情况，一经确诊，及时下胎益母。

参考文献

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：49-50.

（收稿日期：2015.11.24）