口腔局部麻醉药物选择

2016-03-27余东升

保健文汇 2016年8期

口腔局部麻醉药物选择

在我国，每名口腔医生同时又是口腔局部麻醉（以下简称局麻）医生，临床一线口腔医生几乎每天都会用到局部麻醉药物（以下简称局麻药）。口腔医生往往要在很短的时间内对患者病情及全身状况进行评估，选择出合适的麻醉药物。选择哪种口腔局麻药最安全？最有效？每种麻药的最大剂量是多少？如何防止出现严重并发症？这些是口腔医生每次治疗时必须直面的问题。以下将对当前口腔局麻药的成分、分类、特性以及特殊人群的局麻药选择进行系统阐述，为口腔临床医生合理选择局麻药提供实践指引。

1.口腔局麻药构成

局麻药是一类以适当浓度作用于局部神经干周围或神经末梢的药物，能暂时性、可逆性地阻断神经冲动的产生与传导，使患者保持意识清醒，同时局部痛觉消失，而对各类组织无损伤。局麻药主要通过抑制神经膜的通透性，阻断Na+内流，阻止动作电位的产生和神经冲动的传导，从而产生局麻作用。

临床使用的局麻药制剂是氯化钠等渗溶液，常添加一定比例的血管收缩剂，如肾上腺素，可以延长麻醉时间，减少局麻药用量，减少创口出血等。为防止肾上腺素变性，局麻药通常会加入血管收缩剂的抗氧化剂亚硫酸氢钠或焦亚硫酸氢钠。对羟基苯甲酸甲酯作为抑制细菌生长的防腐剂，常被用于延长局麻药的储藏时间。卡局式包装的局麻药含有极微量乳胶成分。局麻药在发挥局部麻醉作用的同时，这些化学成分也可能导致严重不良反应，值得高度重视。

2.口腔局麻药分类

局麻药化学结构的共同点是一个芳酯性芳香基团和一个亲水性胺基通过一个中间链相接，中间链可分为酯链（-CO-）和酰胺链（-CONH-）。含酯链的称为酯类局麻药，如普鲁卡因和地卡因等。酯类局麻药有一定的过敏反应，使用前要进行皮肤过敏试验。含酰胺链的称为酰胺类局麻药，如利多卡因、阿替卡因、罗哌卡因、布比卡因、甲哌卡因和丙胺卡因等。达克罗宁在芳香环上带有4-C4H9O基团，既非酯类又非酰胺类局麻药，黏膜穿透力强，可用于表面麻醉。根据局麻药临床作用时长，可分为短效、中效和长效3种。短效局麻药包括普鲁卡因和氯普鲁卡因；中效局麻药包括利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因和丙胺卡因等；长效局麻药包括地卡因、罗哌卡因、依替卡因和布比卡因等。

3.口腔常见局麻药特性

口腔常见局麻药的主要生物特性包括起效时间、持续时间、神经毒性、血管作用、过敏反应和安全剂量等。

普鲁卡因（p rocaine）又名奴佛卡因（novocaine），是1860年由德国人合成的第1代酯类局麻醉药。起效时间5m in，持续时间45～60m in。成人安全剂量为100m g，神经毒性小。由于其穿透和扩散能力较差，一般不推荐用于表面麻醉。普鲁卡因有扩血管作用，麻醉持续时间较短，常需与血管收缩剂联合使用。普鲁卡因属酯类局麻药，偶见过敏反应，使用前需先进行皮肤过敏试验（0.25%溶液0.1m L皮内注射），目前临床使用越来越少。

利多卡因（lidocaine）又名赛罗卡因（xylocaine），是由Loefg ren和Lundquist于1943年合成的第1代酰胺类中效局麻药。起效时间为3m in，麻醉持续时间90～120m in，安全剂量为80mg，临床少有过敏反应的报道。利多卡因麻醉效果好，不需做皮肤过敏试验，也有扩血管作用，常与血管收缩剂联合使用。目前国内无口腔专用包装，而且没有加肾上腺素的成品，临床配药容易导致二次污染及含肾浓度不准确，使用时要特别小心。利多卡因还具有抗室性心律失常作用，是心律失常者首选。因利多卡因以肝脏内代谢为主，严重肝病患者慎用。

阿替卡因（articaine）于1972年开始应用于欧洲，2000年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准使用，是一种新型酰胺类局麻药，4m in内起效，持续时间长约2.4h，组织渗透性极强，适用于浸润麻醉，其毒性较利多卡因低，少见过敏反应。具有微扩血管作用，加入适量肾上腺素可减缓药物进入全身循环，维持局麻药活动性组织浓度。阿替卡因肾上腺素注射液商品名为“必兰”，常用包装每支1.7m L，含肾上腺素比例为1∶100000，包含盐酸阿替卡因68m g与酒石酸肾上腺素0.017m g。必兰具有用量少、效力高、麻醉时间适宜等特点。

甲哌卡因（mep ivacaine）又名卡波卡因（carbocaine），是1956年合成的酰胺类中效局麻药，起效时间一般为2m in，麻醉持续时间达120m in。甲哌卡因不具有扩血管作用，故一般不用加入血管收缩剂就能维持较长的麻醉时间。该药心血管不良反应少，适用于高血压和无法使用血管收缩剂患者。斯康杜尼是甲哌卡因肾上腺素注射液，是一种口腔临床专用麻药，规格每支1.8m L，主要成分是2%盐酸甲哌卡因和1∶100000肾上腺素。甲哌卡因过敏反应十分少见，是一种相对安全的局麻药。

地卡因（d icaine）又名丁卡因，结构上只是在普鲁卡因苯环上加了一个丁基，是一种常用的脂类长效局麻药。对黏膜穿透力强，超过普鲁卡因100倍，麻醉效力高，但毒性也大，其毒性为普鲁卡因的10～20倍。目前在口腔仅作为表面麻醉剂使用，有报道对失活不全的根髓进行髓内麻醉效果良好。

罗哌卡因（rop ivacaine）是一种新型酰胺类局麻药，起效时间4m in，其显著特点是麻醉持续时间长，可达9～11h，高浓度时对血管和中枢神经系统毒性小。低浓度时对感觉和运动阻滞分离较好，可有效止痛并最小程度影响运动阻滞。罗哌卡因在术后镇痛方面有良好应用前景。

羟乙卡因（oxethazaine）是一种新研发的强效口腔局麻药，麻醉效力比利多卡因高200倍，且毒性作用并不强。同时该药具有血管收缩作用，无需添加血管收缩剂，适用于肾上腺素敏感患者。鉴于羟乙卡因的特殊功能，未来口腔应用前景广大。

4.特殊患者口腔局麻药选择

4.1 儿童

3岁以下推荐0.25%不含肾上腺素利多卡因；3～4岁儿童除前述利多卡因外，可以选择不含肾上腺素甲哌卡因；4岁以上还可选用阿替卡因。儿童尽量不选含肾上腺素的口腔局麻药，避免软组织溃疡或组织坏死。儿童局麻药安全剂量（mg）为：体重（kg）×1.33。

4.2 孕妇及哺乳期妇女

按照美国FDA妊娠分级，药物分为A、B、C、D、X等5类，利多卡因和丙胺卡因属B类妊娠药，动物生殖实验未显示对胎仔有危害，但尚缺乏临床对照观察资料，推荐首选使用。阿替卡因和甲哌卡因为C类妊娠药，动物研究证实对胎儿有副反应，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予，建议谨慎使用。孕妇一般不用或慎用血管收缩剂，防止引起流产或早产。口腔局麻药微量分泌于乳汁，一般不影响哺乳。

4.3 心脑血管疾病患者

严重心肌梗死或脑血管意外患者6个月内尽量避免使用局麻药，避开急性期可能诱发的严重不良反应。心脑血管疾病患者不用或慎重使用血管收缩剂，肾上腺素不超过0.04m g，左旋异肾上腺素不超过0.2m g。高血压患者血压超过160/100mmHg（1mm Hg=0.133kPa）时需在心电监护下使用局麻药，超过180/110mmHg时需先控制血压再进行麻醉。心脏起搏器和支架本身对局麻药和肾上腺素无特殊选择性。伴有室性心律失常患者选用利多卡因，可促进心肌细胞内K+外流，降低心肌自律性，具有抗心律失常作用。

4.4 凝血障碍患者

凝血障碍或正在使用抗凝药物患者，其自身对局麻药并无特殊选择性，建议选用细针进行注射，减少创伤和药物剂量。口腔医生无权决定让患者停用抗凝药物，也不主张停用。一般建议局麻前检查患者凝血国际标准化比值（INR），只要保证INR值在2.0～2.5之间，局麻注射及后续牙科治疗就相对安全。

4.5 肝功能不全患者

酰胺类局麻药大多通过肝脏代谢，酯类局麻药主要由血浆胆碱酯酶代谢。肝功能受损时主要影响酰胺类局麻药代谢，可选择酯类局麻药如普鲁卡因或氯普鲁卡因。阿替卡因作为一种特殊的酰胺类局麻药，90%～95%被血浆胆碱酯酶代谢，只有极少量由肝脏代谢，因此肝功能不全时阿替卡因也是不错的选择，但应尽量减少其用量。

4.6 肾功能障碍患者

肾脏是局麻药的主要排泄器官，对于肾衰或肾功能减退患者，尤其是肾透析患者，口腔医生应与肾内科医生仔细评估，选择合适的治疗时机，尽量减少局麻药与血管收缩剂的用量，防止代谢产物蓄积。

4.7 抑郁症患者

抑郁症患者常服用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三环类抗抑郁药（TCA），甲哌卡因与二者作用均可产生不良反应，加重患者抑郁症状，因此抑郁症患者禁用斯康杜尼。

4.8 癫痫患者

癫痫（epilepsy）即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。中国约有900万患者，每年新增40万。有癫痫病史患者建议在心电监护下使用局麻药。阿替卡因可能诱发癫痫，禁止应用于癫痫患者。

4.9 运动员

运动员使用阿替卡因时需注意，其药物活性成分可导致兴奋剂检查尿检阳性结果。一般禁止使用血管收缩剂，不含肾上腺素的斯康杜尼是运动员局麻的首选药物。