浅谈病史体格检查及辅助检查对基层医院门诊的重要性

陈群

浅谈病史体格检查及辅助检查对基层医院门诊的重要性

陈群

基层医院门诊部门流动人员较多，涉及学科范围较广，若患者未清楚陈述病史，则要求门诊医生结合患者职业、性别、居住环境、年龄等基本情况，以及全面的医学基础理论知识、有效的病史询问方式对患者的病情进行综合分析，争取及早对患者病情做出准确诊断，降低临床诊断误诊率与漏诊率，为患者争取宝贵的治疗时间，有效提升临床诊断水平。

病史检查；体格检查；门诊

基层医院门诊部门是医疗队伍的第一线，也是我国卫生事业持续健康发展的有力保障。基层门诊包括妇科、儿科、五官科等诊室，许多患者是通过基层医院门诊部进行初步检查后再转送上级医院进行进一步治疗的[1]。基层医院门诊部门人流量大，涉及学科比较广泛，门诊医生若无法对患者疾病类型作出及时准确的判断，则会延缓患者的治疗时间。因此，询问患者病史、检查患者体格及其它合理的辅助检查是提高基层医院门诊工作效率的重要手段之一，同时是临床医务人员业务水平衡量的一项基本准则[2]。

病例1，患者，30岁，女，企业工人。于2016年4月23日来我院就诊。主诉：呕吐2次，腹泻3次，下腹部持续疼痛2.5h，但患者未停经。2016年4月22日下午患者食用凉食后，凌晨腹泻3次，未出现脓血、黏液情况。23日上午10时呕吐一次，为胃内容物，伴下腹部胀痛。自服盐酸小蘖碱（黑龙江康尔药业股份有限公司，规格17mg，国药准字Z23020886）3片，服用后无显著效果，下午19时在家人陪同下再次来我院就诊。查体：心率82次/min,血压72/45mmHg。患者神志清醒，但全身冒冷汗，脸色苍白。患者腹部平软，左下腹处局部位置压痛，未出现反跳疼痛，右下腹部位无压痛。追溯病史患者本次月经3月7号，（上次月经2月1号）患者月经量显著减少，但淋漓不尽。初步诊断为妇科急腹症。遂让患者行尿检，结果显示：尿妊娠试验呈阳性。腹部B超因夜间门诊未开诊难以检查。同时让患者采取平卧位，静滴平衡盐液。速转上级医院进行救治。手术证实患者的左侧输卵管部位妊娠破裂。

病例2，患者，71岁，农村女性。于2016年4月7日14时来诊。主诉：患者胃部不适2.5h，呕吐3次，存在胃病史。患者4月7日上午8时许出现呕吐，非喷射性，且无明显诱因，呕吐物无血液与胆汁，属于胃内容物，患者未出现心急、心悸、胸闷等情况。于14时在家人陪同下来我院就诊，查体：患者心率53次/min，血压82/39mmHg，神志清醒，精神萎靡不振，少言，皮肤潮湿、脸色苍白，第一心音减弱。查患者心电图，临床诊断为急性下壁心肌梗死。处理方式：将患者快速送至上级医院进行抢救治疗。

病例3，患者，28岁，男，于2016年7月来我院就诊。主诉：对吡哌酸过敏，服用吡哌酸后全身出现皮疹，约9min。患者脐部疼痛，2次稀便，来我院门诊部就诊后回家服用药物。药物服用后，全身瘙痒、现皮疹，遂再次来院就诊。查体：心率80次/min,呼吸24次/min,血压102/69mmHg。患者神志清醒，可清楚陈述病史，患者躯干皮肤、四肢、面部发红，出现斑丘疹、分散发布，查患者处方，证实有吡哌酸。初诊：患者对吡哌酸存在过敏。指导患者取平卧体位，肌肉注射10mg地塞米松注射液（河北国金药业有限责任公司，规格1ml:2mg，国药准字H13020019）25mg盐酸异丙嗪注射液（商丘市明清制药有限责任公司，规格2ml:50mg，国药准字H41023145），4ml强力解毒敏注射液（漯河南街村全威制药股份有限公司，规格20ml，国药准字H20046084），开通患者静脉，给予吸氧，患者皮疹加重，6min后患者表现呼吸困难、烦躁、胸闷。查体：心率50次/min,呼吸27次/min,血压81/52mmHg。皮下注射1mg肾上腺素注射液（北京双鹤药业股份有限公司，规格1ml:1mg，国药准字H11021685），按照过敏导致休克的抢救程序进行。抢救后，患者心率、呼吸、血压等生命体征逐渐趋于正常，患者四肢、躯干、面部处皮疹逐渐消退，2h后患者皮疹完全消失。

分析以上病例可得，病例1，患者可清楚向门诊医生陈述病史，消化道症状引发因素为食用凉食，患者自行服用相关药物后，症状未得到改善，遂来我院就诊，未停经，腹泻3次，疼痛剧烈，消化道症状不足导致休克。患者有不规则停经史及经血淋漓不尽，阴道无大量流血情况，考虑患者为育龄妇女，首先认为是妇产科疾病，在明确诊断方向的情况下，进行辅助检查，从而得出了诊断结果。病例2，患者存在胃病史，临床主要表现消化道症状，未表现心肌梗死典型症状，如气急、心悸、胸痛等，但临床上多出现老年心肌梗塞患者主要表现消化道症状，患者脸色苍白、血压明显下降，心率明显减慢，分析患者的临床体征与年龄特点，应急做心电图检查。诊断为急性心肌梗塞。病例3，患者有吡哌酸过敏史，且出现皮疹，门诊医生未对患者的药物过敏史进行主动询问，患者未及时告知门诊医生药物过敏史情况，从而导致处方中出现过敏药物，患者发生过敏性休克。

综合所述，询问患者病史、检查患者体格、辅助其它相应检查等是基层医院门诊部门进行疾病诊断与治疗工作的有效方式[3]。门诊医生在疾病诊断过程中应不断积累工作经验，提高询问患者病史的技巧，加强患者体格检查的相关训练，不断提高自身专业水平[4]。同时由患者提供的临床资料，进行深入分析，存真去伪、取精去粗，并实时给予相关必要性的辅助检查，从而为患者争取宝贵的治疗时间，提高临床治疗效果[5]。

（作者单位：宜兴市人民医院川埠分院）

[1]吴东,陈嘉林,方卫纲等.病史和体检及辅助检查对内科门诊患者疾病诊断价值的研究[J].中华全科医师杂志,2010,9(2):88-90.

[2]姜淑艳.病史分析和体检及辅助检查对内科疾病诊断的临床意义分析[J].中国卫生标准管理,2015,6(10):56-57.

[3]陈卫,钱嵘,张建平等.门诊预约检查患者的心理问题及对策[J].中国实用护理杂志,2011,27(z2):191.

[4]步传美.病史分析和体检及辅助检查对内科疾病诊断的价值[J].求医问药(下半月),2012,10（07）:416-417.

[5]段丽娟,蒋艳,申文武等.大型综合医院诊断性门诊护理人力资源配置现状研究[J].护士进修杂志,2015,30(16):1455-1457.