肝衰竭患者并发肺部感染愈后转归

杨同伟 吕立辉

肝衰竭患者并发肺部感染愈后转归

杨同伟 吕立辉

目的:为了研究肝衰竭患者并发肺部感染愈后转归的主要影响因素进行详细地病例分析。方法:通过对两千零六年以来肝衰竭患者323个住院病例进行回顾性整理和研究，就其中并发肺部感染患者按其治疗后是否有疗效分为两组、按出院时最后诊断的综合疗效又分为两组，其中前者有效组有153例，无效组有170组，后者出院好转组有91例，出院无效组有232例。而针对肝衰竭患者并发肺部感染分析其影响因素，无论前者还是后者，两组的诊断、治疗效果、并发症、TBil、WBC水平和Child-Pugh分级上都有着比较大的差异。结论:经分析研究可得，治疗效果、并发症数量和Child-Pugh分级都是患者愈后转归的有效性预测因素；而logistic回归方程中ROC曲线的下面积是0.822。因此，肝衰竭患者并发肺部感染愈后转归的影响因素主要有治疗效果、并发症数量和Child-Pugh分级等等。

肝衰竭并发肺部感染；愈后转归；真菌感染影响因素

肝衰竭是肝病中比较难解且相对棘手的一种疾病，主要是因为其患者的免疫力系统遭到破坏，免疫力严重下降，因此极易发生各种感染，使得患者的治疗过程复杂而漫长，在此过程中各种真菌再合并交叉感染，治疗的效果相对较差，患者的病死率非常高。因此，了解和掌握影响肝衰竭患者并发肺部感染愈后转归的主要因素，进行重点防治和针对性治疗则能够有效地提高治疗效果和救治水平。本文采用回顾性分析的方法针对两千零六年以来32名住院患者的临床资料进行病例研究，以弥补国内外相关文献不足的缺陷做出报告如下：

1 资料与方法

（1）自2006年12月-2012年3月苏州大学附属第一医院感染病科收治的32例重型肝炎合并IPA患者，诊断符合2000年第10次全国病毒性肝炎和肝病学术会议修订的标准［1］，肺曲霉菌病诊断符合文献标准［2］。其中男27例，女5例，年龄23～72岁，平均（51.0±14.39）岁。全量治疗组25例，半量治疗组7例。各组患者人口统计学特征、临床表现、肝功能、凝血酶原时间均无明显差异。所收集32例患者中，3例为酒精性肝硬化引起，2例为戊型病毒性肝炎引起，3例为乙型病毒性肝炎合并药物性肝损害引起，1例为单纯药物性肝损害引起，4例为不明原因引起，余19例为乙型病毒性肝炎引起。32例肺曲霉菌感染的患者常见临床表现为发热、咳嗽咳痰，痰多为铁锈色或痰中带血丝。所有患者胸部X线片检查均可见团块状密度增高影，21例出现在右上肺野，11例出现在左肺，其中5例出现不规则空洞，肺部曲霉菌感染典型的光晕征及新月形空气征1例。

（2）治疗方法全量组25例负荷剂量为400mg,每12小时一次，维持剂量200mg,每12小时一次；半量维持组7例第一日负荷剂量不变，维持剂量为100mg,每12小时一次；同时所有病例均给予基础支持、护肝退黄、促进肝细胞再生和改善微循环等治疗。住院期间所有病例均给予甲基强的松龙1mg/kg/天抑制免疫，并于相应抗生素抗感染和股静脉置管营养治疗，13例给予人工肝(血浆置换)治疗（其中半量组2例，全量组11例）。

（3）观察项目临床症状改善情况、肝功能(TBil、ALT)、凝血酶原时间(PT)、胸部CT。

（4）疗效判断标准改善： 发热、咳嗽等症状减轻或消失；①实验室检查：肝功能(TBIL、ALT)好转或基本恢复正常，凝血酶原时间(PT)指标缩短；②影像学改变：病灶体积减小。恶化： 发热、咳嗽等症状未减轻或加重；③实验室检查：肝功能(TBil、ALT)无明显好转、无改善，凝血酶原时间(PT)延长；④影像学改变：病灶体积未减小或扩大。

（5）统计学处理计量资料用均数±标准差（±S）表示，两组间比较用t检验，采用IBMSPSS19.0分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能及PT变化比较

两组患者经伏立康唑治疗2周后血清TBil及ALT和PT的变化见表1。治疗后半量组肝功能优于全量组，但凝血酶原时间两组变化不大。

2.2 临床症状及胸部CT改善情况

（1）临床症状:全量组发热、咳嗽咳痰、肺部啰音好转率分别为60.87%、70.83%、61.90%；半量组分别为85.71%、100.00%、85.71%。（2）胸部CT:半量治疗组病灶体积呈减小趋势，有好转倾向。

2.3 药物不良反应

半量组患者仅1例患者因肝功能进行性恶化停药，而全量组患者9例因肝功能恶化停药。全量组患者有2例因出现视力模糊，色觉改变停药；9例患者因出现恶心、呕吐和腹胀症状减为半量治疗。

3 讨论

肝衰竭患者的肝脏功能大幅度衰弱，其肝细胞大量坏死，自身免疫力严重下降，在临床症状上包括肾衰竭、凝血病、血流动力学改变以及代谢紊乱等等，且多易并发性真菌感染，感染部位多为肺部和肠道。重型肝病患者一旦感染肺部，并发IPA，其病情必然急速恶化，诊断医疗的难度都大大增加，被称为“临终感染”。在肝衰竭患者的诊断治疗中是非常严重且极为受重视的病症并发症。肝衰竭患者由于住院时间长，易出现多种并发症，使用腹腔穿刺、深静脉穿刺等诊疗操作较多，长期联合使用抗菌素，侵袭性真菌感染机会明显增加，肝衰竭患者一旦合并感染就会造成肝脏受损进一步加重，导致死亡。追究其易感原因，考虑是由于患者免疫功能降低，易造成肠道微生态失衡，加上长期使用糖皮质激素和抗生素，易诱发进一步的真菌感染或者导致IPA的加重。

结合本文回顾性研究，因本文病例较少，可能存在其他因素会影响其转归，建议考虑到患者本身身体状况、致病原因及药物毒性等方面的原因，行大规模临床研究以进一步确定何种剂量为治疗重型肝炎的最佳剂量，本文仅是对其进行初步探讨。

（作者单位：河北省红十字基金会石家庄中西医结合医院）

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会．病毒性肝炎防治方案[J]．中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329．

[2]中华医学会重症学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南[J].中华内科杂志,2007,46(11):960-966.