浅析医疗保险结算方式的风险及规避措施

姚晓丽

摘 要：医疗保险是一种社会保障制度，筹资过程中遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。劳动者在收到伤害或者是生病时，国家和社会会为其提供医疗服务或者是经济补偿，旨在保证不同收入的群体能够享受到平等的医疗服务。对医疗保险结算方式进行深入分析，发现其中存在一些风险，导致医疗保险服务质量受到影响，因此必须予以重视。本文对当前医疗保险结算方式进行分析，提出了这种结算方式中存在的风险，并提出了规避措施。

关键词：医疗保险；结算方式；风险；规避措施

前言：随着社会经济的发展，医疗保险机制越来越成熟，对人们的就医行为产生重要影响。我国现行医疗保险制度中，由国家、单位以及个人共同负担职工医疗费用，一方面可以有效减轻企业和个人负担，另一方面可以避免浪费。但是当前医疗保险结算中却存在一定风险，如何规避这些风险是全社会共同需要思考的问题。

一.医疗保险结算方式分析

对医疗保险机制进行深入研究以后发现，结算方式会就医行为产生直接影响，很多医疗结构为患者提供的服务都是建立在医疗保险结算的基础上，对医疗保险价值的发挥产生负面影响。当前医疗保险结算方式共有以下几种：一是总额预算制，二是按服务项目结算；三是按人次结算，四是按服务单元结算，五是按病种结算。其中按项目结算属于后付制，其余四种则属于预付制。从目前的情况来看，预付制方法的应用比较广泛，其可以在控制医疗费用方面发挥一定的积极作用。实际上哪种方法更好并不能一概而论，因为在执行过程中，我们会发现无论是哪种结算方式都存在劣势。首先，医疗行为本身就比较特殊，疾病是不可预见的，用药复杂，且很多药品之间可以相互替代；其次，在医疗补贴利益的驱动下，医疗机构难免会利用政策漏洞谋利，而保险机构无法根据一个病历就准确判断出治疗和用药的合理性。以上因素导致了过渡医疗消费问题，而这一问题的根源或者说焦点就在费用结算上。如何制定出科学合理的结算方式，有效规避结算过程中的风险，是医疗保险机构、服务机构必须要思考的问题[1]。

二.医疗保险结算中存在的风险

（一）对医疗需求产生一种错误诱导

一般在按照服务项目进行结算时比较容易产生道德风险，对医疗需求产生一种错误诱导。当前我国医疗保险机制中缺乏预先控制机制，不能对医疗行为进行有效约束，一般情况下都是采用事后控制模式，例如对病例进行审核等，由于医疗行为本身就具有特殊性，保险机构很难在事后对就医行为进行准确判断。再加上人体健康或者说疾病本身就具有不确定性，医疗服务提供方和需求方所掌握的信息存在严重的不对称现象。现行制度中缺乏医疗成本机制，也没有建立相应的奖励机制，再加上以上描述的种种原因，导致医疗失德行为屡屡发生，造成医疗费用无限制的上涨，这就违背了医疗保险制度的初衷，不仅对患者治疗不利，同时也会对国家经济造成损失[2]。

（二）医疗服务质量有下降风险

如果按照医疗单元结算或者是按照人次结算，医院为了获取更多的费用补偿，可能会对住院人次进行重新规划，不合理的增加住院人次，这就会导致服务质量降低。简单来理解，如果医院的空间、医疗设备以及医疗人员只能为五百人服务，但是医院却要接纳八百人，导致空间拥挤、设备及人员都不够用，患者无法享受到自己本该享受的服务，完全处于被动地位。可以说此时就医的患者已经为医院套取补偿费用的牺牲品，医疗保险基金也被严重损害。同样的道理，如果采用总额预算结算方式，医院为了节约成本，就会采取各种方式来降低供给标准，依次来节约成本，服务质量明显下降。在这种结算方式下，医院之间缺乏竞争意识，不通过提高服务质量来提升自身竞争力，而是通过盲目节约成本、降低服务标准来获取利润，导致市场机制被严重弱化，医疗工作人员的积极性也明显下降[3]。

（三）出现推诿重症患者现象

如果按人次进行结算，医院出于补偿利益考虑，会对患者进行选择性接收，选择那些疾病不严重，预期住院时间短的患者，对于重症患者则想办法推诿。这样既可以获得医疗补偿，又不用付出太多成本。而如果选择总额预算结算方式，医院所获得的补偿是固定的，而成本却直接取决于患者，医院会想办法减少服务数量，或是让患者提前出院，或是推诿重症患者。以上行为虽然不会对医疗保险基金产生影响，但是患者却无法享受到正常的就医服务，导致患者对医院以及医疗保险机构不满，不利于社会稳定[4]。

（四）医院通过分解病种及住院方式谋利

如果实行人次结算方式，同一家医院的所有患者住院费用相同，补偿标准与实际花费无关，医院可以采取以下两种方式谋取利益，首先是上面分析到的降低服务质量，其次就是分解病种和住院，这样就可以提升住院次数，提升医院收益。这种方式虽然不会对服务质量产生太大影响，但是却会对保险基金产生重要影响[5]。

三.医疗保险结算风险产生的原因

通过以上分析中我们可以看出，任何一种结算模式中都存在弱点，没有一种结算方式“完全合理”。供求双方在利益的驱动下会对各种结算方式中的弱点加以利用。而当前我国医疗保险的覆盖面还不够广，各个地区的医疗服务水平参差不齐，混合型预付制结算方式的推广应用还存在一定难度。同时，医疗保险信息系统仍旧不够完善，信息不对称问题仍旧无法完全消除，保险机构无法获取完整的病例资料，各个地区间的结算办法难以统一。另外，医疗保险结算方式的设计要依赖先进技术，但是目前我国缺乏这方面的人才，基本上都是引进和借鉴外国经验，没有考虑到我国国情，导致相关标准的制定不够科学[6]。

四.规避医疗保险结算风险的措施

（一）总体思路

为了规避医疗保险防范机制中的风险，我国先后出台了根据各统筹地区《社

会保险定点医疗机构管理办法》、《社会保险医疗费用结算办法》等法律，采用警告、通报、扣分、取消定点资格等方式对结算违规行为进行惩处，针对性较强。但实际上这种管理方式属于一种“事后行为”，即出了问题以后再罚款，很多医疗服务机构存在侥幸心理，明知故犯。要想进一步控制医疗保险结算中的风险，仅仅依靠惩罚这种事后控制方式是不够的，而是要对风险产生的原因进行深入分析，找到问题所在，然后从制度本身出发，形成更加科学的标准。一方面是进行优势互补，消除结算方式中存在的弱点，无论是服务提供者还是享受者都无利可图，风险自然就不会发生；另一方面要加強对医疗行为的事前控制，将内部监督与外部监督统一起来，对就医行为产生一种强制性约束，降低风险发生的可能性，医疗服务机构要想获取经济效益，就必须提升服务质量，形成一种良性循环。

（二）降低医疗服务提供方对服务供给量的依赖

对医疗需求的不正常发展以及医疗服务持续上涨原因进行深入分析以后，我们会发现服务效益与服务量之间的正比关系是重要原因。要想有效控制这类风险，就要做到以下几点：首先，要推广落实医药经营分离机制，就是说将药品从服务范围内剔除，采取外部经营模式，医疗服务提供方只负责提供就诊和开药方服务，患者到药品经营部门开药；其次，国家医药管理部门要对医疗器械的供给进行严格限制，对滥购医疗设备行为进行惩处，防止类似行为再次出现。对于那些使用效率不高，但是投资较大的医疗设备，可以实行供方共享机制，防止资源浪费；最后，要积极引入竞争机制，强化市场机制的作用，参保人可以自由选择服务提供方，这样可以避免医疗垄断，供方为了获取利润，只能不断提升服务质量。同时对医疗服务机构进行严格监督，对于推诿重症患者行为、分解住院行为以及哄抬药价行为进行严格惩处，对就医供求起到一种正面导向作用，形成良性竞争的大环境[7]。

（三）推广使用混合型结算方式

医疗保险中每一种结算方式都有自身弱点，只要这些弱点不被消除，由其所引发的风险就永远存在，因此，采用混合型结算方式已经成为一种必然选择。例如，结算过程中以总额预算方式为主，同时将按项目服务结算作为基础，再与按病种结算结合起来，这样就可以做到优势互补，无论是供给方还是需求方都无利可图，这样才能真正发挥医疗保险的价值。如果疾病诊断比较简单，费用不多，且比较离散的病种，可以采取按病种结算的方式。采用混合型结算方式需要注意以下两个问题：一是扩大医疗保险受益范围，平衡各个地区的医疗服务水平，尽量使人们可以享受到平等的医疗服务，为跨地区就医患者提供方便；二是在选择混合方式时要根据实际情况来确定，对于不同疾病、患者不能一概而论[8]。

（四）重视医疗保险机构的信息化建设

为了消除信息不对称问题，要加强医疗保险机构的信息化建设。一方面，医疗保险机构要与医疗服务机构建立联系，实现患者资源共享，提升保险机构的判断能力；另一方面，要积极研发新的结算方法，并用机算机技术为这些结算方法提供支持。尤其是对于总额预算制以及按病结算方式而言，对计算机技术有较高要求，系统要收集全面、完整的数据，并将基础数据调研结果与医院的等级、服务水平综合起来考虑，排除一些特殊情况，使最终的定额标准更加科学[9]。

（五）完善医疗保险结算监督体系

医疗保险结算监督系统可以发挥一种标杆、引导以及监督作用，是防范医疗风险的重要手段。一方面要对医疗服务提供者进行监督，看其是否存在违规行为，如上面提到的医疗垄断、哄抬药价以及分解住院等，患者可以向保险机构投诉，一旦查实要按照规定对其进行严惩；另一方面也要对就医患者进行监督，防止出现医患合谋获取利益，损害医疗保险基金。同时要积极建立风险预警机制，对就医行为进行事前监督和控制，保证保险机制能够按照规定执行下去，防患于未然。

总结：医疗保险结算方式有很多种，但是每一种都存在弱点，这些弱点导致了各类风险的产生，使医疗保险制度的价值没有被充分发挥出来。为了解决这些问题，降低医疗服务提供方对服务供给量的依赖，推广使用混合型结算方式，同时重视医疗保险机构的信息化建设，完善医疗保险结算监督体系，规避各类结算风险，使医疗保险更好的为人民服务。

参考文献：

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[3]漆娜.社会医疗保险中医方道德风险分析及防范[J].卫生经济研究，2011，13（11）07：22-25.

[4]魏卓明.如何规避信用证结算方式下的出口收汇风险——基于出口信用保险视角[J].现代商业，2011，12（14）32：180+179.

[5]涂丹，何中臣.医患合谋诱导医疗保险消费的道德风险及其规避[J].医学与哲学（A），2014，13（9）04：43-45+48.

[6]王雪蝶，曹高芳.我国基本医疗保险异地就医结算问题研究——基于费用控制的视角[J].山东社会科学，2015，17（11）10：139-143.

[7]申曙光，瞿婷婷.社会医疗保险基金收支风险评估研究——基于广东省A市的微观证据[J].华中师范大学学报（人文社会科学版），2012，10（13）06：47-55.

[8]李冰水，李玉娇.中国社会医疗保险中的道德风险及控制机制研究[J].广西经济管理干部学院学报，2010，15（12）04：20-26.

[9]孫翠勇，张瑞芹.新医改背景下的医疗保险道德风险规避研究[J].中国卫生事业管理，2013，12（16）09：665-667.