PFN-A治疗老年股骨粗隆间骨折42例临床分析

沈文成，刘宗辉，罗伟强

（承德市兴隆县人民医院骨科，河北兴隆 067300）

PFN-A治疗老年股骨粗隆间骨折42例临床分析

沈文成，刘宗辉，罗伟强

（承德市兴隆县人民医院骨科，河北兴隆 067300）

目的：探讨PFN-A治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法：回顾性分析2007年4月至2012年8月收治的42例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，均采用C型臂X线机辅助下闭合复位PFN-A内固定术治疗。结果：所有患者术后随访6-23个月（平均13.4个月），未发现内固定物失效、术后切口感染、神经损伤、骨折不愈合、股骨头坏死、严重深静脉血栓等并发症。术后髋关节Harris评分优18例、良16例、可6例、差2例，优良率为80.95%。2例差的患者因为骨质疏松、骨折对位欠佳，加压螺钉位置偏上导致螺钉有切割松动，经保守治疗骨折愈合。结论：PFN-A治疗老年股骨粗隆间骨折可获得较满意的治疗效果。

股骨粗隆间骨折；PFN-A内固定术；老年患者

股骨粗隆间骨折在骨折中常见，最常见于老年人，以往由于医疗技术和器材的缺乏，常采取保守治疗，目前国内外多主张采取早期手术治疗［1］。2007年4月至2012年8月我院收治42例老年股骨粗隆间骨折患者，均采用股骨近端髓内钉（PFN-A）内固定术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组老年股骨粗隆间骨折患者42例，男26例、女16例，年龄60-89岁、平均68岁，左侧23例、右侧19例。致伤原因：跌倒伤38例，交通伤4例。骨折按改良Evans分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型10例。合并疾病：糖尿病16例，既往心血管病病史30例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病35例。合并疾病的病例经相关科室会诊处理病情平稳后手术治疗。所有病例均采用C型臂X线机辅助下闭合复位PFN-A内固定术治疗。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉或静脉全身麻醉，患者仰卧位，下肢内收内旋、牵引床适当牵引，在C型臂X线机辅助透视下行股骨粗隆间骨折闭合复位，复位后保持股骨近端对位力线良好。以股骨大转子顶点为中心纵行切开皮肤长约5cm，切开筋膜后摸到大转子顶点，于大转子顶点偏内侧钻入1枚导针，C型臂透视后开髓器开髓，拔出导针，插入圆头长导针，沿导针扩髓。连接好主钉和瞄准器，拔出长导针，手动插入PFN-A主钉，C型臂透视确认主钉位置和评估股骨颈前倾角，克氏针沿主钉配套瞄准器套筒穿过主钉打入股骨颈和股骨头内，C型臂透视正侧位确认，测量长度，阶梯钻打孔，打入适当长度加压螺钉，再次C型臂透视确认螺钉位置，锁紧。远端拧入交锁螺钉。移除瞄准器，于主钉顶端拧入尾帽。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染、应用抗凝药物防止深静脉血栓形成，继续治疗合并疾病。术后第一天开始在医师指导下进行膝关节、踝关节和足趾主动活动，股四头肌等长收缩练习；术后第三天行下肢被动功能练习；1周后拄双拐伤肢不负重站立，适应后拄拐伤肢不负重行走。定期X线复查，有骨痂生长时可负重行走，骨质疏松严重患者适当延迟负重行走时间。

1.4 术后随访及疗效评估 告知患者术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月门诊复查，以后每半年复查一次。采用髋关节Harris评分评估伤肢功能情况：优90-100分，良80-89分，可70-79分，差＜70分。

2 结果

42例患者平均手术时间52min（38-76min）；术中平均出血量120ml（80-210ml），术中均未输血；术后输血8例，平均400ml（200-600ml）；平均住院时间16d（7-32d）。

本组42例患者均获得术后随访，时间6-23个月（平均13.4个月）。本组随访未发现内固定物失效、术后切口感染、神经损伤、骨折不愈合、股骨头坏死、严重深静脉血栓等并发症。术后髋关节Harris评分平均86.4分，其中优18例、良16例、可6例、差2例，优良率为80.95%。40例术后8-12周（平均11周）愈合；2例差的患者因为骨质疏松、骨折对位欠佳，加压螺钉位置偏上导致螺钉有切割松动，经保守治疗骨折愈合。

3 讨论

3.1 老年人股骨粗隆间骨折发生的因素和治疗方法的选择 股骨粗隆间骨折是骨科常见骨折，最常见于老年人。股骨上段力学传导结构复杂，自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是压力骨小梁，自股骨头内下方1/4到大转子远端的弧形结构是张力骨小梁，力的轴线与股骨轴线不重合［2］。由于老年人不同程度的存在骨质疏松，即使轻度的外力也能使股骨近端骨骼的正常力学结构失去平衡，压应力不能通过股骨距区进行有效传递，导致股骨粗隆间骨折的发生。最常见的骨折在老年人跌倒时发生。对于老年人股骨粗隆间骨折的治疗，现多主张早期手术治疗，固定方式主要分髓内固定和髓外固定，也有直接行关节置换。Sadcwski等［3］认为，髓内钉对老年骨质疏松患者尤为适合，髓内钉内固定较髓外内固定更稳定。本组42例骨折均采用PFN-A固定。

3.2 PFN-A髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的优点和缺点 PFN-A髓内钉主钉6°外展角便于从大转子顶点置入，主钉与髓腔解剖形态达到最佳匹配，主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入，可避免应力集中。独特的螺旋刀片设计可同时完成抗旋转和成角稳定，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，通过打入，填压松质骨，可提高螺旋刀片的锚合力，尤其适合骨质疏松患者。螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，抗旋转、骨折端吸收后塌陷和内翻畸形的能力强。通过螺旋刀片的自动锁定，可有效防止螺旋刀片及股骨头旋转，生物力学实验证明，螺旋刀片可显著提高抗切出能力。PFN-A髓内钉的缺点是：PFN-A髓内钉主钉的置入位置，如大转子顶点处出现骨折，可造成主钉置入困难；另外，大转子有爆裂骨折主钉置入时会造成骨折分离移位。

3.3 PFN-A髓内钉固定术中注意事项 ①骨折端复位：Ⅲ型骨折患者在牵引床牵引复位后，骨折线近端股骨颈随牵引也向下移位，如不予处理，主钉置入后打入螺旋刀片会造成螺旋刀片的位置上移，偏离股骨距区，导致固定的稳定性下降。可通过在腹股沟区避开神经血管垂直打入两枚克氏针向头端复位，或者用螺纹针从切口打入股骨颈牵引复位骨折后打入主钉和螺旋刀片。②前倾角的把握：骨折端经牵引后，仍然存在前后方向的成角，影响螺旋刀片的置入，可用骨膜剥离器按压股骨颈或上抬大转子即可。③大转子顶点进针后，扩顶端皮质时，在套筒保护下用高转速缓慢进入，可防止骨折块分离，置入主钉时用瞄准器把持徒手插入，避免暴力锤击，防止骨折移位。主钉的深度须使螺旋刀片位于股骨颈的中央略偏下，但无须紧靠股骨距，以防刀片打入困难及骨折移位。④螺旋刀片的长度需合适，尤其不应过长，因骨折端存在间隙，锁紧时易导致螺旋刀片内移。

3.3 疗效分析 本组40例在术后8-12周（平均11周）愈合，2例差的患者因为骨质疏松、骨折对位欠佳，股骨颈内加压螺钉位置偏上，导致螺钉有切割松动，经保守治疗骨折愈合。老年人股骨粗隆骨折因合并症较多，尤其是骨质疏松，对手术固定要求较高。本组患者治疗后优良率达80.95%，说明PFN-A髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折能够提供足够稳定的强度，螺旋刀片独有的锁紧装置能使骨折端贴合，有助于骨折的愈合。

综上所述，PFN-A髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折具有固定可靠、操作简单容易掌握、损伤小、骨折愈合率高等优点，临床效果较满意。

［1］李自强.高龄股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（6）：463-464.

［2］贾燕飞，冯卫，佟雁翔.三种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的比较［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13（2）：130-134.

［3］Sadowski C， Lübbeke A， Saudan M， et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective，randomized study［J］. J Bone Joint Surg Am， 2002， 84-A（3）: 372-381.

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1004-6879（2016）03-0209-02

（2015-08-11）