肿瘤化疗患者PICC相关性静脉血栓形成的原因及护理体会

赵立双，王绍美，李丽楠

（承德医学院附属医院PICC护理中心，河北承德 067000）

护理医学

肿瘤化疗患者PICC相关性静脉血栓形成的原因及护理体会

赵立双，王绍美，李丽楠

（承德医学院附属医院PICC护理中心，河北承德 067000）

PICC；肿瘤；静脉血栓；护理

经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）不仅能够预防化疗药物引发的化学性静脉炎或组织坏死，而且明显地提高了肿瘤患者治疗依从性。然而PICC也有相应的并发症，特别是PICC相关性静脉血栓的发生，不仅给患者增加了痛苦和经济负担，而且可能并发肺栓塞，甚至危及患者的生命。因此，对我中心近2年接受PICC的7例患者的临床资料进行分析，梳理PICC相关性静脉血栓形成的原因，并通过提供有针对性护理干预措施，期望有效地控制PICC相关性静脉血栓的发生，为PICC专科护士解决难题提供对策。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年7月-2015年6月我护理中心700例PICC患者，共发生PICC相关性上肢静脉血栓7例（1%），其中男4例，女3例。病例1：女，50岁，右侧乳腺癌；病例2：男，80岁，肝门区胆囊癌、高血压病；病例3：女，60岁，胰腺癌、消化道出血；病例4：男，55岁，胃癌伴不全部梗阻、糖尿病；病例5：男，65岁，食管癌；病例6：女，43岁，直肠癌；病例7：男，72岁，结肠癌、高血压病。7例患者均有多次化疗史。静脉穿刺部位右臂肘上贵要静脉5例，右臂肘正中静脉1例，左臂肘上贵要静脉1例；全部使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，管腔直径为4F。

1.2 置管方法

1.2.1 操作前评估血液监测指标：监测凝血酶原时间、D-二聚体、纤维蛋白原、血红蛋白和血小板计数。如检验结果明显异常，提示有发生血栓风险，要早遵医嘱给予抗凝等处理，待动态监测以上检验指标结果在允许范围后再行置管。

1.2.2 选取材质柔软、管径合适的导管：导管在血管中是一种异物，是形成血栓的危险因素。材质粗糙、管径粗大的导管，穿刺针及插管鞘相对增粗，穿刺时局部创伤大，送管过程中管径粗的PICC管损伤血管内皮的程度要重于管径细的PICC管。粗导管与血管腔的间隙相对狭窄，影响血管内血液流速，且导管会在患者日常活动中随肢体活动对血管产生刺激。因此，应根据患者自身血管情况，选取既能满足用药需要又相对较细管腔的导管。

1.2.3 最适宜的PICC导管尖端位置：PICC导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处（上腔静脉下1/3）血栓的发生率低［4］。原因是上腔静脉接近右心房处的血流量最大，血流方向一致，导管对血管内膜的损伤最小。当PICC导管尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或其它静脉时，静脉血栓形成的几率明显增大。置管前应为患者摆好体位，准确测量置管长度，置管后立即拍胸片明确PICC尖端位置，如有异位及时调整。指导患者正确活动术侧肢体，预防导管异位。

1.2.4 关注PICC细节：PICC专科护士应熟知PICC的适应症及禁忌症。置管时争取一次穿刺和送管成功，避免重复静脉穿刺，反复撤管和送管造成静脉内膜损伤。在穿刺血管前用超声扫描了解静脉走行及进针位置，即时超声引导进行血管穿刺，极大地提高一针穿刺成功率。因贵要静脉粗、直、静脉瓣少，可作为置管首选。置管过程中严格无菌操作，戴无粉手套，并用生理盐水冲洗；送管速度宜慢，以1cm/次的速度送管，不可暴力送管，撤出导丝不可过快、过猛。

1.2.5 保护好放射治疗患者的导管：放射治疗可致血管内皮损伤，血小板易在局部滞留并粘附，加大了血栓发生的机会。置管前查阅病历并与管床医生充分交流，了解预置管肢体是否有放疗计划，合理选择置管位置。已置管患者做好局部遮挡，预防放射线损伤置管静脉。

1.2.6 正确冲、封管：置管前采用低浓度肝素盐水预冲并浸润PICC导管，起到抗凝和导管润滑作用，有利于减少PICC导管对血管内膜的摩擦。置管后常规应用10 U/ ml肝素盐水封管，可降低血栓的发生率。 输液前先回抽静脉血，用0.9%盐水10-20 ml间歇推注法冲管后连接输液，输液结束后0.9%盐水间歇推注冲管，再用肝素盐水封管。输注高浓度液体，如脂肪乳、TPN、血液等过程（连续输液时间大于8小时）中每8小时0.9%盐水冲管1 次，必要时缩短冲管时间。一旦PICC堵管，应根据医嘱给予溶栓、抗凝等治疗，护士应采用回抽方式尽可能将血凝块从管中抽出，不能强行推注，防止血栓脱落造成肺栓塞。

2 结果与分析

2.1 结果 7例上肢静脉血栓患者临床表现为术肢肿胀，疼痛，浅静脉曲张，液体滴注不畅，有触痛的硬结，皮肤颜色发绀，血管色超声检查证实有静脉血栓发生。血栓形成部位在肘上贵要静脉，腋静脉，锁骨下静脉等处。7例患者血栓发生的时间分别为第14天、第7天、第154天、第22天、第77天、第52天、第34天。例2、例5、例6、例7拔管后溶栓，例1、例3、例4带管溶栓；例1、2、3、4、5和例6好转出院，例7死于感染性休克。7例患者均未发生肺栓塞。

2.2 原因分析 PICC导管相关静脉血栓形成是指PICC后，由于穿刺或导管直接损伤血管内膜及患者自身状态等多种因素作用，使PICC所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程［1］。血栓形成的主要原因有3个方面：血管内膜损伤，血液的高凝状态，静脉血流迟缓［2］。

2.2.1 静脉内膜损伤：由于治疗需要，PICC导管需要长期留置在血管内，极易引起血管内膜机械性损伤，时间越长，损伤越严重。如果选择PICC导管过于粗大，和血管不匹配，就会造成血液循环障碍，容易引起血流动力学改变而诱发血栓。同时，肿瘤患者输注化疗药物对血管内膜的化学性刺激，可引起血管纤维化或血管内皮损伤。受多种因素的影响，肿瘤患者更容易发生静脉血栓。

2.2.2 血液的高凝状态：恶性肿瘤患者血浆纤维蛋白原和其它凝血因子浓度均有不同程度升高，血小板计数升高，进一步加剧了血细胞在导管周围聚集。与此同时，肿瘤细胞分化产生促凝因子，肿瘤坏死组织释放凝血激酶等进入血循环启动凝血机制而造成血液的高凝状态，促进血栓形成。高血压，糖尿病，年龄等都是深静脉血栓形成的独立危险因素，尤其是高龄老人，更容易发生静脉血栓［3］。原因可能是年龄大，机体退化严重，红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血液粘度增高。本组中2例患者有高血压病，1例有糖尿病。6例≥50岁患者均发生了肘上静脉血栓。

2.2.3 静脉血流迟缓：晚期肿瘤患者消耗增加，营养补充不足。放、化疗后的消化道反应，肠道吸收能力差，活动耐力下降，被迫卧床休息。PICC后患者及家属过分担心术肢活动会使导管脱落，又不能得到及时有效的活动指导，致使术侧肢体自主活动减少。结果导致术肢静脉血回流缓慢，血细胞聚集，血小板易发生粘附，更加大了血栓形成的风险。本组7例都是肿瘤晚期患者，其中4例患者存在血流动力学的改变，例7的血栓发生在空肠造瘘术后禁止下床活动期间，例3的血栓发生在消化道出血绝对卧床期间。

3 溶栓与抗凝治疗的护理

带管期间专科护士要与患者保持良好信息沟通，做到三早：早观察、早预防、早治疗。发现疑似血栓形成应尽早进行血管彩超检查，一旦确诊PICC相关性血栓形成，及早治疗的同时应配合以下护理。

3.1 血栓侧肢体的护理 协助患者保持舒适体位，抬高患肢高于心脏水平，患者睡眠时要避免长时间压迫术肢。嘱患者穿宽松、柔软的衣服，患肢保暖。嘱患者勿剧烈运动，术侧手臂可做握、松拳动作。去除一切使静脉压升高的动作，告知患者及陪护人员严禁按摩和热敷患处。禁用术肢测血压，以避免栓子脱落。肿胀局部用75%酒精湿敷，避开穿刺点0.5cm，每日3次，每次20分钟，以减轻肢体肿胀。每天定人、定时测术侧上肢臂围，观测患肢皮肤温度、颜色、手臂动脉搏动等情况，严格交接班并记录在护理病历中。

3.2 溶栓和抗凝治疗的观察 在溶栓治疗期间，密切观察患者神智及生命体征，如有剧烈胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血、发绀甚至休克者，应考虑肺栓塞的发生，立即通知医生并配合抢救。溶栓和抗凝治疗可导致继发性出血，应注意观察患者皮肤黏膜有无出血，注射部位有无青紫或血肿等。严密监测患者血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿液分析、大便常规加隐血等检验指标。如有可疑症状及时送检标本，协助医生做好出血处理。本研究中4例患者拔管溶栓，3例带管溶栓，均未发生肺栓塞。

4 小结

PICC技术以其独特的优势在我国肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液中得到迅猛的发展。然而，静脉血栓形成等并发症限制了PICC的使用。通过临床观察和分析发现，PICC专科护士如果熟练掌握PICC相关性血栓形成的诱发因素，通过B超选择最佳血管和导管，注重操作技巧，严格遵守静脉输液行业标准，采取有针对性的溶栓抗凝全程护理，就会降低术肢血栓性肺栓塞发生几率。

［1］Luciani A， Clement O，Halimi P，et al. Catheter-related upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients: a prospective study based on Doppler US［J］. Radiology， 2001，220 （3）:655-660.

［2］吴在德.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2002. 689.

［3］刘聿秀，高玉芳.PICC相关上肢静脉血栓的研究进展［J］.护理学报，2010，17（9）：14-17.

［4］Cowl CT，Weinstock JV， Al-Jurf A，et al.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters［J］. Clin Nutr，2000，19（4）:237-243.

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