腹腔镜下肝切除术治疗肝血管瘤临床研究

符开伙，张剑权，蒋明

·肝血管瘤·

腹腔镜下肝切除术治疗肝血管瘤临床研究

符开伙，张剑权，蒋明

目的探讨全腹腔镜下肿瘤切除术治疗肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者的临床效果。方法选取我院2012年1月～2013年1月收治的74例肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者为研究对象，随机分为两组，37例接受常规开腹手术，而另37例行全腹腔镜下肿瘤切除术。观察两组患者术后疼痛评分、各项临床指标和术后并发症发生情况。结果腔境组患者胃肠功能恢复时间、进食时间、住院时间和留置导尿管时间分别为（2.6±0.8）d、（2.9± 0.8）d、（13.2±1.3）d、（2.9±0.9）d，均明显短于开腹组【分别为（4.28±1.12）d、（4.81±0.75）d、（17.4±2.48）d、（4.5±1.51）d，P＜0.05】；腔境组术中出血量为（110.2±32.4）ml，明显少于开腹组【（155.6±40.3）ml，P＜0.05】，腔境组医疗花费为（8437.0±206.7）元，明显高于开腹组【（6399±110.4）元，P＜0.05】；腔境组术后并发症发生率为2.7%，明显低于开腹组的16.2%（x2=5.045，P=0.028）；随访36个月，腔境组肿瘤复发率为8.1%，与开腹组的2.7%比，差异无统计学意义（x2=1.057，P=0.307）；两组患者术后4 h疼痛评分呈现上升趋势，至术后12 h达到峰值，腔境组术后疼痛评分显著低于开腹组（P＜0.05）。结论腹腔镜手术治疗肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者的疗效与开腹手术相似，但具有创伤小、出血量少和术后恢复快等诸多优点，是一种安全的术式。

肝血管瘤；全腹腔镜下切除术；开腹手术；并发症

肝血管瘤是比较常见的一种肝脏良性肿瘤，在消化道肿瘤中具有较高的发病率，好发于30～50岁的女性，男女发病比例约为1:5。肝血管瘤作为一种良性疾病，对生活及生存质量影响较小，大多数无需处理。当患者出现手术指征，如肿瘤体积＞5 cm，或者出现瘤体破裂出血等时，则需要进行手术治疗，但是传统的开腹手术治疗肝血管瘤创伤较大，患者术后并发症发生率较高。研究表明[1-3]，全腹腔镜下肝切除术具有创伤小等优点。本研究采用常规开腹手术和腹腔镜根治术治疗74例肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年1月～2013年1月期间在我院收治的肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者74例为研究对象，女性59例、男性15例；年龄32～64岁，平均年龄为（48.3±12.2）岁，瘤体最大直径3～9cm，平均（5.68±0.71）cm；病程6个月～7年，平均（2.51±0.38）年；Ⅰ段7例、Ⅳa段14例、Ⅶ段20例、Ⅷ段16例，Ⅳa、Ⅷ段9例，Ⅶ、Ⅷ段8例。所有患者均经B超、CT、MRI等检查，且知情同意，签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝硬化等肝病；②合并感染性疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病者；③既往已经接受过手术治疗的患者。采用随机数字表法将患者分为两组，每组37例，两组患者基础资料比较，无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法在开腹组，行传统开腹手术治疗，操作如下：选择右侧肋缘下2 cm作为手术入路，行一斜形切口，长度约为10～20 cm。对肿瘤位置、大小等情况进行探查，对肝脏相关的供血系统进行结扎，并且对肠系膜和大网膜进行分离，充分暴露肝脏及肿瘤部位，在切除边缘与肿瘤界限≥1cm的原则下，进行肿瘤切除。术后行预防抗感染和营养支持治疗；在腔境组，行腹腔镜手术，如下操作：对患者进行气管插管、全麻，使患者保持平卧位，常规建立二氧化碳气腹，将腹腔镜置入，对肿瘤位置、大小等情况进行探查后，对肠系膜和大网膜进行分离，阻断肝脏供血。用超声刀等将肝圆韧带、镰状韧带离断。根据肝内血管瘤位置（肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤），进一步进行韧带离断，充分暴露病灶。在距病灶边缘1～2 cm（预定切除线），采用肝脏楔形切除术或者局部肝切除术切除病灶。对各个穿刺孔和切口进行缝合，对气腹进行重建，并将引流管放置在上腹部，结束手术。术后行预防抗感染和营养支持治疗。

1.3 观察指标使用美国GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT检查。

1.4 疼痛视觉模拟评分（VAS）VAS评分：用1条 10 cm长的直尺，让患者将自己感受的疼痛强度标记在直尺上。受试者面对无刻度的一面，研究者观察有刻度的一面。0 cm表示无痛（0分）；0～2.5 cm表示偶发或活动时轻微疼痛（2分）；2.5～5.0 cm表示活动时疼痛，休息时无疼痛（4分）；5.0～7.5 cm表示活动时疼痛，休息时亦可有自发痛（6分）；7.5～10 cm表示极痛，不可忍受（8分）。

1.5 统计学分析应用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料的比较采用x2检验，以P＜0.05表示存在显著性统计学差异。

2 结果

2.1 手术情况两组患者均顺利完成手术（图1、图2）。

图1 腹部CT表现女性41岁肝左叶Ⅷ段血管瘤患者接受开腹手术

图2 腹部CT表现女性54岁肝左叶Ⅷ段血管瘤接受腹腔镜下肿瘤切除术

2.2 两组临床指标比较与开腹组比较，腔境组患者胃肠功能恢复时间、进食时间、住院时间和留置导尿管时间均较短，且术中出血量少，组间比较存在明显差异（P＜0.05），同时腔境组医疗花费显著高于开腹组，组间比较存在明显差异（P＜0.05，表1）。

2.3 两组发生并发症情况比较腔境组术后并发症显著低于开腹组（x2=5.045，P=0.028，表2）；随访36个月，腔境组肿瘤复发3例（8.1%），与开腹组1例（2.7%）比，差异无统计学意义（x2=1.057，P=0.307）。2.4两组患者术后疼痛程度比较两组患者术后4

表1 两组临床指标（±s）比较

表1 两组临床指标（±s）比较

例数手术时间（min）住院时间（d）留置导尿管（d）恢复胃肠功能（d）术中出血量（ml）进食时间（d）住院费用（元）开腹组37 203.1±39.8 17.4±2.5 4.5±1.5 4.3±1.1 155.6±40.3 4.8±0.8 6399.0±110.4腔境组37 183.4±30.1 13.2±1.3 2.9±0.9 2.6±0.8 110.2±32.4 2.9±0.8 8437.0±206.7 t 19.850 7.243 2.698 2.157 25.263 3.049 58.356 P 0.000 0.006 0.031 0.039 0.000 0.027 0.000

h疼痛评分呈现加重趋势，至术后12 h达到峰值，腔境组术后疼痛评分显著低于开腹组（P＜0.05，表3）。

3 讨论

表2 两组并发症发生率（%）比较

表3 两组患者术后疼痛程度（分，±s）比较

表3 两组患者术后疼痛程度（分，±s）比较

例数4 h 8 h 12 h 24 h 48 h 72 h开腹组37 5.01±0.64 6.95±0.72 7.67±0.91 6.43±0.69 5.96±0.42 3.92±0.38腔境组37 3.22±0.43 4.91±0.60 5.08±0.54 3.87±0.32 3.21±0.46 1.65±0.33 t 3.408 4.792 5.261 5.419 6.021 3.643 P 0.025 0.019 0.014 0.012 0.009 0.021

肝血管瘤是发病率较高的一种疾病。据统计[4，5]，我国人群肝血管瘤发病率高达3～4/1000人。肝血管瘤的发生与诸多因素有关，如遗传因素、饮食习惯以及生活环境等。当前，临床上在对肝血管瘤进行治疗时，手术切除病灶是首选的一种术式。但是，随着肿瘤分子生物学和病理学的不断发展，人们深入了解了肝血管瘤的复发和局限性侵袭问题。因此，在治疗肝血管瘤时，更多的国内外学者主张选择恰当的方法将清除范围缩小，使患者的机体损伤减轻，提高患者的术后生活质量[6，7]。相比较传统开腹手术而言，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少以及出血少等诸多优点，尤其适用于身体虚弱、年龄大的患者[8，9]。目前，腹腔镜手术也被用于肝血管瘤的治疗。国内外有关全腹腔镜下肿瘤切除术治疗CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段肝血管瘤的研究报道较多，但是由于特殊部位（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）肝血管瘤特殊的解剖位置，手术治疗涉及肝实质深部重要管道，因而对于腹腔镜治疗特殊部位肝血管瘤的效果鲜有报道。

本研究针对全腹腔镜下肿瘤切除术治疗肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者的临床效果进行了分析，结果显示，与开腹组比较，腔境组恢复胃肠功能时间、进食时间、住院时间以及留置导尿管时间均较短，且术中出血量少，医疗成本低，组间对比存在明显差异（P＜0.05），提示相较于传统开腹手术，全腹腔镜下肿瘤切除术治疗肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤创伤较小、患者术后恢复较快。进一步分析其原因，在腹腔镜手术中，超声刀的运用不仅止血效果好，还不容易损伤周围组织，再加上腹腔镜具有放大的作用，能够使大血管完全裸露，并且可以运用腔镜切割缝合器、合成夹以及钛夹等器械在大血管根部对大血管进行结扎，在一定程度上有助于术中出血量的减少[7]。同时，在腹腔镜根治术中，手术操作在相对封闭的环境中进行，避免手术期间脏器暴露在空气中，使液体的丢失和渗出减少，稳定腹腔内环境，并且不容易干扰腹胀内脏器，能够降低发生肺部感染、切口感染的风险，因而腔境组术后并发症发生率为2.70%，与开腹组的16.22%比较，存在明显差异（P＜0.05）。

疼痛是手术后常见的并发症之一。据统计[8]，其发生率高达90.0%以上。文献报道[10，11]，术后疼痛多发生于麻醉作用消失后，两组患者术后4 h疼痛评分呈现上升趋势，至术后12 h达到峰值，与文献报道基本一致。多数学者认为[12，13]，术后疼痛的发生及程度，是由于伤口的机械损伤及术后排便等反复刺激神经末梢导致的，其发生会对患者的功能状态和生活质量造成影响[14，15]，而本研究中采用全腹腔镜下肿瘤切除术治疗的患者各时间点疼痛评分显著低于使用开腹手术治疗者，存在明显差异（P＜0.05），进一步提示全腹腔镜下肿瘤切除术对患者创伤较小。此外，腔境组治疗后肿瘤复发率为8.11%，与开腹组的2.70%比，差异无统计学意义（P＞0.05），结果表明全腹腔镜下肿瘤切除术疗效确切。值得一提的是，本研究样本量较小，全腹腔镜下肿瘤切除术在我国临床实用方面的优势还有待更大规模的研究，以得到进一步验证和不断完善[16，17]。同时，本研究还发现全腹腔镜下手术治疗特殊部位肝血管瘤需要丰富的临床经验和熟练的操作水平[18]。因此，应提高医生操作水平，并需要坚持以下几点原则[19，20]：①将肿瘤及周围组织整块切除；②切缘足够大；③非接触性原则。

综上所述，在肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤治疗中，腹腔镜手术在肿瘤根治性方面与开腹手术效果相似，并且还具有创伤小、出血少、术后恢复快等诸多优点，是有效、安全的一种术式。

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（收稿：2016-07-10）

（本文编辑：陈从新）

Laparoscopictum or resection in treatm ent of patients with intrahepatichem angioma at special sites

Fu Kaihuo，Zhang Jianquan，Jiang Ming.
Department of Surgery，West Central Hospital，Danzhou 571700，Hainan Province

s】Ob jec tive To investigate the clinical effect of laparoscopic tumor resection in treatment of patients with hemangioma of liver at I andⅣaⅦandⅧsection.Methods 74 patients with hemangioma of liver at I andⅣa，ⅦandⅧsection were admitted to our hospital between January 2012 and January 2013. They were random ly divided into two groups，and 37 patients were treated with routine open surgery（ROS），while another 37 patients were treated by laparoscopic tumor resection（LTR）.Postoperative pain scores，clinical indicators and postoperative complications in the two groups were observed.Results The recovery of gastrointestinal function，feeding，hospitalization and indwelling catheter in patients receiving LTR were（2.6±0.8）d，（2.9±0.8）d，（13.2±1.3）d，（2.9±0.9）d，much shorter than in patients receiving ROS【（4.28±1.12）d，（4.81± 0.75）d，（17.4±2.48）d，（4.5±1.51）d，respectively，P＜0.05】；the blood loss during operation in LTR were（110.2± 32.4）ml，much lower than in ROS【（155.6±40.3）ml，P＜0.05】；the medical cost in LTR were（8437.0±206.7）yuan，much higher than in ROS【（6399±110.4）yuan，P＜0.05】；the postoperative complication rate in LTR was 2.7%，much higher than 16.2%in ROS（x2=5.045，P=0.028）；the recurrence rate of tumor in LTR at the end of 36-month followed-up was 8.1%，which was not significantly different with 2.7%in ROS（x2=1.057，P=0.307）；postoperative pain scores in the two groups reached peak after 12 h，and the postoperative pain score in LTR was significantly lower than that in ROS（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic surgery in treatment of patients with hemangioma of liver at special sections has some virtues such as less trauma，less bleeding，fast recovery and less costs.

Hepatic hemangioma；Total laparoscopic resection；Open surgery；Postoperative complications

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.017

571700海南省儋州市海南省西部中心医院普外科（符开伙，蒋明）；海口市人民医院肝胆外科（张剑权）

符开伙，男，35岁，大学本科，主治医师。研究方向：普通外科学腔镜手术。E-mail:fukaihuo@163.com