以甲状腺结节就诊的肢端肥大症1例

王英南，李 亮，刘晓燕

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

以甲状腺结节就诊的肢端肥大症1例

王英南，李 亮，刘晓燕△

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

肢端肥大症;甲状腺结节;超声检查

患者女性，37岁，因体检发现甲状腺结节14天就诊。平素有多汗症状，神志清楚，语言流利。患者既往体健，月经规律，无停经、泌乳，无视力障碍。查体:体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。心、肺、腹查体未见异常，前额突起，鼻翼及口唇肥厚,手指、足趾增宽。甲状腺I°，质中等，右侧叶可触及一大小约1cm结节，活动可，无触痛，与周围组织无粘连。甲状腺超声检查提示右侧叶甲状腺72.3mm×20.6mm×24.5mm，左侧叶甲状腺61.6mm×16.7mm×22.5mm，峡部厚5.3mm;甲状腺形态饱满，实质回声欠均匀。CDFI检查:双侧甲状腺内可见散在的彩色血流分布;右侧叶甲状腺上极实质内可见13.4mm×7.3mm×9.5mm中等回声结节，边界尚清晰，形态尚规则。因患者特殊面容，遂行生长激素检查，生长激素水平为36.93ng/ml(0.13-9.88）。甲功5项:血清三碘甲状原氨酸1.19nmol/L(1.3-3.1），血清甲状腺素105.6nmol/L(66-181)，血清游离甲状腺素18.14pmol/ L(12-22)，血清游离三碘甲状原氨酸3.52pmol/L(3.1-6.8)，血清促甲状腺激素0.805mIU/L(0.27-4.2)。血清促肾上腺皮质激素45.71pg/ml(7.2-63.3），促卵泡刺激素4.52mIU/ml，催乳素699.5uIU/ml(127-637)，黄体生成素6.06mIU/ml。血8点皮质醇362.8nmol/L(171-536)。进一步行头颅MRI平扫+增强：垂体体积增大，垂体上下径约1.14cm，垂体信号不均匀，垂体柄无明显偏移。动态增强扫描示垂体内见结节样相对低信号影，垂体柄及增粗垂体呈明显强化，鞍旁及鞍上其它结构未见异常。诊断:肢端肥大症、垂体生长激素瘤、右叶甲状腺结节。于2015年3月20日行经鼻碟窦入路垂体腺瘤切除术，术中可见肿瘤大小约11.0mm×10.0mm×10.0mm。术后生长激素测定为0.7ng/ml(0.13-9.88）。

讨论 肢端肥大症(acromegaly）是一种慢性、进展性内分泌疾病，起病隐匿，患者就诊时可能已经有数年，甚至10余年的病程。肢端肥大症的病因为患者体内生长激素分泌过多，生长激素的过多分泌可导致患者躯体细胞过度增长，常累及多个系统，包括身材过长、组织增生及指端肥大、糖代谢紊乱、心血管病、支气管上皮增生、神经病变、肿瘤风险增加[1]。肢端肥大症的患者有特征性的外貌，包括面容丑陋、鼻大、唇厚、手足增大、皮肤肥厚、多汗、皮脂腺分泌过度。随着病程的延长，患者可以出现头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颌前突、反咬合、枕骨隆突后突。其它表现有:①垂体腺瘤压迫症状;②胰岛素抵抗，糖尿病;③心脑血管系统受累，致心肌肥厚、心律失常、冠心病、脑出血;④呼吸系统受累，致睡眠呼吸暂停;⑤骨关节受累，致软骨增生、骨关节病;⑥女性闭经，男性性功能障碍。此外，结肠息肉、结肠癌、甲状腺癌、肺癌等疾病发生率可能增加。

国外文献报道[2]，肢端肥大症患者行颈部触诊及甲状腺超声检查，可以发现25%-92%的患者合并甲状腺结节，但肢端肥大症伴甲状腺疾病的国内报道不多。2005年，梁丽等[3]报道了11例肢端肥大症患者，其中有2例合并甲状腺结节。国外有研究认为[4]，肢端肥大症患者与一般人群相比，更容易发生甲状腺结节和甲状腺癌。Roqozinski等[5]在前瞻性研究中，评估肢端肥大症患者甲状腺结节性疾病的患病率，发现结节性甲状腺疾病患病率高达23/34(67%)，恶性甲状腺结节的患病率在肢端肥大症患者明显高于一般人群(25%比9%)，分化型甲状腺癌存在于11%的肢端肥大症的病人。肢端肥大症患者的良性甲状腺结节组织学上主要表现胶质样增生、腺瘤样变[6]。目前的研究大多认为生长激素及胰岛素样生长因子的过度分泌是引起肢端肥大症患者内脏肥大的主要原因，可表现有甲状腺的过度生长。动物实验研究证实，胰岛素样生长因子可以引起甲状腺滤泡的增殖。甲状腺的增大程度主要与胰岛素样生长因子过多分泌的病程有关，甲状腺结节的产生与肢端肥大症的病程呈正相关，而与甲状腺功能无关。

肢端肥大症患者临床表现多样，甚至以各种各样的并发症为首发症状就诊。肢端肥大症是否会增加恶性和良性肿瘤的发病率，仍然是一个有争议的问题。本例患者的甲状腺超声提示中等回声结节，边界尚清晰，形态尚规则，考虑良性可能性大，但因患者不同意行甲状腺细针穿刺活检，病理类型不能明确。对于面容有特殊改变的患者，或甲状腺功能正常但有多汗的甲状腺多发结节的患者应引起临床医生的关注。对于肢端肥大症的患者，在临床上要进行相关疾病的筛查，如结肠癌、甲状腺癌、睡眠呼吸暂停监测、心脏超声检查等，甲状腺超声检查和定期评估甲状腺的最终病变是肢端肥大症患者随访的一个重要组成部分。

[1]廖二元.内分泌代谢病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2014.376-378.

[2]Gasperi M,Martino E,Manetti L,et al.Prevalence of thyroid diseases in patients with acromegaly: results of Italian multi-centor study[J].J Endocrinol Invest,2002,25(3):240-245.

[3]梁丽,李成江.肢端肥大症11例并发症临床分析[J].中国实用内科杂志,2005,25(10):928-929.

[4]Wolinski K,Czarnywojtek Α,Ruchala M.Risk of thyroid nodular disease and thyroid cancer in patients with acromegaly-metaanalysis and systematic review[J].PLoS One,2014,9(2):e88787.

[5]Rogozinski Α,Furioso Α,Glikman P,et al.Thyroid nodules in acromegaly[J].Αrq Βras Endocrinol Metabol,2012,56(5):300-304.

[6]Cheung NW,Βoyages SC.The thyroid gland in acromegaly:an ultrasonographic study[J].Clin Endocrinol(Oxf),1997,46(5): 545-549.

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1004-6879(2016）04-0342-02

2015-11-03)

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