清利活化法论治宫腔黏连

罗舒茜 ,沈莉丽,张晓甦

(1.南京中医药大学第一临床医学院中医妇科，南京 210046；2.南京中医药大学第三附属医院妇科，南京 210001)



清利活化法论治宫腔黏连

罗舒茜1,沈莉丽1,张晓甦2*

(1.南京中医药大学第一临床医学院中医妇科，南京 210046；2.南京中医药大学第三附属医院妇科，南京 210001)

摘要：张晓甦教授认为，宫腔黏连首先以湿热瘀阻为关键，与西医“炎症反应”理论相符，治疗以清热利湿，活血化瘀为大法，同时结合邪正盛衰变化，调整扶正与祛邪力度。并认为宫腔黏连患者多见肾虚，治疗时还需结合补肾调周法。2种治法相结合，能有效促使月经恢复，并帮助患者顺利妊娠。

关键词：宫腔黏连；清利活化；补肾调周；张晓甦

宫腔黏连(lUA)，又称Ascherman综合征,是指由于宫腔手术操作、感染或放射等因素导致子宫内膜损伤，进而引起子宫腔前后壁、子宫峡部以及子宫颈管的黏连。Fried ler[1]研究发现1次人工流产术后宫腔黏连的发生率为6．3%，2次14.0%，3次以上为32.0%。IUA的发病原因大多为宫腔操作创伤所致，包括如与妊娠相关及非妊娠期子宫内膜损伤[2]。生殖系统感染、子宫先天畸形、遗传及体质因素等亦可导致宫腔黏连。然目前IUA发病机制尚不明确。宫腔镜检查可明确IUA的部位、范围、程度及性质，并可同时进行治疗，是目前诊治IUA的主要方法。由于宫腔黏连分离术后复发率较高，文献[3]报道，宫腔黏连术后复发率为 3．1% ～23．5%，其中 20．0% ～62．5%为重度黏连，因此预防复发是治疗成功的关键。在术后预防黏连方面，抗生素的使用、雌孕激素序贯疗法、IUD、球囊导尿管、宫腔注射防黏连剂等较为普遍使用。随着研究的深入，羊膜移植[4]及子宫内膜干细胞移植[5]等为新兴疗法。虽然西医治疗有一定效果，但其在恢复子宫内膜功能，预防术后黏连等方面目前仍有欠缺。

1发病机制

1．1湿热瘀阻为本病关键病机中医古籍中并无“宫腔黏连”记载，但根据其致病特点可纳为“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴。张晓甦教授认为本病多呈湿热瘀阻之证，以早期尤为明显，常伴月经量少，色黯，质黏稠，舌质黯红，苔黄/黄腻等症。

静思其因，首先，当下人们喜食辛辣厚味，湿热内袭，耗伤脾胃，加之术后摄生不慎，外邪侵袭，亦可导致湿热邪滞冲任，与瘀搏结，终至月水停闭，正如《黄帝素问·宣明论方》所言:“妇人月水，一月一来如期，谓之月信。其不来，则风热伤于经血，故血在内不通；或内受邪热，脾胃虚损……荣卫凝涩”；其次，生殖系统感染再作，加重湿热症情，如《保命集》所云:“结热屈滞于带……阴器中时下也，湿热蕴结不散”，当湿热瘀结黏合于胞宫脉络之间，终形成炎性黏连带，张师认为此属邪实正虚之类，《素问·至真要大论》有云：“热者寒之……坚者削之，客者除之……结者散之，留者攻之”，故治宜“活血化瘀，清热利湿，扶正祛邪”。

1．2湿热瘀阻与炎症反应笔者认为，根据疾病临床表现及病理性质而言，湿热瘀阻之于西医可比类于炎症反应。宫腔操作引起子宫内膜局部缺血坏死，而坏死组织是引起炎症反应的原因之一，加之湿热之邪初犯机体，加重炎症反应，因而此期相当于炎症反应之变质/渗出期，包括炎性充血、炎性渗出、炎性浸润等不同阶段，宫腔镜下可见内膜组织薄，呈红色充血状；到疾病中期，则相当于增生早期，伴肉芽组织形成；到疾病晚期，则见瘢痕组织形成，内膜组织菲薄，且宫腔内机性黏连分布，呈白色缺血状。

2论治之法

2．1首以清利活化法为重基于活血化瘀，清热利湿，扶正祛邪之法，张师在长期临床基础上，总结治疗经验，以桃红四物汤为基础方进行加减，拟成消癥调血方，药物组成：赤芍12 g，红花6 g，桃仁6 g，炙鳖甲(先煎)15 g，当归10 g，川芎9 g，三棱12 g，莪术12 g，鸡血藤12 g，川牛膝12 g，蒲公英12 g，生薏苡仁12 g，生黄芪12 g，菟丝子10 g，续断10 g，香附10 g。方中以赤芍入肝经，重用以散邪行血、破坚积，而《本草经疏》载桃仁“性善破血，散而不收，泻而无补”，红花破血之效功同桃仁，且可和血调血，故此3味共为君药。本病为离经顽瘀，故臣药兵分两路，一则为川牛膝、三棱、莪术、鸡血藤、川芎、当归等药，使药达敌营，并助君药破敌逐瘀；一则为炙鳖甲软坚破积，先煎以增君之力。湿热留滞，搏结瘀血，困乏脾胃，邪必去之，故佐以蒲公英、生薏苡仁，扶正可助邪去，故佐菟丝子、续断、黄芪等药以补肾健脾。女子以肝为先天，主疏泄及藏血，故酌加香附为使药，助诸药入肝经，通调肝气，以使药调血和。在临床运用时，如若症情较重，则加炮山甲、石见穿等破血力达之品。

此外，杨琪伟等[6]通过现代药理研究表明赤芍亦具有较好的抗炎作用。高冲等[7]对活血化瘀中药进行研究，结果表明此类中药有明显改善血液流变性、改善微循环障碍、抗血栓形成、调节免疫功能及抗肿瘤等作用。谢沈阳等[8]则经过研究证明蒲公英具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗血栓形成等作用。林玉榕等[9]认为菟丝子主要成分为黄酮，其可通过调节下丘脑—垂体—卵巢轴从而调节女性内分泌系统。

2．2补肾之法当贯穿始终《傅青主女科》有言：“经水出诸肾”，《素问·上古天真论》中亦云:“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾气盛，天癸方至，月事方行；肾气若衰，经水乏源，则月事不行。而宫腔黏连多发生于宫腔操作术后，术中金刃之器亦可直接损耗肾气，此可直接导致月经过少等症，所以，在治疗前后应兼顾补肾，以使经水源头充足，经量才可增多。

现代医家如亢雪峰[10]认为本病为肾精血亏虚，胞宫瘀阻所致，其用补肾活血法治疗本病，有效率达96．4%，较单纯使用西药效佳。韩永梅[11]认为本病主要病机为肾虚血瘀，治疗当重补肾化瘀，方选归肾丸加减，其有效率达93．3%。冯秋霞等[12]亦认为本病为肾亏血瘀之虚实夹杂证，其选归芍地黄汤加桃红四物汤加减治疗本病，效亦佳。

3根据邪正盛衰变化分期施治

湿热内袭，搏结瘀血，形成湿热瘀结黏滞于冲任胞宫，此之谓“邪”。《内经》有言：“正气存内，邪不可干”，肾气之盈损，正气之盛衰决定邪之进退，正邪交争即是疾病发展过程，正盛则邪退，故治疗当根据邪正盛衰程度灵活施治，邪盛当祛邪，正衰当扶正，双管齐下，轻重有度，方为其法。考虑本病疗程较长，中药味苦，煎服不便，患者服用日久易产生抗拒心理，故在治疗时可间断使用中成药，如丹黄祛瘀胶囊、桂枝茯苓胶囊等，一则可增强疗效，二则亦可增强患者依从性。

3．1早期邪盛，重在祛邪本期邪气正盛，正气尚可，湿热瘀邪侵袭胞宫脉络。张师认为此期类于炎症反应渗出期，主要发生以血管反应为中心的渗出病变：炎性充血、水肿及炎性渗出。临床表现：月经量少，经色深红/紫红，下腹轻微胀痛或刺痛，时作时止，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：宫腔镜下可见宫腔纤维膜样黏连带，可见红色充血状。治法：清热利湿，活血化瘀。 方药：消癥调血方加黄芩、金银花等。

3．2中期清利活化，兼以扶正本期湿热瘀邪停滞脉络日久，正气渐衰，抗邪乏力。类于炎症反应增生早期，此期肉芽组织形成，部分形成瘢痕组织。临床表现：经行量少，色深红/紫红，夹小血块，下腹胀痛，时作时止，或伴腰骶胀痛，时有疲乏，舌淡紫或见瘀点，苔薄黄腻，脉弦细滑。辅助检查：宫腔镜下可见宫腔有致密纤维黏连带。治法：清热利湿，活血化瘀，扶正祛邪。方药：消癥调血方。

3．3后期软坚消癥，扶正并举本期湿热症情渐轻，瘀血凝滞不化而成癥瘕，正气已虚，无力抗邪，可类于炎症反应增生后期，瘢痕组织形成。临床可见：经行量少，色紫红，夹大血块，下腹胀痛持续，腰骶胀痛，时感疲乏而懒于工作，舌紫/暗红见瘀斑，苔薄腻，脉弦涩。辅助检查：宫腔镜下可见宫腔可见纤维条索状黏连带，呈白色缺血状。治法：补肾、化瘀、消癥。方药：消癥调血方加山茱萸、炮山甲、石见穿等。

4中药调周以复经促孕

妇人月事随月之盈衰而呈周期性变化，顺其势而治可收事半功倍之效。夏桂成认为行经期为重阳转阴之时，治疗当以调经为主，重在除旧，可选“五味调经散”加减。经后期为阴长之时，治疗当补肾养阴，可选“归肾丸/归芍地黄汤”加减；经间期为重阴化阳之时，治疗当重在补肾促排，可选夏老“补肾促排汤”加减。经前期为阳长之时，治疗当补肾助阳化瘀，可选夏老“补肾助孕方”加减[13]。孙红梅等[14]认为经后期拟补肾阴为主，佐以养血；经间期拟补肾养血、活血通络；经前期拟温补肾阳为主，辅以理气；行经期拟行气、活血化瘀为主；在行经时，当加大活血化瘀之品用量。而高敬敏[15]则选择在经前期酌加菟丝子、杜仲以补肾阳，行经期不用药，经后期酌加熟地黄、白芍；经间期加桃仁、红花、益母草等活血调经之品。

参考文献：

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[11]韩永梅.宫腔镜联合中药治疗人工流产术后宫腔黏连的临床研究[J].中医学报,2013,28(1):127-128.

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[14]孙红梅,朱颖.补肾活血法治疗人工流产后月经过少体会[J].河南中医,2015,35(3):604-605.

[15]高静敏.中药调周法联合针灸治疗排卵障碍性不孕症临床疗效观察[J].天津中医药大学学报,2014,33(4):207-209.

Clearing heat and activating blood method for intrauterine adhesion

LUO Shuqian1,SHEN Lili1,ZHANG Xiaosu2*

(1.Nanjing University of T.C.M,First Clinical Medical College,gynecology of T.C.M,Nanjing 210046,China；2.The Third Affiliated Hospital of Nanjing University of T.C.M，gynecology of T.C.M,Nanjing 210001,China)

Abstract：The intrauterine adhesions is caused by improper operation of uterine surgery .Clinical main symptoms of intrauterine adhesions is abnormal Menstrual,such as hypomenorrhea and amenorrhea,and reproductive functions,such as infertility and recurrent abortion.On the one hand,professor Zhang Xiaosu holds that the key pathogenesis of the disease is dampness and hotness obstruction,which is as “inflammatory response”.Therefore,clearing heat and promoting diuresis and promoting blood circulation to remove blood stasis is the main therapy,meanwhile treatment should take the transformation of healthy energy-evil struggle into consider.On the other hand,patients with intrauterine adhesions always present kidney deficiency syndrome,therefore,treatment should combined with kidney-reinforcing and menstrual cycle-regulating.In this way,menstruation and fertility function could be back to normal.

Keywords：intrauterine adhesion;clearing heat and activating blood;kidney-reinforcing and menstrual cycle-regulating;ZHANG Xiaosu

(收稿日期:2015-06-08)

文章编号：2095-6258(2016)01-0078-03

中图分类号：R271.9

文献标志码：A

*通信作者:张晓甦,女,主任中医师,教授,硕士研究生导师,电话-18351893312,电子信箱-susanzhang1229@163.com

作者简介:罗舒茜(1990-)，女，硕士研究生，主要从事妇科疾病研究。

基金项目：江苏省中医药局科技项目“消积颗粒联合序贯疗法治疗湿热瘀结型宫腔黏连的临床研究及对相关炎症、致纤因子水平表达的影响”(YB2015064)；南京市医学科技发展项目“基于‘炎症-凝血网络’的消积颗粒联合宫腔镜治疗宫腔黏连的临床研究”(YKK13096)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.025