从虚痰瘀毒论治顽固性心力衰竭

张　洋，张　艳，张　红，李彤彤

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032；

3.大连医科大学附属第二医院中医理疗科，辽宁 大连 116000；4.沈阳市骨科医院软伤科，沈阳 110032)



从虚痰瘀毒论治顽固性心力衰竭

张洋1，张艳2*，张红3，李彤彤4

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032；

3.大连医科大学附属第二医院中医理疗科，辽宁 大连 116000；4.沈阳市骨科医院软伤科，沈阳 110032)

摘要：顽固性心力衰竭的发生发展与虚、痰、瘀、毒密切相关。其病因病机演变极为复杂，主要表现为阳(气)虚、痰湿、血瘀、热毒等方面。从虚痰瘀毒论治顽固性心力衰竭,可根据其不同证候阶段所表现的阳(气)虚、痰湿、瘀血、热毒的轻重不同进行辨证治疗，从而找出虚—痰—瘀—毒的辨证及治疗规律。在顽固性心力衰竭早期多表现为气虚血瘀，痰浊痹阻；当顽固性心力衰竭形成后,则以瘀阻心脉为主要表现，且易形成痰瘀互结。虚、痰、瘀、毒四者并不是孤立存在的,而是具有密切的内在联系性。气虚血瘀、痰湿壅盛、热毒入络是形成顽固性心力衰竭的重要因素,益气温阳、祛痰利湿、化瘀通络、清热解毒是治疗顽固性心力衰竭的主要治法。

关键词：顽固性心力衰竭；阳虚；血瘀；痰湿；热毒

顽固性心力衰竭(简称顽固性心衰),又称难治性心力衰竭，是指经各种治疗后，心衰不见好转，甚至还有进展者，但非指心脏情况已至终末期不可逆者[1]。顽固性心衰是目前造成我国心血管疾病死亡的重要原因之一,其发病率高,致残率及病死率也非常高。大多数顽固性心衰治疗措施无外乎:1)药物治疗即：传统之强心、利尿、扩血管，抑制神经内分泌激活、改善心室重构之血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等；2)非药物治疗即：心脏再同步化治疗、细胞移植、基因治疗、心脏移植等[2-3]。顽固性心衰患者再住院率高，生活质量差，医疗费用高，且很多顽固性心衰患者合并症较多，如存在心动过缓、血压偏低、药物不能耐受等，影响ACEI(ARB)、β受体阻滞剂等药物的使用，从而影响患者预后[4]。因此，临床上对顽固性心衰防治方法的研究备受关注。中医药防治顽固性心衰的疗效已得到医学界的广泛共识，所以找出顽固性心衰的中医病因病机,是防治顽固性心衰的关键所在。根据文献研究及笔者临床经验，从虚痰瘀毒论治顽固性心衰取得了较好临床疗效。现浅谈如下。

1中医对顽固性心力衰竭的认识

中医学中“心衰“病名首见于《圣济总录·心脏门》：“心衰则健忘。”早在两千多年前的《黄帝内经》中就有关于心衰临床表现的记载，“心胀者，烦心短气，卧不安”“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”的记载。《素问·水热穴论》又云:“水病下为跄肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病”。但中医学中的心衰与现代医学意义上的心衰并不完全一致，主要包含在“心悸”“心痹”“不寐”“喘证”“水肿”等疾病中[5]。病人多表现为反复出现呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、头晕、心悸等表现。中医多数学者认为，顽固性心衰的主要病因病机是阳气虚衰，血瘀痹阻，痰瘀互结，脾虚湿盛，痰瘀化热，阴阳失衡等。在顽固性心衰阶段，阳气虚衰，主要是心肾阳气虚衰为突出特点，阳虚寒凝及气虚推动无力则形成气虚瘀血，阳(气)虚不能运化水液则导致痰饮形成。瘀血、痰饮容易阻碍阳气，如此形成恶性循环，心衰病情逐渐发展，最终导致阳气虚脱的危重证。阳气虚衰，往往导致人体整体机能衰退，尤其是中焦阳气不足，脾胃运化功能减退，影响元气的化生，进而加重心肾阳气虚衰的进程，使病情变得复杂而难愈。根据文献报道，病例回顾性研究，可把顽固性心衰的基本病机归纳为虚—痰—瘀—毒。

1．1 顽固性心衰与“虚”顽固性心衰时病位虽主要在心，但与肺、脾、肾、肝密切相关(五脏相关——以心肾阳虚为本)，心衰以心为本，他脏为标，心衰病位在心，却不局限于心；心衰的病理关键是“心肾阳虚，水湿内停”[6-7]。正如邓铁涛教授[8]所言“五脏皆致心衰，非独心也”。五脏病变，无外乎影响五脏的生理功能，最终影响到气血阴阳的偏盛偏衰。病至后期,本虚重而标实亦重，由心脏之虚引出五脏之虚，五脏之虚又进一步加重心脏之虚损，进而引起血瘀、水饮等标实，标实日久引起多脏腑的亏虚，最后形成本虚、标实并重，心肾阳虚，痰饮、瘀血阻滞，即形成顽固性心衰[9-10]。临床常见症状：心悸而痛、胸闷气短、动则更甚、面色白光白、神疲怯寒，自汗乏力，四肢欠温；舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。本证型多由于素体阳虚，导致心阳不振，日久及肾，阳气虚衰，气机痹阻，遂发为本病。治当温补阳气，振奋心阳。方用参附汤合右归饮化裁。若肾阳虚衰偏重，导致不能制水，水饮上凌心肺，出现水肿、喘促、心悸加重，可用真武汤加黄芪、猪苓、泽泻、牡丹皮、汉防己、葶苈子温肾阳而化水饮。

1．2顽固性心衰与“痰”临床常见症状：胸闷重而心痛微，痰多气短，心悸乏力，肢体沉重，形体肥胖，伴有纳呆便溏，咯吐痰涎；舌体胖大且边有齿痕，苔滑腻，脉象弦滑。本证型多由于素体脾虚或思虑、劳倦过度；或过食生冷、恣食肥甘、嗜酒、饥饱无常，伤及脾胃。脾主运化水谷，又是生痰之源。脾失健运，水谷不能化生精微，聚湿生痰，痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，心络受阻，发为本病。治宜通阳化浊，豁痰宣痹。可选用栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。痰浊郁而化热者，可用黄连温胆汤加郁金、柴胡，以清热化痰而理气活血。

1．3顽固性心衰与“瘀”近几年研究认为瘀血和顽固性心衰关系密切。本证型多见于瘀血质体质的患者。因久病入络，血行不畅，血瘀气滞，脉络失养，气血不通，心脉不荣所致。临床常见症状：心悸而痛，痛处固定不移，痛如锥刺，多伴气喘、乏力。舌质紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。治宜活血化瘀，通络止痛。方用血府逐瘀汤加减。若疼痛剧烈，可加乳香、没药、丹参、郁金加强活血理气之功。若气虚血瘀者，伴气短乏力、体虚自汗，脉结代或细弱，当益气活血，可用四君子汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气化瘀之品。

1．4顽固性心衰与“毒”中医多理解为热毒；究其原因认为,现代人生活节奏快且心理压力多较大，易导致肝气郁滞，气郁化火成毒[11]。热毒作为一种致病因素常发生在内伤杂病的基础上，多由诸邪蓄积，交结凝滞而成,临床上往往因虚致实、虚实夹杂，累及心、肾等脏腑相兼为病。证见喘息、心悸不休，伴胸闷、胸痛、乏力、气短，舌质红，苔腻，脉滑数或沉迟无力。方选黄连解毒汤合天麻钩藤饮加减。若兼有气滞血瘀者，可加川芎、丹参、郁金以行气活血；兼痰浊之象者可加茯苓、苍术、白术、薏苡仁以健脾化痰；兼见纳呆、不寐等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、酸枣仁、远志以收敛心气，养心安神。

2虚痰瘀毒反映顽固性心力衰竭的病因病机

顽固性心衰中医病因病机极为复杂，但主要集中在阳(气)虚、痰湿、血瘀、热毒等方面。目前研究认为顽固性心力衰竭是阳气虚在前，阳气虚衰不能运血，血脉不通，血液瘀滞。血水同源，血脉不行，痰湿不能运化，痰凝气滞，痰郁化火，火热之极可成热毒；痰湿内蕴，湿热之邪长期不解也可成热毒;邪气长期蕴结不解亦可化毒[12]。可见气虚血瘀、痰湿壅盛、热毒内侵是形成顽固性心力衰竭的主要病因，故温阳益气、祛痰利湿、活血化瘀、清热解毒是治疗顽固性心力衰竭的主要治法。

2．1顽固性心衰与虚痰瘀毒阳(气)虚、瘀血、痰湿、热毒四者并不是孤立存在的，而是具有密切联系性。气为血帅，血为气母，阳气不足，气不行血，气虚血瘀，津血同源，痰瘀相关，痰瘀互结，郁久化热凝聚成毒，从而形成虚、痰、瘀、毒相互交结相互影响的病理局面[13]。

2． 2不同时期辨证不同顽固性心力衰竭的形成是一个较复杂的动态变化的病理过程。在不同病理阶段，阳(气)虚、瘀血、痰湿、热毒四者所表现的程度也不一样。顽固性心衰的发生发展是一慢性病理过程。这一过程就是中医所说的气虚血瘀，痰浊黏滞心脉，日久化毒，留而不去，痹阻心脉的病理过程。在顽固性心衰早期多辨证为气虚血瘀，痰浊痹阻，根据虚实不同程度辨证论治；当顽固性心力衰竭形成后，则多辨证以血瘀为主，痰瘀互结[14-15]；故本病以标实血瘀、痰湿为主；临床治疗本病时以急则治其标为原则，其中以活血化瘀、化痰利湿为主要治标之法，益气温阳为治本之法[16]。

3小结

综上所述，顽固性心力衰竭是对中老年人危害极大的难治性疾病之一，其致残率、病死率较高，属中医学痰饮、喘证、水肿、心悸、胸痹等范畴。其病因病机复杂，与体质、生活习惯、饮食、情志等诸多因素密切相关。从虚痰瘀毒论治顽固性心衰有其内在的生理病理基础和客观依据。此外生活不规律、吸烟、饮酒、多食肥甘厚味皆易生痰致瘀，痰瘀交阻，瘀久化热，热极生毒;或痰瘀化热，久而蕴毒[17]；因而在治疗上应重视清热解毒药物的应用，如穿心莲、黄连、黄芩、牛黄等。但在治疗过程中不可单纯拘泥于热毒，应注意根据顽固性心衰不同阶段所表现出来的不同证候进行辨证论治，找出虚—痰—瘀—毒的辨证规律。顽固性心衰临床证候表现复杂，往往虚实夹杂，故在临床治疗过程中应当考虑虚、痰、瘀、毒因素的影响，在传统辨证论治的基础上强调个体化治疗，酌情使用温阳益气、祛痰利湿、活血化瘀、清热解毒之法，从而使顽固性心衰的临床治愈率、好转率提高，再住院率下降，整体费用降低，改善患者生活质量，提高生存率。

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Treatment of intractable heart failure from pathogeny and pathogenesis of deficiency of yang qi,phlegm,blood stasis and toxin

ZHANG Yang1,ZHANG Yan2*,ZHANG Hong3,LI Tongtong4

(1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China;2.The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China;3.The Second Hospital of Dalian Medical University Department of Traditional Chinese Medicine and Physical Therapy,Dalian 116000,Liaoning Province,China;4.Shenyang Orthopedic Hospital,Shenyang 110032,China)

Abstract：Intractable heart failure has close relationship with deficiency of Qi,phlegm,blood stasis and toxin.The evolution of TCM etiology and pathogenesis is very complicated，mainly for deficiency of Yang Qi,phlegm-damp,blood stasis,heat toxin etc.Treatment of intractable heart failure with deficiency of Qi ,phlegm,blood stasis and toxin,and to explore the prevention and cure method of traditional Chinese medicine for treating intractable heart failure.According to the intractable heart failure syndrome stage performance deficiency of Yang Qi,phlegm-damp,blood stasis，heat toxin different syndrome differentiation and treatment,so as to find out the deficiency -phlegm - Blood Stasis - toxin of the differentiation and treatment of law.In the early stage of intractable heart failure,it is shown that the syndrome of deficiency of Qi and blood stasis,phlegm and blood stasis syndrome.After formation of intractable heart failure,blood stasis blocking heart collateral syndrome,and easy to form phlegm and blood stasis.Deficiency of Yang Qi,phlegm-damp,blood stasis,heat toxin are not isolated,but closely related to the internal.Deficiency of Qi and blood stasis,phlegm-damp,heat toxin into meridian are important reason for the formation of intractable heart failure.Yi-Qi warming Yang,eliminating phlegm-damp,promoting blood circulation by removing blood stasis,clearing away heat toxic material are the main treatment of intractable heart failure treatment.

Keywords：intractable heart failure;deficiency of yang qi;phlegm-damp;blood stasis;heat toxin

(收稿日期:2015-09-01)

文章编号：2095-6258(2016)01-0061-04

中图分类号：R256.12

文献标志码：A

*通信作者：张艳，女，博士研究生导师,电话-11709873213，电子信箱-95194031qq.com

作者简介：张洋(1983-)，男，博士研究生，主要从事中医药防治慢性心力衰竭研究。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.020