腹腔镜下不同保守性手术方式治疗输卵管不同部位妊娠98例

杨蕾，江小荣，杨德柱

(公安县中医院妇产科，湖北 荆州 434300)



腹腔镜下不同保守性手术方式治疗输卵管不同部位妊娠98例

杨蕾，江小荣，杨德柱

(公安县中医院妇产科，湖北 荆州 434300)

[摘要]目的：讨论腹腔镜下输卵管不同部位妊娠的保守性手术方法、适应症选择及疗效。方法：腹腔镜下对98例输卵管间质部、峡部、壶腹部、伞部各段妊娠，分别采取开窗取胚+输卵管植入、输卵管节段切除+端端吻合、输卵管开窗取胚、伞部妊娠胚胎组织挤出等手术方式。输卵管系膜常规注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，术后1月行输卵管通液1次，6月行输卵管造影。结果：手术均获成功，无1例中转开腹，术后6个月输卵管碘油造影，手术侧输卵管通畅71例，通畅率72.44%，其中间质部妊娠开窗取胚+输卵管植入12例， 12例通畅，通畅率100%；峡部妊娠输卵管节段切除+端端吻合8例，7例通畅，通畅率87.5%；壶腹部妊娠开窗取胚65例，52例通畅，通畅率80.00%；伞部妊娠胚胎挤出13例，通畅9例，通畅率69.2%，术后并发2例输卵管积水，1例持续性异位妊娠。结论：腹腔镜下输卵管不同部位妊娠采取不同保守性手术方式治疗，术后复通率高，可提高生育机会，不失为输卵管妊娠患者提供输卵管保留可靠有效选择。

[关键词]腹腔镜：输卵管妊娠；输卵管通畅；并发症

随着腹腔镜技术的日臻成熟，腹腔镜已成为治疗输卵管异位妊娠的首选手术方式[1]。我院于2011年1月至2014年12月以腹腔镜下保守性手术治疗输卵管不同部位妊娠患者98例，现总结报道如下。

1对象与方法

1.1对象

20011年1月至2014年12月输卵管不同部位妊娠患者98例，年龄20～35岁，平均年龄为(25±3.5)岁，停经时间38～56d。其中，患者无临床表现经体检诊断86例；有下腹部疼痛，阴道少量不规则出血12例；未生育42例，已生育56例；有异位妊娠手术史并切除一侧输卵管18例。98例术前血促绒毛膜性腺激素(β-HCG)检查均为阳性，超声检查宫内未发现妊娠囊，附件区发现大小不等不均质性包块及部分发现孕囊，其中发现盆腔液性暗区12例，经后穹窿穿刺有不凝固暗红色血液。98例均经腹腔镜探查明确输卵管妊娠诊断。

1.2方法

常规术前检查，明确无腹腔镜手术及全麻禁忌症，采用气管内全身麻醉。持续导尿排空膀胱；取膀胱截石位，头低臀高30°，消毒术野皮肤，铺消毒巾；建立气腹，置入腹腔镜并插入手术器械。根据盆腔具体情况，吸尽盆腔积血，分离输卵管周围粘连，充分游离输卵管，确定输卵管妊娠位置及输卵管损伤程度，决定手术方式。

1) 输卵管间质部妊娠开窗取胚+输卵管植入。首先于输卵管与妊娠包块处电凝切断输卵管，尽量保证输卵管植入后不少于40mm，再距子宫角妊娠包块根部10mm处宫底肌层注射脑垂体后叶素6单位[2]，待子宫收缩后行电凝切开包块，取出绒毛组织，电凝创面彻底止血。然后行输卵管植入术，于患侧宫角电刀楔型切口至宫腔，切口大小以输卵管植入无难度为宜；输卵管远端作一长约10mm纵行分叉切口，剪成前后两瓣，用0～4可吸收线各缝合1针作引线，取硬膜外导管作支架由输卵管伞部至断端并植入宫腔，支架管一端盘曲在宫腔内，另一端从腹壁引出，固定在皮肤上，输卵管开口进入宫腔不得短于5mm，将输卵管前后瓣引线穿过子宫肌壁，分别缝合子宫前后浆膜层并结扎固定，间断缝合输卵管与子宫浆肌层，宫角创口间断缝合加固，为防止缝合不严，宫腔加压注入亚甲蓝，观察缝合处是否有渗漏现象，术中应仔细止血。术后14d拔除支架管，仔细检查支架管是否完整。

2)输卵管峡部妊娠输卵管节段切除+端端吻合。电凝切除包块段输卵管，宫腔注入亚甲蓝检查近端是否通畅，远端以硬膜外导管从伞端送至切口处，确定二端通畅后抽出导管，修剪输卵管切开面，使创面整齐，行输卵管端端吻合，以0～5可吸收线6、12、3、9点间断缝合浆膜层及肌层。宫腔注入亚甲蓝，观察亚甲蓝是否从伞端流出，了解输卵管全程通畅情况。

3)输卵管壶腹部妊娠开窗取胚。用无损伤钳钳夹输卵管近端固定妊娠包块，于包块上方输卵管浆肌层注射脑垂体后叶素，以单级电凝纵行全层切开输卵管，其长度根据包块大小确定，暴露出输卵管内绒毛组织及凝血块，用组织钳将包块取出并用生理盐水冲洗，如有出血以双极电凝点状止血，尽量避免损伤输卵管粘膜。10mm以上创口以0～5可吸收线间断缝合浆膜层及肌层，不穿过内膜。

4)输卵管伞部妊娠胚胎挤出。首先游离并扩张输卵管伞部，尽量以冲洗、吸引器吸出绒毛组织和凝血块，如有困难，以无损伤钳自妊娠部向伞部挤压，使绒毛组织排出，挤压时用力应轻柔，以免损伤输卵管，然后以生理盐水反复冲洗。

术中常规注射MTX50mg，输卵管间质部妊娠注入包块附近子宫肌层，其他部位妊娠注入包块附近输卵管系膜上。术后1月行输卵管通液1次，术后6月输卵管碘油造影。

2结果

98例手术均获成功，无1例中转开腹。术后6个月输卵管碘油造影，手术侧输卵管显示通畅达71例，通畅率72.44%，其中间质部妊娠输卵管节段切除+端端吻合12例，通畅率为100%，峡部妊娠输卵节段切除+端端吻合8例，通畅7例，通畅率87.5%，壶腹部妊娠开窗取胚65例，52例通畅，通畅率80%；伞部妊娠胚胎挤出13例，通畅9例，通畅率69.2%。术后并发输卵管积水2例,持续性异位妊娠1例。

3讨论

输卵管妊娠腹腔镜手术对输卵管保留与切除的选择目前认识尚未完全一致，关铮等认为保守性手术后同侧输卵管重复异位妊娠发生部位高于对侧输卵管[3]。李春玲提出输卵管手术史会再次增加输卵管妊娠的发生[4]。也有人主张尽量避免输卵管切除，减少对卵巢供血影响[5]。我们认为，在临床实践中可根据患者对生育的要求，结合术中对对侧输卵管了解、患侧输卵管破坏程度、包块大小、估计输卵管能够保留长度、绒毛侵润深度以及血HCG水平等综合评估，权衡保守性手术可能性与利弊，选择适合输卵管妊娠的治疗方法。

输卵管间质部妊娠是一种少见类型的输卵管妊娠，因其解剖位置特殊，周围有子宫动脉，卵巢动脉相遇汇聚，供血丰富，过去多以开腹手术为首选或行单纯开窗取胚[6,7]。手术成功完成的前提是术者具备良好的腹腔镜操作技术能力，同时应有对妊娠局部情况的准确判断和熟练操作技巧。①注意与宫角妊娠相鉴别；②包块<40mm，因包块过大，绒毛有可能浸润至较深子宫肌层，进行病灶彻底清除手术非常困难，不宜行输卵管植入术；③包块周围子宫肌层注射脑垂体后叶素，可引起子宫平滑肌强烈收缩[7]起到良好的止血作用，弥补电凝止血的局限性；④止血要彻底，但电凝不得反复进行，以免造成肌纤维受损，黏膜坏死脱落[8]；⑤取出绒毛组织要完整；⑥植入后的输卵管长度不得短于40mm，保留的输卵管应无损伤，否则拾卵功能会受到影响[9]。

输卵管峡部妊娠占输卵管妊娠25%～30%[10]，采取的手术方式为输卵管节段切除+端端吻合术，其手术成功与否在于输卵管断端处理及保留输卵管长度。输卵管节段切除后，修整创面时尽量多保留正常健康组织，再行输卵管端端吻合。因输卵管再生修复功能强，不必过多缝合，只要管腔正面对合即可。本组行输卵管节段切除+端端吻合8例，术后输卵管碘油造影7例通畅，通畅率87.5%。与文献报道输卵管单点缝合复通率84.5%无明显差异[11]。

输卵管妊娠大部分发生在壶腹部，本组98例，其中壶腹部妊娠65例，占66.3%，均采取开窗取胚手术方式，术后输卵管碘油造影，通畅52例，通畅率80%，明显低于输卵管宫角植入及输卵管端端吻合术，是否与保留病变部位组织发生粘连及手术操作损伤有关，有待临床近一步观察。

输卵管伞部妊娠挤压术13例，其中12例为输卵管妊娠流产型伴有盆腔积血，术后通畅9例，通畅率69.2%，术后2例并发输卵管积水，1例包块<20mm，挤压术后并发持续性异位妊娠。前者可能因伞部妊娠流产时输卵管伞端多与周围组织粘连并充血水肿，加之挤压对组织损伤，术后造成粘连闭锁。后者可能与本例异位妊娠期早，侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位缺少明显分界线，挤压术难以彻底清除或微小组织易散落在腹腔有关。有文献提出，闭经<42d，输卵管包块<20mm，术后易发生持续性异位妊娠[12]，β-HCG高于3000miu/mL不适宜作挤压术[13]。

持续性异位妊娠是腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术后常见并发症，本组98例，常规应用MTX预防，并发持续性异位妊娠1例，发生率1.02%，与文献3.53%[14]比较有明显下降。只要严格把握手术指征，正确的术式选择，及时药物预防，可有效避免持续性异位妊娠发生。

输卵管通液时间不易过早，次数不易频繁，否则易增加感染机会并影响愈合，1个月通液1次即可。输卵管碘油造影时间以6个月为宜[15]。

近年来HCE检测方法灵敏度不断增强，经阴道超声诊断技术水平大幅度提高，输卵管妊娠在没有临床症状的早期就能作出诊断，因此处理方法也有了进一步发展，不仅限于过去急诊抢救和切除患侧输卵管，而且尽量保护输卵管不失，尽可能做到为有要求再生育妇女恢复输卵管通畅。

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[编辑]刘阳

[收稿日期]2015-11-28

[作者简介]杨蕾(1978-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作，1282294020@qq.com。

[中图分类号]R713.5

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)18-0036-03

[引著格式]杨蕾，江小荣，杨德柱.腹腔镜下不同保守性手术方式治疗输卵管不同部位妊娠98例[J].长江大学学报(自科版)，2016，13(18)36～38.