经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症60例

储伟，刘克斌，李五洲

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院骨科，湖北 荆州 434000)



经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症60例

储伟，刘克斌，李五洲

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院骨科，湖北 荆州 434000)

[摘要]目的：观察腰椎间盘突出症患者通过经皮椎间孔镜手术的临床效果。 方法：选取2011年8月至2014年5月椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症60例， 患者术前术后腰腿疼痛程度使用视觉模拟评分法评估 ，手术效果使用改良Macnab 标准评估，并术后复查 CT、MRI。 结果：视觉模拟评分法：术前评分为(7.5 ± 1.0)分，术后90d评分为 (1.9 ± 0.5)(P<0.05 )。 经改良Macnab标准评估：手术效果优45例，良好9例，可5例、差1例，其中取得明显手术效果为 90%(54/60)。术后复查 MRI 显示突出物彻底或者大部分消失。结论：经皮椎间孔镜技术行髓核摘除治疗腰椎间盘突出症微创有效，恢复快。

[关键词]腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜；疗效

腰椎间盘突出症(LDH)是常见病、多发病。腰椎手术治疗方式较多，其中腰椎后路椎板开放减压+腰椎间盘切除术(FD)是治疗 LDH 最常见的一种手术方式，虽然该手术方式经全世界广泛开展，但随着医疗水平提高，人们生活质量要求的提高，其缺陷也越来越明显。微创成为一种趋势，故微创手术已经成为目前脊柱外科新的发展方向。其中经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(PTED)已经成为目前世界上应用最为广泛的微创手术方式。我科从 2011年8月开始用PTED技术治疗LDH，获得了较好的临床效果。通过回顾性分析上述病例，现报道如下。

1对象与方法

1.1对象

选取我院于2011年8月到2014年5月间腰椎间盘突出症患者60例，均接受经皮椎间孔镜手术。其中男38例，女22例，年龄40～74岁，平均(56.4±11.3)岁。均为单节段，其中L4～5椎间盘45例，L5～S1椎间盘15例。纳入标准：所有患者经影像学资料及体征明确诊断为腰椎间盘突出症，经严格保守治疗3月以上无效，且影像学资料提示为单节段的突出。排除标准：骨性腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症，髓核突出进入椎管内，患者有严重心肺疾患等明显手术禁忌。

1.2方法

脊柱手术床上患者俯卧位，患者腹部悬空，腰后凸体位，双上肢置于身体两侧。C形臂X线机确定手术节段位于透视影像中央。克氏针于X线正位下标出病变椎间隙,于侧位下定位关节突背侧。清醒状态下推入芬太尼镇静，进针点为正位透视下针尖位于猫眼中心水平，侧位透视下位于椎体后缘延长线。一般L4/5节段的进针点位于棘突旁开12～15mm,L5S1节段为11～13mm,进针点处以0.5%利多卡因局部浸润麻醉，进针角度为前倾15～25°,与外展25～30°。当穿刺针抵达突出椎间盘部位后,向纤维环周围推入少许0.5%利多卡因。穿刺针继续前进至椎间盘中央,取出针芯,注入灭菌的亚甲蓝0.1mL和碘海醇0.9mL的混合溶液，行椎间盘造影及疼痛诱发试验,再次验证诊断。取出注射器，从穿刺针里插入导丝，顺导丝走行依次插入由细到粗的扩张器，扩张器中有偏心管道,可用0.5%利多卡因溶液沿导丝进行周围浸润麻醉，感知骨性组织后，使用环钻用来扩孔，直到工作管道进入纤维环2～3mm，随后椎间孔镜进入，直视椎间盘髓核及纤维环，前期注入之亚甲蓝将退变髓核优先染成蓝色，可精确摘除退变髓核，冲洗残留髓核。使用射频止血，消融髓核,最后纤维环开窗处用电极行热凝皱缩成形处理,退出镜头，缝合皮肤。

术后平卧48h，指导行直腿抬高及股四头肌等长收缩。术后2周开始腰背肌功能锻炼，加强脊柱稳定性。

手术前后患者腰腿疼痛情况使用视觉模拟评分法评价。手术后临床疗效使用改良Macnab标准评价。手术患者自我量化功能障碍指数表示功能障碍程度，用然后术后30d再行相关影像学检查确认突出物是否手术切除。

1.3统计学分析

数据采用SPSS18统计学软件，计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

术后30d时CT、MRI等影像学检查，发现原突出的椎间盘消失或明显变小。术后7、30、90d进行VAS评分：分别为(2.0±0.4)分、(2.1±0.3)分、(1.9±0.5)分，远低于术前的(7.5±1.0)分(P<0.05)。术后7、30、90d的ODI指数分别为(58.2±8.7)%、(18.4±4.6)%、(15.3±7.9)%，均低于术前的(79.3±16.4)%(P<0.05)。术后3个月根据改良Macnab标准评价疗效，其中45例，良9例，可5例，差1例，优良率为90%(54/60)。所有患者无伤口感染、椎间隙感染、脑脊液漏等并发症。1例有神经症状，经激素营养神经等治疗4周后恢复。

3讨论

PTED为微创手术，不破坏腰椎稳定性。摘除病变髓核可直视下操作，利用双极射频能做到彻底止血，能清楚显示髓核，神经根，硬膜等重要组织结构大大降低副损伤的可能性。患者神智清楚，可以随时与患者沟通，避免了神经根的损伤,术后能早期下床活动，各种术后并发症明显减少。椎间盘造影时混合亚甲蓝溶液，仅对病变及退变组织染色，对周周其他重要组织如神经根等几乎不染色，极大地提高了病变组织摘除的准确率[1]；术中结合双极射频行纤维环皱缩成型，可以最大限度地保留纤维环的完整性，保证了椎间隙的高度[2]。

目前文献报道经椎间孔入路治疗LDH优良率达到86.6%～94%[3～6]。特别需要指出的是由于手术通道经椎间盘的后外侧,对于极外侧椎间盘摘除极为方便，是其他后路手术方法难以比拟的，该技术是治疗外侧型腰椎间盘突出症安全有效的手术方法，远期及近期的疗效显著[3,4]。但对于高髂嵴的L5～S1椎间盘突出症患者，PTED术还存在一定的手术难度。椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出的入路和操作方式有别于以往脊柱外科医生熟悉的手术程式，使得该技术有着极其陡峭的学习曲线，这一观点已经得到大量文献的证实[7]。

综上所述，PELD不破坏腰椎稳定性，出血少，切口小，术后恢复快,直视下摘除髓核，是治疗腰椎间盘突出症可靠的微创手术方法，有广泛的应用前景。

[参考文献]

[1]薛祥云，左小华，张前西，等.Thessys椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症疗效分析[J].颈腰痛杂志，2013，4(3)：228～230.

[2]谢旭华，雷云坤，刘伟，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2012，5(5)：463～465.

[3]闫家智，林欣，潘海涛，等.经皮椎间孔内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(3):189～192.

[4]周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜yess与tessys技术治疗腰椎间盘突症[J].中华骨科杂志，2012，10(3):225～231.

[5]Yeung A T,TsouP M.Post Prolateral endoscoptic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 conscutive cases [J].Spine,2002,27(7):722～731.

[6] Jorm N,Raymond O,Ronald B,et al,Tranaforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature[J].Eur Spine,2010,19:181～204.

[7] Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: asystematic review[J].Eur Spine J, 2010, 19(2):181～204.

[编辑]一凡

[收稿日期]2016-01-06

[作者简介]储伟(1982-)，男，主治医师，主要从事脊柱外科临床工作；通信作者：李五洲，liwuzhou@yangtzeu.edu.cn。

[中图分类号]R681.5

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)18-0021-02

[引著格式]储伟，刘克斌，李五洲.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症60例[J].长江大学学报(自科版)，2016，13(18)：21～22.