分级诊疗与卫生信息化

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1 分级诊疗的意义

随着我国医改的不断深化，分级诊疗制度已成为突破我国医改瓶颈的重要战略之一。2015年国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]中提出“建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义”。《指导意见》还提出，到2020年要在我国基本建立符合国情的分级诊疗制度。

一方面，分级诊疗可以缓解我国的“看病难、看病贵”问题。缓解“看病难、看病贵”问题是我国医改的重要目标，但这个问题并不仅仅是由于卫生资源总量不足，更主要则是卫生资源配置结构失衡。优质的医疗卫生资源大部分集中于城市大医院，因此造成大医院人满为患、基层医院门可罗雀的状况。新医改实施以来，这一状况并没有得到根本扭转。由于尚未建立起有效的分级诊疗制度，近年来政府增加卫生投入及扩大医疗保险覆盖所释放的医疗服务需求，主要还是由大医院承担，进一步加剧了“看病难、看病贵”问题[2]。

通过分级诊疗，普通门诊患者在基层医院接受首诊，大医院的稳定期和康复期患者也可转入基层医院或护理院，这样就可以腾出大医院的医生力量和床位收治疑难危重病人。同时，按照病情的轻重缓急选择合适的医院进行治疗，也可以有效地控制医疗费用[3]。

另一方面，分级诊疗是很多发达国家普遍采用的做法。虽然各国分级诊疗模式的具体实践有所差异，但基本均包括以基层首诊为核心的“守门人”制度和双向转诊制度[4]。如英国实行的国民医疗服务体制分3个层级，第一层级是以社区为主的初级卫生保健服务网络，主要由全科医生团队提供最基本的医疗保健服务；第二层级为地区综合医院，通常是一个地区的医疗中心，主要提供综合和专科医疗服务；第三层级为跨区综合医院，负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任务[5]。患者需与全科诊所签约，患病后首先到全科诊所就诊，然后全科医生根据患者病情决定是否进行转诊，患者一定要有全科医生的推荐信才能转到综合医院就诊。德国实行门诊和住院双轨制，综合医院并不承担门诊医疗任务，门诊患者必须首先到全科诊所或专科诊所就诊[6]。如有必要，再由全科医生转诊到专科医院或综合医院。

2 卫生信息化与分级诊疗

分级诊疗制度是一项系统工程，从宏观层面的顶层制度设计到微观层面的技术支撑手段都至关重要，卫生信息化正是实现分级诊疗制度的重要技术支撑。通过促进医疗卫生领域内的信息整合和共享，卫生信息化可以极大地便利患者的就医和转诊，对推动我国分级诊疗制度的建立具有重要意义。

具体来看，实现“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”分级诊疗制度，关键要打通两个通路(图1)，一个是患者首诊选择在基层医疗机构就诊的通路(通路①)，另一个是各级医疗机构的双向转诊通路(通路②)，卫生信息化在这两个通路中都可以发挥重要作用。

图1 实现分级诊疗需要打通的2个通路

2.1 卫生信息化引导患者选择基层首诊

我国分级诊疗开展的阻力之一是居民长期以来形成的不合理的就医习惯，无论大病小病都要去大医院就诊，对基层医院缺少信任、不屑一顾。

通过卫生信息化的实施，一方面可以通过手机APP等健康软件对群众开展分级诊疗、广泛宣传，普及“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的分级就医理念，让公众认识到在基层首诊可以得到的实惠，使公众逐步形成“首诊在社区”的合理就医行为；另一方面，可以通过远程医疗模式，由上级医疗机构的专家为基层医院提供诊断帮助，提高基层医院的医疗质量和诊疗水平，使患者在基层医院就可以享受到高水平的服务。如在青岛市的医联体模式中，社区卫生服务中心的心电图、医学检验结果实现了远程诊断，通过电脑远程传输给上级医院，上级医院的专家会在几分钟内将诊断结果传回。

2.2 卫生信息化促进不同医疗机构间的转诊

我国开展分级诊疗的另一障碍是不同医疗机构之间缺乏联系和沟通不畅。目前虽然我国很多医疗机构都建立了信息系统，但大都是独立设计和建设的。由于标准不一致，信息系统之间无法对接，造成基础数据重复采集、数据综合利用率较低、系统信息难以共享的局面，阻碍了分级诊疗的开展[7]。

通过区域医疗信息共享平台，可以实现医疗资源信息的共享，促进了医疗机构间的转诊。当患者需要转诊时，其病史记录及所有的检验报告都可以由信息系统传递给转入医院，从而避免重复检查和片面诊断。

3 卫生信息化在促进分级诊疗过程中的具体应用

3.1 分级诊疗信息系统

分级诊疗信息系统可以实现区域内各级各类医疗卫生单位及卫生行政部门资源共享、信息互通，逐步实现以居民健康档案为核心的医疗信息，包括在大医院做的检验、检查报告、影像资料、诊断、诊疗方案、用药信息、病案首页、出院小结等，各终端都能调阅共享，从而促进双向转诊和延续性服务。如浙江省基于卫生信息平台，整合了现有的电子健康档案库和电子病历库、预约诊疗平台、医院信息共享平台等，建立了分级诊疗信息系统，面向各级医疗机构，提供统一的转诊信息服务[8]。

由于信息资源的整合，患者的就诊预约、转诊申请和审核、电子健康档案查询、医保信息查询等均可通过该系统实现，为分级诊疗的实现提供了条件。

3.2 远程诊断系统

远程诊断系统可以实现上级医院专家对基层医院的诊断帮助，让患者在家门口就可以享受到优质医疗服务，从而促进“基层首诊”的实现。如沈阳军区总医院构建的远程诊断系统能够为超声、心电、放射、病理这些疑难、危重患者重要的诊断依据提供专业化专科化的远程诊断功能[9]。

基于该系统，基层医院的医生利用医疗设备对患者进行检查，通过远程影像系统将病人的检查图像传输到服务器并提交影像诊断申请，上级医院专家浏览影像并提交诊断报告回传基层医院，基层医院打印报告并根据诊断结果对病人进行治疗，实现了区域内医院间临床影像结果的共享，避免了患者重复检查。

3.3 智慧健康服务

以患者为中心的智慧健康服务，可以便利患者的就医行为和自我健康管理，对居民合理就医行为的培养和健康行为的改善具有很大帮助。如镇江市在分级诊疗开展过程中将智慧健康信息系统建设作为分级诊疗制度建设的重要抓手[10]。

一方面统一了全市的就诊卡，将个人的身份信息、健康信息、医保信息、费用结算信息等整合到就诊卡中，实现了居民电子健康档案和医疗机构电子病历及居民基本诊疗健康信息的调阅与共享，同时开通了居民健康查询系统，居民可以随时了解自己的健康状况，实现了健康信息的自我管理；另一方面建立了统一的预约诊疗服务平台，可实现互联网、手机、固定电话及数字电视的多种预约诊疗形式，方便患者的预约就诊。

总之，从理论和国际经验来看，分级诊疗体系是一种合理的卫生资源配置模式，卫生信息化在实现分级诊疗的过程中发挥着重要的技术支撑作用，积极地开展卫生信息化建设和探索将为我国分级诊疗体系的构建产生事半功倍的效果。