床旁肺超声快速鉴别诊断老年人心源性呼吸困难的价值

张智慧，阚艳敏，马 琳，刘 洋，孙 萌

（华北理工大学附属医院超声科，河北 唐山 063000）

床旁肺超声快速鉴别诊断老年人心源性呼吸困难的价值

张智慧，阚艳敏，马 琳，刘 洋，孙 萌

（华北理工大学附属医院超声科，河北 唐山 063000）

目的：通过对老年急性呼吸困难患者肺脏B线出现情况的观察，探讨床旁肺超声在快速鉴别诊断老年人心源性呼吸困难方面的价值。方法：选取因急性呼吸困难入院的老年患者84例，于入院后治疗前行床旁肺超声检查（测量B线总数）、心脏超声检查（测量LVEF、E/E’），根据临床诊断分为急性左心衰呼吸困难组（Ⅰ组）和肺源性呼吸困难组（Ⅱ组）。分析两组之间B线总数、LVEF、E/E’及NT-proBNP有无差异，并分析B线总数与NT-proBNP，LVEF，E/E’是否相关。绘制ROC曲线，确定曲线下面积（AUC），判断NT-proBNP及B线的诊断价值，并判定B线诊断心源性呼吸困难的最佳阈值。结果：Ⅰ组患者B线总数、E/E’值、NT-proBNP值均高于Ⅱ组，EF值低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B线总数与NT-proBNP值（r=0.850，P＜0.05）、E/E’（r=0.639，P＜0.05）及LVEF（r=-0.760，P＜0.05）均有相关性。NT-proBNP及B线的AUC及95%CI分别为0.968（0.937～0.998）、0.933（0.884～0.981），以B线总数>8条诊断心源性呼吸困难的敏感性为81%，特异性为88%。结论：B线可以辅助临床鉴别诊断老年人急性左心衰，其对老年人心源性与肺源性呼吸困难的鉴别有较高的敏感性和特异性。

呼吸困难；心力衰竭，充血性；老年人；超声检查，多普勒，彩色

急性左心衰是临床常见的急危重症，其预后差、住院病死率高，已成为老年患者住院的主要原因[1]。很多老年患者记忆力减退、感觉迟钝，无法清晰陈述病史，严重影响临床诊断。因此，寻找一种快速、简便又准确的方法来诊断老年人急性左心衰十分重要。呼吸困难是急性左心衰的一个重要表现，但并不是急性左心衰所特有的表现。心源性呼吸困难的本质是心脏功能受损导致的肺淤血、肺水肿，肺超声可以通过肺水肿所产生的B线（彗星尾征）来鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难。本研究旨在探讨床旁肺超声在快速鉴别诊断老年患者心源性呼吸困难方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年10月—2015年7月于华北理工大学附属医院因急性呼吸困难入院的老年患者84例，男40例，女44例，年龄60～87岁，平均（70.17±7.12）岁。所有患者均排除肾功能不全、胸部敷料、其他原因引起的呼吸困难（包括胸腔积液、肺炎、气胸、肺栓塞、中毒等）等情况，由超声医师于入院后治疗前行床旁肺超声检查。所有患者均由临床医师根据患者的病史、NT-proBNP值、胸片、心脏超声等明确诊断。

依临床诊断结果将上述患者分为急性左心衰呼吸困难组（Ⅰ组）及肺源性呼吸困难组（Ⅱ组）。

1.2 仪器与方法

应用Zonare彩色多普勒超声诊断仪，P4-1C探头，探头频率1～4 MHz。患者平卧、半卧或侧卧位，肺超声测量两侧胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线及腋后线（共10条线）：左侧胸廓取第2～4肋间的胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、第6～8肋间的腋后线，右侧胸廓取第2～5肋间的胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、第6～8肋间的腋后线，共计34个点，计数上述34个点的B线总数。

心脏超声检查：测量二尖瓣口舒张早期血流速度（E）及二尖瓣环舒张早期运动速度（E’），并计算二者之比（E/E’），应用Simpson法测量左室射血分数（LVEF）。以上数据均重复测量3次取平均值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差 （±s）或中位数 （四分位数间距）[M（P25～P75）]表示，两样本均数比较采用独立样本 t检验，两样本中位数比较采用秩和检验；计数资料以各类别样本数表示，两样本率之间比较采用χ2检验。B线总数与NT-proBNP，LVEF，E/E’的相关性分析采用Spearman相关系数分析。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，确定曲线下面积（AUC）并判定最佳阈值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

84例患者中，心源性呼吸困难41例，肺源性呼吸困难43例。其中Ⅰ组的病因包括冠心病、风湿性心脏病、急性心肌梗死等；Ⅱ组的病因包括慢性阻塞性肺疾病 （Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重、支气管哮喘急性发作等。Ⅰ、Ⅱ两组患者的一般资料（年龄、性别、身高、体质量等）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 Ⅰ组与Ⅱ组患者一般资料比较

2.2 两组患者临床及超声参数的比较

Ⅰ、Ⅱ两组患者的临床及超声参数见表2。Ⅰ组患者B线总数、E/E’值及NT-proBNP值均高于Ⅱ组，而EF值低于Ⅱ组，其差异有统计学意义 （P＜0.05）。Ⅰ组肺超声检出的B线图像见图1。

表2 Ⅰ组与Ⅱ组临床及超声参数的比较

图1 肺超声声像图示B线（箭头示）。Figure 1.The B-line of lung ultrasound(arrow).

2.3 两组患者肺超声结果与临床参数的相关分析

对Ⅰ、Ⅱ两组数据的Spearman相关系数分析显示：B线总数与NT-proBNP值、LVEF、E/E’均有显著的相关性（P＜0.05），其中B线总数与NT-proBNP值、E/E’呈正相关（r分别=0.850，0.639，P＜0.05），与LVEF（r=-0.768，P＜0.05）呈负相关。见表3。

表3 两组肺超声结果与临床参数的Spearman相关系数分析

2.4 ROC曲线

依据中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[1]将患者分为心源性呼吸困难组（Ⅰ组）及肺源性呼吸困难组（Ⅱ组），将Ⅰ组的B线总数与NT-proBNP值作为阳性组，Ⅱ组的B线总数与NT-proBNP值作为阴性组绘制ROC曲线（图2）。ROC曲线的分析见表4。其中根据约登指数（Youden’s index）所确定的诊断临界值为>8条，当特异性达到100%时的诊断临界值为>14条。

图2 B线总数及NT-proBNP值诊断老年人心源性呼吸困难的ROC曲线。Figure 2. The ROC curve of the B-line and NT-proBNP diagnosing acute cardiac dyspnea in the elderly.

表4 B线总数及NT-proBNP值诊断老年人心源性呼吸困难的ROC曲线分析

3 讨论

由于心脏病发病率的上升、人口老龄化及不良生活方式的存在，我国心力衰竭的发病率每年都在增长。尤其是老年人这一特殊群体，由于其自身特点（如记忆力减退、感觉迟钝，无法清晰陈述病史等）导致临床诊断更为困难。肺超声的出现为临床医师诊断急性左心衰提供了又一个有力工具。Gargani[2]的研究得出肺超声所检出的B线可以用于鉴别诊断心源性呼吸困难，并且有研究[3]表明肺超声在鉴别诊断心源性与非心源性呼吸困难方面有较高的准确性和良好的可重复性。

B线实际上是超声在气体与水的交界处产生强烈的混响所导致的一种混响伪像，即超声在脏层胸膜与浅表肺泡之间的不断反射所形成，表现为自胸膜发出垂直于胸膜并无限延伸至屏幕边缘的纵向激光样征象，如图1所示。当肺脏出现淤血、水肿时会导致B线的产生。而心源性呼吸困难时，心功能受损导致的肺循环压力升高造成了肺淤血、水肿。因而通过肺超声所探查到的B线可以用来鉴别心源性与非心源性呼吸困难。本研究中Ⅰ组患者的B线总数明显多于Ⅱ组，两组患者的B线总数有明显的统计学差异，与刘小禾等[4]的研究结果一致，说明B线可以用于鉴别诊断心源性呼吸困难。

NT-proBNP已成为临床医师诊断及鉴别诊断心力衰竭的一项重要血生化指标[5]，它在诊断老年心力衰竭患者方面具有较高的价值[6]。心室壁张力的增加导致心室肌细胞分泌利钠肽[7]，NT-proBNP的升高及B线的产生均源自于急性左心衰时左室舒张压升高这一血流动力学因素。因此B线总数与NT-proBNP值有显著相关性，本研究中B线总数与NT-proBNP值呈显著正相关，从而证明B线在诊断急性左心衰、鉴别心源性呼吸困难方面有一定的价值。在ROC曲线中B线总数与NT-proBNP的曲线下面积均＞0.9，说明二者均具有较高的诊断价值，以B线总数>8条诊断心源性呼吸困难的敏感性为81%，特异性为88%，此结果与Gargani等[8]的研究结果一致。

急性左心衰患者心脏收缩、舒张功能均低于正常人，老年患者更是如此。心脏超声可应用LVEF评估左室收缩功能，应用E/E’评估左室舒张功能。LVEF与左室收缩功能成正比，而E/E’与左室舒张功能成反比[9]。本研究中B线总数与LVEF有显著负相关，与E/E’有显著正相关，进一步证明B线在诊断急性左心衰、鉴别心源性呼吸困难方面有一定的价值。

综上所述，肺超声所观测到的B线总数在鉴别诊断老年急性呼吸困难方面有显著的作用，有助于早期发现心源性呼吸困难，从而协助临床医生早期诊断老年急性左心衰。

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

[2]Gargani L.Lung ultrasound:a new tool for the cardiologist[J].Cardiovasc Ultrasound,2011,9(2)：6.

[3]Cibinel GA,Casoli G,Elia F,et al.Diagnostic accuracy and reproducibilityofpleuraland lung ultrasound in discriminating cardiogenic causes of acute dyspnea in the emergency department [J].Intern Emerg Med,2012,7(1):65-70.

[4]刘小禾，李展，柴艳芬.急性左心衰患者肺部超声影像变化及其临床意义[J].中华临床医师杂志：电子版，2014，8（2）：14-17.

[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38（3）：195-208.

[6]黄蕾，郑侨克，贾芳，等.BNP与NT-proBNP在老年心力衰竭患者中的诊断价值和临床意义 [J].中国老年学杂志，2012，32（22）：5034-5035.

[7]Clerico A,Recchia FA,Passino C,etal.Cardiacendocrine function is an essential component of the homeostatic regulation network:physiological and clinical implications[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2006,290(1):H17-H29.

[8]Gargani L,Frassi F,Soldati G,et al.Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnea: a comparison with natriuretic peptides[J].Eur J Heart Failure, 2008,10(1):70-77.

[9]项恰敏，徐红丰，洪程.左室舒张性心力衰竭的左心形态及舒张功能的超声评价[J].临床超声医学杂志，2012，14（5）：336-338.

The value of bedside lung ultrasound in rapid differential diagnosis of the elderly cardiac dyspnea

ZHANG Zhi-hui,KAN Yan-min,MA Lin,LIU Yang,SUN Meng
(Department of Ultrasound,the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology, Tangshan Hebei 063000,China)

Objective:To observe the emergence of cases with B-line in elderly patients with acute dyspnea,explore the value of the bedside lung ultrasound in the rapid differential diagnosis of senile acute cardiac dyspnea.Methods:Eighty-four elderly patients hospitalized with acute dyspnea,who underwent lung ultrasound(measure B-lines)and echocardiography(measure LVEF and E/E’)before pharmacotherapy were enrolled.The patients were divided into acute left ventricular failure dyspnea group(groupⅠ)and pulmonary dyspnea group(groupⅡ)according to the clinical diagnosis.The difference of B-lines,LVEF and E/E’between the two groups was analyzed,and the relevance of B-lines and NT-proBNP,LVEF,E/E’was also analyzed.Draw ROC curve,determine the area under the curve(AUC)and determine the diagnostic value of NT-proBNP,B-line.Determine the optimal threshold of the B-line diagnosing acute cardiac dyspnea.Results:B-lines,E/E’and NT-proBNP of groupⅠ are higher than groupⅡ,and EF is lower than groupⅡ.The difference is statistically significant(P＜0.05).The B-line with NT-proBNP(r=0.850,P＜0.05),E/E’(r=0.639,P＜0.05)and LVEF(r=-0.760,P＜0.05)are significantly correlated.NT-proBNP and B-line of AUC and 95%CI are 0.933(0.884～0.981),0.968(0.937～0.998).When the B-lines is more than 8,diagnostic sensitivity of acute cardiac dyspnea achieves 81%,the specificity achieves 88%.Conclusion:The B-line may assist in clinically diagnosing elderly patients with acute left ventricular failure.The B-lines has high sensitivity and specificity in differentiated diagnosing elderly patients with acute left heart failure and pulmonary dyspnea.

Dyspnea;Heart failure,congestive;Aged;Ultrasonography,Doppler,color

R541.6；R445.1

A

1008-1062（2016）06-0397-03

2015-10-28

张智慧（1990-），女，河北衡水人，在读硕士研究生。E-mail：1042468516@qq.com

阚艳敏，华北理工大学附属医院超声科，063000。E-mail：wuxiny_2009@163.com