Aalst胰岛素输注方案对非糖尿病患者颅脑外伤术中血糖及乳酸水平的影响

张　琳，李月成，夏春雷

1.上海市静安区中心医院麻醉科，上海 200040；2.甘肃天水市68202部队医院内科，甘肃 天水 741000



Aalst胰岛素输注方案对非糖尿病患者颅脑外伤术中血糖及乳酸水平的影响

张琳1*，李月成2，夏春雷2

1.上海市静安区中心医院麻醉科，上海 200040；2.甘肃天水市68202部队医院内科，甘肃 天水 741000

[摘要]目的探讨Aalst胰岛素输注方案对非糖尿病患者颅脑外伤术中血糖及乳酸水平的影响。方法选择60例颅脑外伤24 h内入院急诊手术治疗的非糖尿病患者，随机分为治疗组和对照组。对照组采用输注生理盐水治疗，治疗组在麻醉诱导后采用Aalst胰岛素调控模式调控血糖。术中每隔20 min测定血糖、血钾及乳酸1次，观察变化趋势以及术后恢复情况。结果两组患者术前、术中一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，治疗组术后住院时间显著缩短(P<0.05)，术后感染发生率降低(P<0.01)；治疗组患者术中血糖5.3～8.9 mmol/L，低于对照组(P<0.01)。随着手术时间延长，两组乳酸水平均明显升高，并发生高乳酸血症；治疗组血乳酸水平低于对照组(P<0.05)。血糖、乳酸值越低，预后越好。结论Aalst胰岛素输注方案能有效控制术中血糖水平，降低乳酸，进而降低术后感染率，缩短住院时间，有利于改善患者的预后。

[关键词]胰岛素调控；颅脑外伤；血糖；乳酸；预后

0引言

颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤[1]。损伤会引起机体应激反应，导致颅脑外伤应激性高血糖的发生。研究发现，术中高血糖与术后并发症的发生率和死亡率相关[2]。血糖异常波动对患者的抢救及预后都有非常严重的影响。因此，对颅脑外伤术中血糖的调控非常重要。随着靶控技术的引入，临床上有较多的术中调控血糖的胰岛素输注方案，本文通过观察Aalst胰岛素调控模式对颅脑外伤术中血糖、乳酸调控的效果，以及对患者预后的影响，探讨颅脑损伤患者血清中血糖、乳酸水平变化与患者病情严重程度及预后的相关性，并为临床应用提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料纳入我院2013年1月至2014年5月颅脑外伤24 h内入院进行急症手术治疗的60例患者。入院前对患者进行Glasgow昏迷量表评分(GCS)，G1组(0～6分)16例，G2组(7～11分)26例，G3组(12～15分)18例。男38例，女22例，年龄(51.43±8.16)岁。所有患者随机分为治疗组(Aalst胰岛素调控治疗)和对照组(生理盐水治疗)，每组30例。两组一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。术前排除糖尿病。诊断标准：术前症状+随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L。其中车祸38例，坠落伤8例，重物击伤9例，跌伤5例。性质：硬膜外血肿22例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿15例，脑实质内血肿8例，硬膜外血肿合并脑实质内血肿8例，硬膜下血肿合并脑实质内血肿7例。

1.2胰岛素输注治疗组麻醉诱导后开始由中心静脉持续输注胰岛素，直至手术结束。对照组输注生理盐水直至手术结束。每隔20 min测量血糖水平，根据Aalst胰岛素输注方案调整输注速度[3]，达到理想控制范围(4.4～6.1 mmol/L)。

1.3数据采集患者入院后1 h内未经治疗或未输注含糖液体时抽取静脉血5 mL，进行生化指标检测，包括肝肾功能、血糖、乳酸、电解质等。采集手术过程中、麻醉诱导后、切皮后、减压时、手术结束时间点的血糖、乳酸值。

1.4预后判断对患者预后的评价采用格拉斯哥评分。死亡：植物生存、长期昏迷至去皮质去大脑强直状态；重残：需他人照顾；中残：生活能自理；良好：成人能工作学习。患者预后分级为死亡、差(包括植物生存、长期昏迷至去皮质去大脑强直状态，重残，中残)、良好。

2结果

2.1患者一般资料两组患者在性别、年龄、乳酸及血糖、肝肾功能指标、手术时间方面差异均无统计学意义(P>0.05)，术后住院时间显著缩短，术后感染发生率明显下降(P<0.05，P<0.01)，见表1。

2.2入院时血糖、乳酸水平与GCS评分的关系G1组血糖、乳酸高于G2、G3组(F=23.146,P=0.000)，且G2组高于G3组(t=7.373,P=0.000)。GCS评分越低，血糖、乳酸水平越高。见表2。

表1　患者一般资料比较

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01

表2　血糖、乳酸水平与GCS的关系(mmol/L)

2.3两组患者血糖、乳酸水平比较患者术中维持血糖水平为5.3～8.9 mmol/L。与对照组比较，治疗组患者麻醉诱导后、切皮后、减压时、手术结束时间点的血糖水平降低(P<0.05或P<0.01)。随着手术时间的延长，两组患者乳酸水平逐渐升高，在手术结束后，乳酸有所下降。此外，除了麻醉诱导后外，其他时间点治疗组的血乳酸水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3。

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01

2.4入院时血糖、乳酸水平和预后的关系60例患者经积极治疗，预后良好32例，残疾12例(植物生存3例，重度残疾3例，中残6例)，死亡6例。见表4。由表4可见，死亡组的血糖为(15.52±1.39) mmol/L，高于其他两组，三组比较差异有统计学意义(F=19.146，P=0.000)。其中，预后差组血糖高于预后良好组(t=6.347,P=0.000)。结果表明，血糖水平越接近正常，预后越好。

表4　血糖、乳酸水平与预后的关系(mmol/L )

3讨论

颅脑外伤会引发机体的应激反应，即使患者无糖尿病病史，也会导致高血糖的发生和胰岛素抵抗。其原因是由于应激反应激活神经内分泌系统，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素等异常分泌增多，胰岛素合成和释放减少，导致反应性高血糖。而长时间的高血糖会给机体带来很多不利影响，不但对各组织器官产生病理影响，严重时还导致急慢性并发症的发生[4-5]。近年研究发现，血糖水平是判断颅脑损伤严重程度和预后的重要指标，血糖越高，预后越差，有效控制高血糖可改善患者预后[6-7]。秦龙等[8]报道，胰岛素强化治疗不仅能控制血糖，还可以改善机体的免疫功能，降低感染率，从而改善预后。

在本组病例中，血糖增高程度与GCS评分显著相关，评分越低，血糖水平越高。说明入院时的血糖水平结合GCS评分，在一定程度反映了颅脑损伤的严重程度。因此，对颅脑外伤应激性高血糖的调控非常重要。目前临床上多采用输注胰岛素来控制血糖。李毅等[9]通过对脑出血患者早期高血糖与近期死亡率相关性的Meta分析得出结论，早期高血糖增加自发性脑出血患者近期死亡风险。因此，早期严格控制血糖对于降低其短期死亡风险至关重要。但是严格控制血糖必然会增加低血糖的发生风险。Lecomte等[10]对调控术中血糖的研究进行总结，并制定Aalst 胰岛素输注方案。大量的临床试验表明，该方案调控血糖的效果满意，有效降低了低血糖的发生率。Aalst 胰岛素输注方案的优点在于临床操作简单方便，可以避免人为因素对研究的干扰。本研究显示，治疗组患者术后住院时间显著缩短，术后感染发生率下降，说明强化胰岛素治疗控制血糖的同时，改善了患者的预后。此外，治疗组麻醉诱导后、切皮后、减压时、手术结束时间点的血糖水平低于对照组，且手术过程中无低血糖现象发生。同时，在输注胰岛素过程中注意补充氯化钾，未出现低钾血症。血糖变化在一定程度上可以判断颅脑损伤的程度，但并不是所有的急性颅脑损伤患者都会出现应激性高血糖，因此，临床上完全依赖血糖变化来判断预后，稍显欠缺，需要寻找更多的相关指标联合判断。目前研究发现，颅脑外伤后，脑组织缺血缺氧，一方面出现应激性高血糖，无氧酵解增加，细胞线粒体及细胞膜受到破坏，细胞内钙超载，引起脑水肿、颅内压增高，损伤脑组织。另一方面无氧酵解增加，导致细胞内乳酸堆积，脑组织和细胞内酸中毒，破坏细胞功能及结构，导致脑损伤。

乳酸主要通过丙酮酸羧化酶进行无氧代谢产生，反映了机体糖代谢和组织供氧情况。当组织出现低灌注、缺氧时，乳酸不能及时被清除，可出现高乳酸血症[11-12]。此外，儿茶酚胺等激素异常分泌增加，加重周围组织缺血缺氧，无氧糖酵解产生乳酸。研究证实，血乳酸水平与急性颅脑损伤病情严重程度呈正相关，是判断急性重度颅脑损伤严重程度的早期、敏感的指标[13]。高乳酸血症被视为组织缺血缺氧因素中预测死亡的重要指标，在一定程度上可预测患者的病死率[14-15]。

本研究结果显示，GCS评分越低，乳酸水平越高。说明乳酸水平与脑组织损伤程度密切相关。死亡组的血糖、乳酸水平高于其他两组(P<0.05)，表明患者入院时的血糖、乳酸水平与预后有密切关系。术前血糖、乳酸水平越高，预后效果越差。而治疗组患者进行Aalst 胰岛素输注方案调控后，乳酸水平较对照组明显降低，预后效果明显较好，说明随着病情的好转，儿茶酚胺等激素分泌减少，胰岛素敏感性增加，抵抗减少，血糖得到控制，乳酸水平下降。因此，通过Aalst 胰岛素调控模式的应用，可有效改善非糖尿病患者颅脑损伤的预后。

综上所述，急性颅脑损伤患者病情严重程度与血糖、乳酸水平密切相关。急性颅脑损伤后的高血糖、高乳酸状态，结合GCS评分，不仅能较好地反映颅脑损伤的严重程度，同时也能较为客观地预测颅脑损伤的预后。因此，在临床上，监测血糖、乳酸水平的变化，术中采用Aalst胰岛素输注方案，对于颅脑损伤的严重程度和预后评估、提高救治成功率和改善预后有一定的作用。

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Effect of Aalst glycemia insulin protocol on perioperative blood glucose and lactate control for non-diabetes patients undergoing craniocerebral trauma surgeryZHANG Lin1*,LI Yue-cheng2,XIA Chun-lei2(1.Anesthesia Department,Jing′an District Centre Hospital of Shanghai,Shanghai 200040,China;2.Medicine Department,68202 Military Hospital of Tianshui City,Tianshui 741000,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the effect of Aalst glycemia insulin protocol on perioperative blood glucose control and prognosis of non-diabetes patients undergoing craniocerebral trauma surgery.MethodsSixty patients suffered from traumatic brain injury (within 24 h) and admitted to our hospital for surgery were included in the study.Patients were randomly divided into two groups:treatment group and control group.Insulin was infused constantly in treatment group according to Aalst glycemia insulin protocol after anesthesia induction.In control group,patients received regular insulin treatment.The blood glucose was compared between the two groups at different time points.The blood glucose,potassium and lactate were tested once every 20 min to prevent hypoglycemia.ResultsThere was no significant difference in patients′ general condition between the two groups(P>0.05).Compared with control group,the postoperative stay length in ICU of treatment group was shorter (P<0.05),and the incidence of postoperative infection was lower (P<0.01).The blood glucose level of treatment group (5.3～8.9 mmol/L) was lower than that of control group during the surgery.The blood lactate level of the two groups increased during the surgery,and the level in treatment group was lower than that of control group (P<0.05).Lower the blood glucose and lactate is,better the prognosis is.ConclusionAalst glycemia insulin protocol can effectively regulate the blood glucose and lactate levels during the surgery,decrease the incidence of postoperative infection,shorten stay length in ICU,improve the prognosis of patients effectively.

Key words：Insulin regulation;Traumatic brain injury;Blood glucose;Lactate;Prognosis

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602012

*通信作者

收稿日期：2015-10-13