徐光炜教授谈——肿瘤治疗中的 循证医学误区

徐光炜教授谈
——肿瘤治疗中的 循证医学误区

本刊记者就“肿瘤治疗中的循证医学误区”这一主题专访了北京大学肿瘤医院名誉院长、著名肿瘤专家徐光炜教授。徐教授提出医生不是机器，患者也不是流水线上的产品，医生不能被循证医学完全束缚住而失去了主观判断的能力。只要为了患者好，只要有一线希望，医生就应该去争取，并且要敢于为患者冒一定的风险。以下内容根据对徐光炜教授的访谈记录整理。

现在治疗讲究循证医学，这应该是医学的进步，过去讲究个人的智慧，现在讲究集体的经验，科学性更强且又是前瞻性的，是从大量的临床数据中得出的可靠结论。比如医院的查房，过去教授查房都是根据病人的病情分析讲述个人的经验，现在查房更多地注重某个临床课题近期的进展，这是个进步。

我曾经在健康时报发表的一篇文章，讲的是对循证医学的思考。作为循证医学的证据很重要，但这是需要人去掌握的，不能让“证”牵着人的鼻子走，也就有如何处理人和证的关系。

现在是人循着“证”论治。我的一个朋友，从加拿大回来，因“长期黑便”贫血很厉害，做了2次胃镜和活检，诊断为消化性溃疡，一直在加拿大诊治，服药治疗效果不好就回国了。

回国后在国内一家消化内科很有名的医院就诊，又做了胃镜检查，还是诊断为消化性胃溃疡，是良性的，继续服药。我看了她带来的X线片，认为是恶性的胃癌，就建议他在我们这里住院开刀，切掉它。

不到一个月，她又来我办公室，告诉我已出院，住院时曾再次做了胃镜检查，病理报告还是一个良性溃疡，这已经是第4次胃镜检查了，所以还是出院吃药。因为按治疗指南，病理检查的结果是金标准，既然报告是良性的，就改为服药治疗，可是她还是有消化道出血，所以就又来找我了。

我仍建议她住院手术，并打电话给病房主管医生说：“不管结果怎么样，你还是给她开刀吧。”她住院后又做了2次胃镜，最后1次终于有阳性发现，是癌，就开刀了。我去病房安慰她，她当然很纠结，因为发现胃病出血1年多了，被耽误了。我安慰她说：“你放心吧，我想手术效果应该是好的。”手术后病理检查，虽然癌已深达浆膜，但一共检查了62个淋巴结均无转移。事后，很多年轻博士医生围上来问我：“徐教授，您怎么第一眼就看出是癌，应做手术？多次胃镜检查是良性的，未能及时手术，您为什么又说即使耽误了1年多预后也还是好的，您的依据又是什么？”

现在的年轻医生在病房里跟我们当年不一样，我们过去经常是要围着病人转的，要累积自己的临床经验，多听病人的主诉是很重要的，要引导病人客观讲述他的病情，我们来分析参考，最后才得出诊断。该患者不但反复出血，且长期服用治疗溃疡病的药无效，而且她的上消化道钡餐造影有典型的恶性征象。胃镜活检虽未发现恶性细胞，但不等于可除外癌症。

现在医生看病既受限于门诊患者流量过大的压力，也受制于循证医学的要求，更有“祸”从口出之虑，因此与患者交流信息有限，而是各种检查很多，又有临床路径等的明确规定，病人到医院之后，犹如传输带上的一个物件，挂号、问诊、照射、化验、超声检查等等，从传输带上转一周，及至最后结果出来了，又回到医生这里，我们医生就循“证”对号入座，处理的结果也有了。根据“证”治疗，指南也好，路径也好，讲得很清楚，根据指南就行了。

这个病人胃镜检查结果是良性的，因为病理检查是金标准，按这个做，医生不犯错。假如检查是这样的而我按另一个方法去做，医生就要承担风险，那么就牵扯到更深层次的问题了。医生的头上还有一个紧箍咒罩着——举证倒置，医生是绝对不愿陷入这个陷阱的，可是那受伤的就是病人。

更可怕的问题在哪里？这样将会影响医学发展。我们强调以人为本，应以病人的利益为行动的准则。我做了60年的医生，始终懂得在行医过程中应考虑怎么做对病人有利，一切举措均应立足于病人的角度。

我们年轻时受到的教育是为了病人的利益要敢于冒风险，只要有一线希望就敢于实践，争取成为现实，我们是在这样的环境中成长的。另一方面，也应该从病人的利益出发，避免过度的诊疗，我们面对的不仅是“病”，更是患病的“人”，对晚期癌症患者的过度诊疗同样也是违背以“人”为本的原则。

循证医学该如何发展？我认为，首先要以人为本，除上述的以患者为本外，其次还应考虑医者的主体地位。我觉得循证医学应该略作修改，改为“辨”证医学就对了，各种“症”由医生去辨，而不是医生跟着“证”走。指南是集体经验的总结，虽有重要的指导意义，但并不一定适合每一个体，人各有异，病人的差异就更大。

我过去也做过很多临床试验，入研究组的病人我们按约定是有选择的，比如年纪大的、有心脏病的、肝功能不好的一般均不能入组，肾功能不行的，也需除外。总之，选择的都是符合入组条件的，没什么其他合并症的。可是临床碰到的不可能是与研究时选择的入组条件完全一样的病人，尤其肿瘤患者年老者居多，常有各种合并症，因此就需要医生根据个体情况予以施治。

跟国外接轨没有问题，但基层怎么办呢？这又是一个问题。比如早期乳腺癌病人的保乳手术是对的，绝对应该这么做，现在国内也在推广。但保乳手术有个条件，术后一定要做放射治疗，而我们现在的放射治疗手段跟国外比还是有一定的差距。在我国基层没有条件的地方就不应该做保乳，应该把乳腺切掉，做根治手术。在我国医疗资源分配不匀的情况下，更应该是辨证医学，要从病人整体出发，不能按“证”照葫芦画瓢；另外，还应因地制宜，根据当地的实际情况，施以最佳的治疗。

应该纠正年轻医生整天坐在办公室里，抱着个电脑查文献资料，很少接触病人与其充分沟通。因为他错误地认为只要抱着那个“证”，将检查结果对号入座就可以了。医生一定要培养临床思维能力，如何应用这些客观的“证”，最后决定权掌握在你这里。

这里举两个例子：纽约一个卫生管理机构为了提高心脏外科的成功率，设计了一个让病人选择医生的方法，就是把所有心脏外科医生的手术死亡率、并发症都公布于众。其目的是利于病人有更多的选择，从而也促使医生更好地提高技术，降低死亡率及并发症。这个想法不错，但实施结果反而使心脏病的死亡率增加了。因为医生在此压力下更苛刻地筛选病人，病人情况较复杂的，合并有其他病的，因做手术风险比较大就避而远之，拒绝予以手术。尽量选择风险比较小的做手术，以显示他的业绩很好。结果造成很多迫切需要手术的病情复杂的患者，反而得不到手术治疗，失去了治愈的机会，事与愿违。

这让我想起早年，医院里学大庆的事例，当时号召大家学习生活在身边的“榜样”。外科也要推荐一位手术并发症最少的医生供大家学习，调查结果发现某个胸外科医生手术并发症很低，正欲推荐大家向他学习时，发现他手术适应证选择相当严，稍微有点问题的就不做了。

当时我们科里展开了很大的辩论，外科是不是应树立他为榜样？讨论的结果是相反的，医生要为了病人的利益敢于冒风险，只要有一线希望，就要尽百分百的努力。医生应该尽量避免并发症，但是不能因此把有希望治疗的病人推掉。

医疗技术发展到如今的水平，本人坚持认为以“人”为本的理念不能变，为广大患者服务的宗旨不能变，故此认为“辨证医学”更是“循证医学”大力推广的基础。