改良额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的疗效分析

邢战中 吕杰 王翠

[摘要]目的：评估改良额肌瓣悬吊术矫治重度上睑下垂的临床疗效。方法：对笔者所在医院2008年1月-2013年10月采用改良额肌瓣悬吊术治疗的39例（43眼）重度上睑下垂患者进行回顾性疗效分析，该组患者包括先天性上睑下垂34例（38眼），外伤性上睑下垂5例（5眼），评估手术效果及手术的安全性。结果：术后2年随访结果，本组矫正良好者37例（41眼），占95.3%，基本矫正2例（2眼），占4.7%，无过矫和矫正不足，无严重并发症发生。结论：改良额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂疗效满意、安全可靠。

[关键词]上睑下垂；重度；先天性；外伤性； 额肌瓣悬吊；改良术式

[中图分类号]R622

[文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）01-0017-03

上睑下垂根据平视时上睑遮盖角膜的多少分为轻、中、重度，其中重度上睑下垂是指平视时上睑遮盖角膜大于等于6mm，对于提上睑肌肌力小于4mm额肌肌力正常的重度上睑下垂主要是利用自身额肌的力量加以矫治。利用额肌力量的手术术式繁多，有间接利用额肌力量的手术，如异体同种巩膜悬吊、自体阔筋膜悬吊、缝线悬吊等将额肌与睑板相连接，操作简单易复发；直接利用额肌的额肌力量的手术Ⅲ，如眉弓下缘及重睑双切口额肌瓣悬吊术，疗效也比较确切，但有附加切口，创伤大，影响美容；经典的额肌筋膜瓣悬吊术需要剪断额肌瓣的内外角，操作较复杂，损伤较大，容易形成血肿，以及损伤神经。近年来将额肌瓣悬吊术经过改进，可明显提高手术的效率、降低手术并发症，疗效较好。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2008年1月2013年10月，笔者所在医院收治39例（43眼）提上睑肌力小于4mm的重度上睑下垂患者，双眼4例，单眼35例，男20例，女19例，年龄6-37岁，平均年龄11.2岁，先天性上睑下垂34例（38眼），外伤性上睑下垂5例（5眼），外伤时间均在半年以上。术前行双眼视力、眼压、裂隙灯、眼底检查、查双眼眼球突出度、眼位、眼球运动、复视及眼睑发育情况以及心电图及常规化验项目等。询问病史，结合临床检查判断上睑下垂的类型。对可疑患者行特殊检查，如新斯的明试验排除重症肌无力患者，可卡因试验排除交感神经异常引起的上睑下垂的患者，下颌咀嚼运动除外MarcusGunn综合征的患者，排除严重的精神患者及严重心脑血管疾病的患者。测量睑裂高度、上睑缘遮盖角膜情况以及额肌、提上睑肌肌力，眉睫间距，内眦间距，睑裂长度，Bell征正常与否，排除Bell征阴性的患者，该组患者额肌力量均正常（8-12mm）。

1.2 手术方法

具体步骤：①结合健眼情况设计重睑高度，如果双眼均为上睑下垂，一股离睑缘3-5mm设计重睑切口，深眼窝、睑裂长者采取相对宽的重睑高度；眼球突出的、小睑裂者采取相对低的重睑高度。对于眉睫间距大于15mm的患者可设计适当切除多余的皮肤。分离额肌瓣的范围为滑车神经向颞侧宽为15mm，高度为眉弓上lOmm，依据健眼平视时睑缘在鼻背部的所在水平画线，设计重睑线和切除皮肤的范围及额肌分离范围；②不能配合的儿童行全身麻醉，其余行局部浸润麻醉，局部麻醉时加适量肾上腺素（1：100000）；③沿术前设计的重睑皮肤切口，切开并切除多余的皮肤，剪除切口上方部分睑板前眼轮匝肌暴露切口上方睑板，在眼轮匝肌与眶隔膜之间分离至眶下缘，如有眶脂肪脱出可适当切除，烧灼止血，当分离至眶下缘时用弯组织剪尖部向上刺破额肌筋膜与眼轮匝肌间的联系，达眉弓部皮肤与额肌前间隙向上分离至眉弓上lOmm，不剪断额肌瓣内外角；④止血钳夹住额肌瓣下拉，缝线活结固定于睑板中上1/3处，令患者睁眼，使睑缘位置于角膜上缘上0.5mm或较健眼上睑缘高1-2mm；如为全麻患儿或因注射局麻药致额肌暂时性麻痹时，依据鼻背部画线决定术眼睑裂的高度或调整上睑缘的位置至自然闭眼时有2-3mm的眼睑闭合不全。睑裂高度达到要求后，使额肌瓣与睑板牢固固定，用3-0丝线褥式缝合固定3针，分别固定在睑板的中内1/3，中部1/3，及中外1/3处。使睑缘弧度自然，睫毛上翘；⑤用5-0丝线带皮肤切口上方睑板重睑式缝合切口，缝合内侧切口时因睑板高度低，此时应将切口处眼轮匝肌切除干净，缝线经过切口上方与深部组织缝合，使睫毛上翘；⑥做下睑睑缘下2mm牵引线，上拉牵引线闭合睑裂保护角膜，结膜囊涂消炎眼膏加压包扎。

1.3 术后护理

加压包扎48h后术眼开放，抗生素眼药水滴眼，术后1周每天检查视力、角膜、眼睑切口愈合情况、眼睑弧度、高度是否正常、睫毛上翘情况及有无倒睫等，每晚敷料覆盖术眼，防止暴露性角膜炎，每日生理盐水清洁切口的渗出物，3d后逐渐行上睑开闭运动，7d拆线，常规人工泪液点眼至晚睡时眼睑能够闭合，伴屈光不正及（或）弱视患者术后予以配镜、 坚持戴镜及必要的弱视训练，术后1月、3月、6月、12月、24月复诊，有并发症的增加复诊次数。

2 结果

评价标准：①矫正良好：上睑无畸形、弧度自然， 双重睑明显，睫毛上翘上睑缘遮盖上方角膜缘0.5-2mm；②基本矫正：上睑遮盖上方角膜2-4mm，上睑弧度自然，重睑明显，睫毛上翘；③矫正不足：上睑缘遮盖4mm及4mm以上的角膜；④过矫：上睑缘在角膜上缘及其以上。

术后2年随访结果本组39例（43眼），矫正良好者37例（41眼），占95.3%，基本矫正2例（2眼）占4.7%，无过矫和矫正不足，1月复诊时3例（3眼）发生轻度暴露性角膜炎，嘱患者行眼睑按摩，增加人工泪液点眼次数，睡前术眼涂红霉素眼膏，术后3月均恢复正常，停药无复发，无后遗症。该组患者术后未发生睑内翻倒睫、睫毛乱生、球结膜脱垂，无术后血肿、感染、睑外翻、睑球分离，无眼睑畸形等并发症的发生。术后6月复诊时无一例发生眼睑闭合不全。典型病例见图1-2。

3 讨论

先天性上睑下垂是由于上睑提肌肌群先天性发育不良， 造成上提上睑的功能低下或丧失， 引起上睑下垂遮盖部分或者全部瞳孔， 导致视力障碍及影响外观。其中单纯性先天性上睑下垂占先天性上睑下垂的3/4。先天性上睑下垂手术宜在学龄前施行，手术过早会因患者额肌及提上睑肌肌力发育尚未正常导致术后回退明显，但对于瞳孔完全遮蔽的患者应尽早手术，因为婴幼儿视力发育迅速， 如果正常视觉环境受到破坏易产生弱视。

重度上睑下垂的患者提上睑肌肌力往往小于4mm（腱膜性上睑下垂除外），而额肌肌力多正常，因此很难采用提上睑肌缩短术治疗，故常采取利用额肌力量的手术。但也有文献报道术中探查提上睑肌，如果发育良好，可行提上睑肌缩短术，术后也能获得较好的效果，但术中探查提上睑肌会造成更大的手术创伤，且手术中组织水肿很难判断其发育是否良好，故笔者认为不可取。利用额肌的手术分直接利用额肌力量悬吊和间接利用额肌力量悬吊术。间接利用额肌力量的手术即通过悬吊材料将额肌与睑板连接从而矫正上睑下垂，此手术操作简单，但机体存在对异体组织的的排异反应，各种人造悬吊材料又存在老化、吸收的问题，而自体组织悬吊又要给患者自身增加创伤，以上种种限制了悬吊材料的选择。悬吊材料自身缺乏伸缩性，故其只能维持睁眼状态的效果，而使得双眼闭合不协调，随着额肌力量的减弱，术后会逐渐加大抬眉、皱额的幅度，来维持睁眼视物，手术效果难以持久。额肌的运动受面神经调控，额肌属横纹肌，血供丰富，张力及弹力好，直接利用额肌提上睑，远期效果确切，能够消除视物抬眉，皱额、仰视现象。既往的额肌瓣悬吊术是将额肌瓣内外角剪断形成矩形后与睑板缝合将上睑拉至正常位置，术后常有回退、矫正不足的情况发生，考虑手术损伤面神经额肌分支及组织创伤后瘢痕所致。

改良后的额肌瓣悬吊矫正重度上睑下垂，具有以下特点：①考虑到额肌与皮下连接紧密而与骨膜连接疏松，且神经多由深面穿过肌肉达皮下，我们只分离额肌与皮肤间的前间隙，使下拉额肌瓣时不至于发生眉下垂的并发症，骨膜与额肌连接疏松，即使不分离也容易将额肌瓣下拉固定于睑板上，不剪断额肌瓣的内、外角，降低了手术损伤面神经分支及眶上神经的风险及减少术后组织瘢痕产生，与传统额肌瓣悬吊术比较术后血肿、回退现象明显降低；②该改良术不同于双切口额肌悬吊术，它避免了眉下辅助切口产生的瘢痕， 更加的符合了美容的要求；⑧也不同于经眼睑皮下隧道额肌瓣悬吊术，皮下隧道额肌瓣悬吊术因额肌瓣走形于眼睑皮下使得眼睑看起来比较臃肿，双眼对称性差，且额肌提拉睑板的方向是垂直的，如果睑板固定的位置不能恰到好处，极易产生睑内翻、倒睫、睑外翻、睑球分离的并发症，且睫毛上翘角度小，有碍美容、功能。笔者采用的眼轮匝肌下隧道额肌瓣悬吊矫正上睑下垂，因有眼轮匝肌的束缚眼睑臃肿不明显，且使额肌的走形变为由睑板向后上经眼轮匝肌隧道下再向前上越过眉弓的S形，其提拉睑板的方向类似于提上睑肌提拉睑板向后上方走形，接近自然生理解剖，使得睫毛更易上翘、几乎不发生睑内翻、倒睫，重睑线流畅自然；④在制作额肌瓣时考虑到额肌瓣的力量要大于连带眼轮匝肌的额肌筋膜瓣，故在隧道分至眶下缘时转向前分离使额肌与眼轮匝肌充分分离，使固定在睑板上的组织是额肌瓣而不是额肌筋膜与眼轮匝肌的复合体，奠定了术后效果持久可靠的基础。

笔者在设计重睑线的时候充分考虑到美容的要求，如果健眼为单睑今后又无重睑美容的需求，尽量将重睑线设置低些，使双眼趋于对称；考虑到睑裂小的如果重睑过高就会给人以不协调的感觉，眼球突出的如果重睑过高就会给人以凶恶、瞪眼的直觉，故也将此类患者的重睑线降低；而对深眼窝、长睑裂者，则将重睑设计地相对较高；对于健眼为双侧重睑的则将重睑线的高度设计与健眼等同的高度，以彰显美容效果。因重度上睑下垂患者的上睑皮肤多松弛，如果在上睑下垂矫正时没有去除多余的皮肤，那么切口下方的皮肤会下垂导致睑内翻、倒睫的发生，且影响重睑外观，因此对于眉睫间距大于15mm的患者均切除多余的皮肤，以期达到较好的美容效果。笔者在切除睑板前眼轮匝肌时充分考虑到睑缘眼轮匝肌对维持术后睑缘饱满、曲线流畅及防止睫毛乱生的作用，术中只切除切口上方的眼轮匝肌而不干扰切口下方的眼轮匝肌。重睑缝合时为防止切口下方皮肤下垂笔者以丝线缝扎切口上方睑板缝合切口皮肤，同时因内眦易发生倒睫，故通常将内眦重睑线降低，并与深部组织缝合。考虑到患者术前因过度抬眉导致健眼睑裂相应变大，而术后抬眉动作消失健眼睑裂降低，以及额肌悬吊术后上睑位置会较术时下降1-2mm，笔者在手术时将术眼的上睑缘高度控制在角膜上缘上0.5mm或较健眼高1-2mm；对于全麻患者依据鼻背部画线决定术眼睑裂的高度或调整上睑缘的位置至自然闭眼时有2-3mm的眼睑闭合不全。

在综合考虑、认真操作下该组患者未发生睑内翻、倒睫、睑外翻、睫毛乱生、下垂等并发症。虽然早期有3例因眼睑闭合不全发生了暴露性角膜炎，但症状、体征较轻，经及时处理未留下后遗症。

总之：应用改良额肌瓣悬吊矫正重度上睑下垂，安全、并发症少，远期疗效确切，其手术效果的改进有待于更加精细地操作，认真地思考，进一步改进手术方式使矫正后的上睑形态更趋于自然。