老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者凝血功能指标的变化

2016-03-16卢险峰

实用临床医药杂志 2016年3期

卢险峰

(北京市中关村医院重症医学科, 北京, 100190)

关键词:老年科; 慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 呼吸衰竭; 凝血功能; 肺功能

慢性阻塞性肺疾病为中老年常见疾病，病程较长，持续影响患者呼吸功能，最终可导致呼吸衰竭，威胁患者生命安全[1]。既往研究[2]显示，缺氧、呼吸道感染、炎症等因素可导致凝血功能异常，凝血功能一旦异常，又可进一步损害患者肺功能，使疾病呈恶性循环发展。本研究探讨老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭患者凝血功能指标的变化，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年5月—2015年5月本院ICU收治的老年AECOPD合并呼吸衰竭患者60例，随机数字表法均分为A组和B组。另纳入同期收治的老年AECOPD未合并呼吸衰竭患者30例为C组。A组男19例，女11例，年龄65～89岁，平均(75.1±9.5)岁；慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程2～21年，平均(12.6±5.3)年；痰培养阳性12例，合并心脏病变7例，合并肾功能不全5例，合并肝功能不全8例。B组男18例，女12例，年龄66～90岁，平均(75.5±10.5)岁；COPD病程2～19年，平均(11.8±5.1)年；痰培养阳性14例，合并心脏病变8例，合并肾功能不全4例，合并肝功能不全5例。C组男18例，女12例，年龄65～88岁，平均(75.9±10.5)岁；慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程2～22年，平均(12.1±9.3)年；痰培养阳性13例，合并心脏病变5例，合并肾功能不全4例，合并肝功能不全6例。

1.2纳入标准

① 参考中华医学会呼吸病学分会相关标准诊断为COPD，且处于急性加重期; ② 年龄≥65岁; ③ 排除合并肿瘤、既往肝肾及血液系统疾病患者、免疫性疾病患者、肝素药物过敏史患者; ④ 纳入研究前1个月内未接受任何抗凝治疗; ⑤ 患者及家属知情同意。

1.3研究方法

① 所有患者为在入ICU后立即检测其动脉血氧指标，包括p(O2)及p(CO2)。采集静脉血检测其凝血功能指标，包括PT、APTT及FIB。比较A组+B组，C组凝血功能指标的差异。② 以A组+B组为对象，以凝血功能指标为自变量，动脉血氧指标为因变量，明确二者相关性。③ 对A组、B组患者应用不同治疗方案。A组接受常规治疗，包括应用呼吸机、持续低流量吸氧、抗感染、祛痰、雾化吸入β2受体激动剂、无创正压通气等。B组在A组基础上联用达肝素钠注射液(德国Vetter Pharma-Fertigung GmbH&Co KG生产，进口药品注册证号H20020630)5 000 U，腹部皮下注射，1次/d。2组持续治疗10 d后，比较死亡率、存活患者动脉血氧指标及凝血功能指标。

2结果

A组+B组患者PT、APTT、FIB分别为(15.81±4.13) s、(55.21±18.37) s和(4.71±1.03) g/L, 均高于C组的(11.57±2.51) s、(35.24±4.37) s和(4.11±0.88) g/L, 差异有统计学意义(P<0.05)。以A组+B组60例患者为研究对象，统计显示p(O2)为(53.31±5.52) mmHg, p(CO2)为(71.37±5.63) mmHg。经Spearman相关性分析显示，凝血功能指标PT(rs=-0.571,P=0.003)、APTT(rs=-0.638,P=0.001)、FIB(rs=-0.371,P=0.032)均与p(O2)呈显著负相关，PT(rs=0.433,P=0.000)、APTT(rs=0.553,P=0.008)、FIB(rs=0.533,P=0.008)与p(CO2)呈显著正相关(P>0.05)。

B组死亡10例，死亡率33.3%，死亡原因包括肺性脑病4例，心脏骤停3例，多器官功能衰竭3例。A组死亡14例，死亡率46.7%, 死亡原因包括肺性脑病5例，心脏骤停5例，多器官功能衰竭4例。2组死亡率差异无统计学意义(χ2=1.111,P=0.292)。B组20例存活患者，其PT、APTT、FIB均低于A组16例存活患者，其p(O2)高于A组存活患者, p(CO2)低于A组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1　A组和B组存活患者凝血功能及动脉血氧指标比较

与B组比较, *P<0.05。

3讨论

COPD为临床常见疾病，主要表现为持续存在的气流受限，其发病率、死亡率均较高，严重威胁人们的身体健康，已成为重要的公共卫生问题之一。研究[3]指出, COPD所致死亡率占全球死亡顺位的第4位。目前虽未完全阐明其发生机制，但多认为其主要病理改变为气道、肺实质、非血管系统的非特异性炎症，炎症反应向全身血管扩散，可导致血栓前状态。若无法纠正病情，患者病情将迅速加重，导致心肺功能衰竭，甚至诱发弥散性血管内凝血，形成多器官功能衰竭，直接威胁患者生命，此类情况发生率在疾病急性期较高[4]。

本研究结果显示, AECOPD患者常合并感染等症状, 90例AECOPD患者中，有39例痰培养阳性患者，占43.3%, 提示呼吸道感染是患者发病的可能诱因。机体出现感染等症状时，病原体及相关细胞因子将激活外源性凝血途径、抑制生理性抗凝系统，从而导致凝血酶大量生成、纤溶活性下降、纤维蛋白难以降解，最终出现凝血功能异常[5]。而血液凝血异常又将导致肺部微小血栓形成并加重肺动脉高压，进一步损伤患者呼吸功能，最终导致呼吸衰竭[6]。此恶性循环呈持续发展趋势，提示患者呼吸功能越差，其凝血功能也越差。李冬云[7]研究也认为, AECOPD患者存在血栓前状态特点，且此特点与患者系统性炎症反应有关。

本研究结果显示, A组+B组PT、APTT、FIB均显著高于C组，表明老年AECOPD患者若合并呼吸衰竭，其凝血功能较未合并呼吸衰竭患者更为紊乱，这与既往报道[8]是一致的。PT反映了外源性凝血功能, APTT反映了内源性凝血功能，二者延长则导致不能及时清除纤维蛋白，能够证实AECOPD所致缺氧、感染、高碳酸血症状态可激活内源性凝血系统，导致血液pH降低，肝素抗凝活性下降，凝血因子活性增加。各凝血指标与p(O2)呈明显负相关，与p(CO2)呈明显正相关，提示凝血系统紊乱与动脉血氧指数紊乱密切相关，且上述凝血功能指标能够有效反映凝血机制的变化。当机体凝血机制异常，患者血液黏滞性上升，流动性下降，红细胞与氧气结合能力下降，而更倾向于结合二氧化碳，故上述凝血功能指标提升与低氧血症、高碳酸血症及呼吸衰竭有密切关系，这与黄国平等[9]研究结论一致。由此推测，纠正患者凝血功能异常，可能有助于提升AECOPD合并呼吸衰竭患者的预后。本研究显示，应用达肝素钠注射液进行抗凝治疗后，患者凝血功能得到改善，动脉血氧指标也有明显改善。这可能是因为改善凝血状态，防治肺部血栓形成，有助于改善肺循环、提升心肺功能，同是还有助于降低肺部支气管痉挛，减轻气道阻力，改善通气状况。因此B组死亡率明显低于A组，且p(O2)更高, p(CO2)更低[10]。

参考文献

[1]刘领, 吴文杰, 杨霁, 等. 慢性阻塞性肺疾病患者炎症反应与凝血功能异常的关系[J]. 中国医刊, 2015, 50(8): 47.

[2]王金生, 杨轶敏, 唐容辉, 等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期凝血功能的变化及参芎注射液对其的影响[J]. 中国急救医学, 2013, 33(z1): 13.

[3]李泽伦, 许浦生, 崔志新, 等. 凝血和纤溶功能检测对判断慢性阻塞性肺疾病患者病情和并发症的价值[J]. 血栓与止血学, 2015, 21(3): 147.

[4]童皖宁, 赵志宇, 卓安山, 等. 银杏达莫注射液对慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者血液流变学及凝血功能的影响[J]. 国际中医中药杂志, 2012, 34(9): 791.

[5]王垚, 周薇. 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血浆中纤维蛋白原监测的临床意义[J]. 中国医药, 2015, 10(2): 169.

[6]谭江峡. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期凝血及纤溶系统功能的变化[J]. 血栓与止血学, 2015, 21(3): 182.

[7]李冬云. 慢性阻塞性肺疾病凝血功能和血气分析相关性的研究[J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(11): 2023.

[8]牛艳霞, 程青虹, 王雯, 等. 雾化吸入肝素对AECOPD机械通气患者血气及凝血功能的影响[J]. 中国急救医学, 2014, 34(4): 314.

[9]黄国平, 郑哲. 无创通气对重度慢性阻塞性肺疾病患者凝血功能的影响[J]. 中国基层医药, 2014, 21(13): 2051.

[10]王金生, 唐容辉, 周永江, 等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期凝血功能及血液流变学的变化及丹参多酚酸盐对其影响[J]. 中国医师进修杂志, 2013, 36(z1): 49.

收稿日期:2015-11-21