PDCA 循环在临床“危急值报告制度”管理中应用

虞虎

扬州市江都人民医院，江苏扬州225200

PDCA 循环在临床“危急值报告制度”管理中应用

虞虎

扬州市江都人民医院，江苏扬州225200

通过对临床“危急值报告制度”管理实施过程中运用PDCA循环管理方法的全面综述，分析了“危急值报告制度”实施中存在的问题原因，有针对性地制定并实施解决方案，总结检查执行的结果，呈现危急值登记规范、处理及时率及记录合格率明显提高的良好惯性。PDCA循环应用于临床“危急值报告制度”管理中，加强了制度的执行力和有效性，实现了制度的真正意义，达到了及早发现危重病人、及时治疗的医疗质量和安全目标。

PDCA循环；危急值；管理

医疗服务所面临的重大问题是医疗安全与患者安全[1]。“危急值报告制度”管理是各级医疗机构提高医疗质量保障患者安全的主要内容之一。美国Lundberg[2]于1972年最早提出危急值的概念，根据实验检查结果异常可即时或先于患者临床症状判断病情，为临床医生诊治提供重要信息，从而赢得更充分的时间做到有的放矢，进行及时有效的治疗[3]。通过检验检查化验单报告流程的重组与再造，保障患者化验单报告值在最短的时间内对临床医生的诊治发挥最大效能[4]。中国医院协会《2007年患者安全目标》中，明确提出“建立临床实验室危急值的报告制度”，原卫生部《医院管理评价指南2008年版》要求二级以上医院实施“危急值”报告制度。2016年国家卫生计生委颁布的《医疗质量管理办法》中也明确将“危急值报告制度”作为18项医疗质量安全核心制度之一，要求各医疗机构应当严格遵守。《三级医院评审标准实施细则》[5]和《医疗质量管理办法》均提及PDCA循环质量管理工具，适用于医院质量、服务、安全管理等持续改进。回顾扬州市江都人民医院从2015年起运用PDCA循环管理落实“危急值报告制度”，实现了持续改进。

1 Plan：计划阶段

按照《三级医院评审标准实施细则》要求，2015年7月成立危急值QC小组，制定持续改进计划，对“危急值报告制度”管理现状进行走访调查分析。主要存在以下问题：①危急值登记本不规范；②登记内容不全，缺项漏项常见，无法将责任明确到人；③医技科室漏报；④护士通知不及时或不规范；⑤医生处理不及时，或者处理后病程记录不及时记录或不记录；⑥护士执行不及时。（详情请见图1）

图1 危急值报告制度执行中存在的问题

分析原因：①医务人员个人自身原因：对“危急值”重要性认识不足，对危急值界限值不清楚，对“危急值报告制度”流程不了解，未建立良好的规范化习惯。②科室管理原因：部分科室管理松懈，科主任护士长不重视；培训、考核力度不够；质量控制小组亦未能履行职责、督查整改不到位。③医技科室原因：少数医技科室人员对危急值界限值不清楚，导致有极少数的危急值没有及时告知临床，从而造成遗漏。④管理层原因：督导检查方法不严谨、不及时，缺乏量化指标，不能用缺陷率反映效果；医务处虽然以往以不同形式督查过，但每次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改，造成制度落实不到位，使医务人员对“危急值”产生懈怠心理。因此，管理层对制度的执行监督管理是制度建设中重要的组成部分，是制度持续有效实施的有力保障。（详情请见图2）

图2 危急值报告制度执行中存在问题的原因分析

QC小组基于以上存在的问题和原因，完善危急值报告制度及流程，重新制定“危急值”相关项目及范围，明确制度的执行者是“危急值报告制度”管理中关键环节。QC小组通过多次调研讨论，针对影响执行者的主要因素，制定了整改方案。（详情请见表1）

表1 危急值报告制度整改方案

2 Do：执行阶段

①QC小组组织各临床、医技科室的科主任、护士长、责任医生、责任护士进行讨论，广泛征求意见，从医疗实际出发，从“一切为了患者”的医院宗旨出发，明确“危急值”相关项目和范围，完善“危急值报告制度”及危急值报告流程，明确相关人员职责。医技科室发现危急值，核查准确度，明确危急值后立即电话通知科室护士和医务处（非正常上班时间通知总值班）并登记，科室护士复述后详细记录于危急值登记本中并立即通知当班医生，医生签字确认，查看病人及电脑系统相关检查结果，判断危急值的真实性，保证信息传递的绝对准确。根据病人病情及时采取救治措施或下达复查医嘱，报告上级医师或科主任，告知护士立即执行，并在当班完成“危急值病程记录”。医务处或总值班督查危急值处置情况。

②全院统一排版危急值登记表，内容有：登记时间（精确到分钟）、床号、患者姓名、性别、住院号或患者ID号、危急值内容和结果、报告者姓名、报告时间（精确到分钟）、登记者姓名、医生确认后签名。做到有据可查，提高责任心，减少潜在的医疗差错和医患纠纷。

③各科室科主任、护士长组织科室培训学习，明确各自职责。定期查看危急值登记本，督查漏记漏签情况。保证医护工作人员规范掌握危急值报告制度流程，增进危急值意识，提高处理危急病变的医疗护理业务水平。

3 Check：检查阶段

①随机抽查各临床科室及医技科室医务工作人员2人，总计抽查70人次，考查危急值报告制度和流程的知晓率，由原来的63%提升到95%，个别新入职人员不了解相关制度。

②将各医技科室危急值登记本、病区危急值登记本、总值班记录本、医务处危急值记录本、患者病历病程记录复制或拍照，互相比对督查。（检查结果请见表2）

表22015 年7—10月危急值登记情况检查结果

③医务处组织质控人员通过医院信息系统每周收集危急值数据，到各科室核查危急值登记本登记情况，并按照江苏省《病历书写规范》制定“危急值处置记录”书写标准，质控病程记录中“危急值”记录的合理性完整性。（检查结果请见表3）

表32015 年8—12月危急值处置记录检查结果

4 Action：处理阶段

医务处质控人员每周检查后，将发现的问题及时通知当事人及科室主任、护士长，及时改进，考查追踪。每月将检查结果汇总，在OA上发布违规人员名单及处罚情况。

5 结果

临床医务人员关于“危急值报告制度”和流程知晓率明显提升，危急值登记本记录内容及时完整，危急值病程记录及时，少有疏漏或不足，形成良好惯性循环。提高了医护人员对危机值的重视，加强了医务工作者的责任心，避免了工作中的疏忽，提升了医技业务水平、护理质量，实现了患者安全，提高了医疗服务满意度。

发现新的问题，进入下一步的改进措施。①新入院工作人员对危急值制度和流程了解不详，现已经将“危急值报告制度”及流程加入到岗前培训内容中。②完善升级软件系统，实现短信自动发送危急值，使临床主任及管床医生能够第一时间获取危急值结果，尽可能避免延时漏报，从而实现即时报告、及时干预。使危急值报告更加高效，提高医疗时效，保障患者安全。③加强质控系统，更好地监控整个流程，发现制度流程中的不足，使其更加顺畅合理化、人性化。④加强医、技、护沟通信息互动，提高凝聚力，实现快速联动的反应机制，反馈互动互助改进不足，提高诊疗水平和服务能力。⑤根据临床实际情况，不断完善危急值项目和范围。

6 小结

危急值的及时上报与处理，需要医、技、护三方面多部门的沟通与配合，是一个医院整体医疗效率和技术水平的体现[6]。PDCA循环运用于“危急值报告制度”管理中，加强了制度的有效实施，实现了制度的真正意义。提高了医务人员对危急值报告制度流程的知晓率和执行力，加强了职能管理部门、医、技、护四方面的通力合作沟通，提升了医院的凝聚力，提高了团队治疗的时效性和抢救成功率，实现了整体医疗进步和患者安全。

另一方面，PDCA循环过程中，管理督查部门必须做到督查的制度化、标准化、程序化；质控人员必须保证危急值督查的真实性，如实记录危急值上报处理记录中存在的问题；只有这样才能真实有效发现危急值报告制度落实中的问题，得到及时改进，推动医院医疗质量和管理水平的不断提高，实现真正的患者安全。

[1]马晶森，杨萍．在临床中建立护理安全等级的构想[J].中华护理杂志，2010,45(4)：348-349．

[2]LundbergGD.When to panic over abnormal values[J].MLO Med Lab Obs,1972,4：47-54.

[3]邱骏，顾国浩，王雪明，等．生命危急值报告系统的建立与应用[J]．临床检验杂志，2008，26(6)：412-413．

[4]吴秀媛，壬玉玲．全面流程管理在病房管理中的实施[J].中华护理杂志，2005,40(3)：208．

[5]王海和，柯贤柱，陈先祥．三级医院评审准备中如何运用PDCA[J]．中国卫生质量管理，2013，20(2)：45-46．

[6]Is0．Medical laborato ries—particular requirements for quality and competence[S]．Geneva，Switzerland：Central sec—retariat，2012．

Application of PDCA Circulation in the Clinical Management of Critical Value Reporting System

YU Hu
Jiangdu People’s Hospital,Yangzhou,Jiangsu Province,225200 China

The paper analyzes the issues and causes in the implementation of critical value reporting system by general summary of the application of PDCA circulation in the clinical management of critical value reporting system,makes and implements the targeted solutions and summarize the results of examination and implementation thus taking on a good inertia of obviously improving the treatment timeliness rate and record qualified rate,and the application of PDCA circulation in the clinical management of critical value reporting system enhances the enforcement and effectiveness of the system,realizes the real significance of the system and reaches the goal of finding the severe patients as soon as possible and timely treatment.

PDCA circulation;Critical value;Management

R197.323

A

1672-5654（2016）12（c）-0004-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.36.004

2016-09-23）

虞虎（1973.5-），男，江苏江都人，本科，副研究员，研究方向：医院管理。