降钙素联合手术治疗老年骨质疏松性桡骨远端不稳定性骨折疗效

陈仲育



·论著·

降钙素联合手术治疗老年骨质疏松性桡骨远端不稳定性骨折疗效

陈仲育

【摘要】目的观察降钙素联合手术治疗老年骨质疏松性桡骨远端不稳定性骨折术后疗效。方法80例桡骨远端背侧不稳定性骨折患者，随机分为研究组(40例)及对照组(40例)，均采用掌侧锁定加压钢板手术治疗，术后研究组给予肌注降钙素50IU(2周后增加到100IU)及口服钙尔奇D600抗骨质疏松治疗，对照组仅口服钙尔奇D600，两组药物给予时间均为3个月。术后观察骨折愈合情况，测量左髋关节骨密度，记录患者改良的Mcbride腕关节功能评价标准、手术相关并发症、药物不良反应及其他部位骨折等情况。结果所有病例获得随访，随访时间12个月，改良的Sarmiento影像学评分：研究组优27例，良13例； 对照组优23例、良17例。改良的Mcbride腕关节功能评分：研究组优25例、良11例、可4例； 对照组优13例、良19例、可9例。两组骨密度术前比较无差异(P>0．05)，术后6、12个月时骨密度比较差异显著(P<0.01)。结论掌侧锁定加压钢板联合使用鲑鱼降钙素抗骨质疏松治疗可有效治疗骨质疏松患者桡骨远端不稳定性骨折，进一步加强内固定效果，促进骨折愈合，提高腕关节功能。

【关键词】桡骨骨折； 骨质疏松； 骨密度； 降钙素； 内固定

Efficacy of calcitonin combined with operation for the treatment of unstable distal radial fracture in elderly patients with osteoporosis

CHENZhong-yu

(Department of Orthopedics，Xiang’an District Tongmin Hospital，Xiamen361101,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the efficacy of calcitonin combined with operation for the treatment of unstable distal radial fractures in elderly patients with osteoporosis. Methods From Jan. 2009 to Dec.2011,80 elderly patients with unstable distal radial fracture were randomly divided into two groups：the research group and the control group． Both groups were operated with volar locking compression plate fixation. Patients in the research group were treated with calcitonin dose of 50IU that was added to 100IU after 2 weeks,and caltrate D600 daily after operation,while patients in the control group were treated with caltrate D600 only. The drug administration time was three months in both groups. Bone healing was assessed with X ray and bone mineral density(BMD)was measured by dual energy X-ray absorptiometry． Modified Sarmiento scales,Mcbride scores，complications，adverse drug effect and subsequent fractures were recorded postoperatively. ResultsAll patients were followed up for an average of 12 months. The modified Sarmiento scale showed excellent in 27 cases and good in 13 cases in the research group，while excellent in 23 cases and good in 17 cases in the control group. Wrist function was evaluated with modified Mcbride system,which showed excellent in 25 cases，good in 11 cases，and fair in 4 cases in the research group，while excellent in 13 cases，good in 19 cases，and fair in 9 cases in the control group． No significant difference was found between the two groups in BMD preoperatively(P>0.05)． The changes in BMD were significantly different between the two groups after 6 months and 12 months after surgery(P<0.01)． ConclusionVolar locking compression plate combined with calcitonin is an effective method for the treatment of unstable distal radial fractures in osteoporotic patients． It can enhance the internal fixation，promote bone healing，and improve the wrist function．

【Key words】 radial fracture; osteoporosis; bone density; calcitonin； internal fixation

作者单位： 361101 福建，厦门市翔安区同民医院骨科

桡骨远端骨折是一种常见的多发骨折，且多发于老年人。部分复杂的桡骨远端不稳定骨折需手术治疗，其治疗目的是恢复关节面平整和正常力学轴线，以期获得良好的功能恢复。因此，桡骨远端不稳定骨折的治疗方法及其疗效越来越受到重视。骨质疏松性骨折后再骨折的风险较高，会明显增加患者死亡风险[1]。笔者科室于2010年6月～2012年6月采用掌侧锁定钢板系统联合降钙素治疗老年人桡骨远端不稳定骨折，取得了良好的效果，现报道如下。

临床资料

1研究对象

笔者以2010年6月～2012年6月收治的新发桡骨远端不稳定骨折老年患者80例为研究对象，均为单侧。根据AO分型如下： A3型6例，B1型12例，B2型14例，B3型15例，C1型15例，C2型10例，C3型8例。将患者随机分为两组： 研究组40例，采用掌侧锁定钢板手术治疗并联合应用鲑鱼降钙素；对照组40例，仅采用掌侧锁定钢板手术治疗。纳入标准： 年龄>60岁； 低能量损伤引起的不稳定型桡骨远端骨折； 术前评估患者能耐受手术治疗。排除标准： 严重肝、胆、肾等疾病和类风湿关节炎等； 内分泌疾病如肾上腺、糖尿病、甲状腺和甲状旁腺疾病； 长期使用影响骨代谢药物，如利尿剂、糖皮质激素、肝素等； 入院前6个月内使用抗骨质疏松药物； 因骨肿瘤、骨转移癌等造成骨折的患者； 因消化道疾病和意识障碍等不能坚持长期用药者。

两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、骨密度及骨折分型等比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有患者或代理人签订知情同意书。

表1　研究组和对照组一般临床特征比较(n=40)

2骨密度检测

本研究采用美国GE Healthcare公司生产的Lunar prodigy型双能X线骨密度仪，测定所有入组患者左髋关节骨密度，并参照骨质疏松临床诊疗指南评价研究对象骨质疏松程度。

3手术方法

患者取仰卧位，采用臂丛神经阻滞，患肢外展，取桡骨远端掌侧入路，于桡掌侧行8cm左右切口，在桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间进入，分离显露旋前方肌，切断旋前方肌在桡骨上的起点，显露桡骨远端掌侧面和骨折端。清理骨折处软组织，然后在C型臂X线机透视下整复桡骨关节面，确定复位后用直径为1.5mm克氏针进行临时固定。对于B型及C型骨折,由于背侧粉碎、移位的骨块多，残留不同程度的塌陷，掌倾角恢复不满意，用直径为2．0mm的克氏针从不同方向轻柔、反复撬拨调整至透视下关节面恢复满意。于掌侧桡骨远端将锁定钢板(VA-LCP,Synthes公司,瑞士)紧贴骨皮质放置，在滑动孔打入皮质骨螺钉1枚，C型臂X线机透视下确定骨折复位良好，同时调整钢板位置，利用钢板横臂上的多角度固定孔植入螺钉，螺钉必须进入背侧骨块内使骨块达到稳定，依次植入近端螺钉，取出辅助固定和撬拨用克氏针，冲洗并逐层缝合切口。

4术后处理

常规术后48h内应用抗生素，术后2周拆线，术后24h指导患者行腕、指关节被动活动，逐步过渡到主动活动。研究组和对照组患者术后均常规补充碳酸钙D3片(钙尔奇D600)，每次1片，每天1次。研究组于术后当天即开始皮下注射鲑鱼降钙素(密盖息,北京诺华制药有限公司)50IU，每天1次； 2周后增加到100IU，隔天1次，连用15d，1个月后改用鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)200IU鼻喷，隔天1次，连用3个月。术后3个月时测定两组患者骨密度值。

5观察指标和骨密度测定

影像学方面采用Sarmiento改良评分[2]，从桡骨短缩、关节面台阶、掌倾角和尺偏角等四个方面进行评价。根据评分之和进行评估，0分为优，1～4分为良，5～8分为可，9～16分为差。采用改良的Mcbride腕关节功能评价标准[3]对腕关节功能进行评估，从局部畸形、主观评价、客观评价以及并发症等方面评估腕关节功能，0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，≥21分为差。

术后6、12个月复查X线片，观察骨折愈合情况。采用美国GE公司生产的双能X线骨密度仪，分别于术前、术后6、12个月测量健侧髋部骨密度。

6统计分析

结果

1影像学检查结果

所有患者均术后6个月复查X线片，研究组40例患者均示骨折愈合良好，而对照组40例患者中3例骨折延迟愈合，延迟愈合率为7.50%(3/40)； 术后1年复查X线片，所有患者骨折均愈合。

2骨密度检查结果

术前研究组健侧髋部平均骨密度T值-2.55±0.22，对照组-2.51±0.22，两者比较差异无统计学意义(P>0．05，表2)； 术后6、12个月降钙素组健侧髋部平均骨密度T值与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0．01，表2)。每组患者术前、术后6、12个月健侧髂部骨密度比较，差异均有统计学意义(P<0．01，表2)。

表2　研究组及对照组健侧髋部各时间点

3Sarmiento改良评分和Mcbride腕关节功能评价

术后1年两组患者Sarmiento改良评分比较，差异有显著统计学意义(P<0．01，表3)。术后1年两组患者Mcbride评分差异有统计学意义(P<0．01，表3)。

表3　术后研究组及对照组Sarmiento改良评分

4术后并发症

术后随访期间未发生切口感染、正中神经炎、腕管综合征、骨不连和内固定断裂等并发症。研究组中1例术后4个月时发生对侧桡骨远端骨折(手法复位后石膏外固定)，对照组术后5～12个月，1例发生对侧桡骨远端骨折(手法复位后石膏外固定)，2例发生腰椎压缩性骨折(均予以卧床非手术治疗)。研究组2例分别于术后应用降钙素2个月和3个月时出现面部潮红症状，未行特殊处理，未影响继续用药。

讨论

桡骨远端骨折约占前臂骨折的75%[4]。老年患者多伴有骨质疏松，所以在同样的外力下常形成粉碎性骨折。频繁的手法复位易造成断端骨质进一步粉碎，丧失稳定性，这是老年患者桡骨远端粉碎骨折非手术治疗效果不佳的主要原因之一。对于一般的关节外骨折，整复后采用石膏外固定可以达到满意的治疗效果，但对于涉及关节面的骨折和不稳定的粉碎性骨折，普通的外固定难以维持良好的复位，从而导致桡骨远端短缩。随着内固定及其技术的发展，研究认为只有恢复满意的解剖复位才能获得良好功能效果。非解剖复位可能会造成因关节退变、关节不稳导致的关节疼痛、关节活动度丢失及功能减退[5-6]。就生物力学而言，背侧入路钢板固定可以达到理想的复位及固定效果，考虑到固定于桡骨远端背侧的钢板引起伸肌腱磨损或断裂的概率高，而且腕关节背侧切口本身也极易损伤桡神经或桡动脉的分支，当其向尺侧延长至腕关节尺背侧时，尺神经手背支的分支也极易损伤[7]。因此本研究选取掌侧锁定钢板系统进行手术治疗，减少腕背侧软组织的损伤和瘢痕形成，有利于术后腕关节掌屈功能的恢复。

骨质疏松性骨折后如果忽视骨质疏松的治疗，后期可能会出现其他部位再骨折及内固定失效等诸多问题[8]。本研究中两组患者术前健侧髋部骨密度检查T值均<-2.5，说明存在骨质疏松。两组均将碳酸钙D3片作为骨质疏松治疗的基础用药，研究组加用鲑鱼降钙素治疗。降钙素是人体甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种内源性激素，其在人体内的分泌和储备功能随年龄增加而逐渐下降，具有调节骨钙代谢的作用，降钙素抑制破骨细胞的活性和增生，抑制骨吸收，降低骨转换率，直接作用于成骨细胞促进骨形成，有效增加骨钙含量，改善骨结构[9]。

经过1年的随访，研究发现研究组同对照组相比骨密度明显提高。骨折后应用鲑鱼降钙素能促进骨痂成熟、提高骨痂的强度、促进骨折愈合[10]，研究组所有患者术后6个月时骨折愈合好，而对照组有患者骨折延迟愈合。同时研究组仅1例出现其他部位再骨折，而对照组有3例。研究组患者使用降钙素后，仅2例出现不适症状，但是未影响继续治疗。

因此本研究认为，掌侧锁定钢板内固定术后应用鲑鱼降钙素可以有效防治骨质疏松症，促进骨折愈合，降低患者再次发生骨折的风险，提高患者生活质量。

参考文献：

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·临床问答·

问题1： 什么是ECMO？

解答：(1)ECMO是体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation)的缩写，它源自于心脏手术中的体外循环术(Cardiopulmonary Bypass,CPB)，但是其应用范围已经不再局限于心脏手术。由于CPB能够维持的时间短暂，人们非常渴望一种更加持久的人工心肺技术(即ECMO)。得益于生物材料学的发展，人们制造出了透气性好、血浆渗漏少、生物相容性好的高分子人造膜，从而实现了“膜肺”这种更加仿生的人工血氧交换方式。以“氯化烷苯二甲胺”为媒介的肝素涂抹技术(Heparin-Coated Surfaces,HCS)则是另外一项重大突破，这项技术既保证了肝素在人造膜表面的牢固定植，又维持了肝素的抗凝活性，从而解决了体外凝血这一医学难题，使得ECMO真正走上了临床。

(张振中南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 淮安223300；吴旭南方医科大学南方医院惠侨科，广东 广州510515)

问题2： ECMO的国内外应用现状如何？

解答：ECMO的适应证广泛，大致可分为4类：循环衰竭、呼吸衰竭、ECMO支持下的心肺复苏(ECPR)、其他需要循环辅助的疾病。据体外生命支持组织(extracorporeal life support organization,ELSO)2015年最新统计的数据：目前全球登记到ECMO中心226个，较10年前增加了一倍。共69 114名患者接受过ECMO的救治，总体生存率达71%。ECMO最初被用于新生儿严重心肺疾病的救治，但是近年来将ECMO用于成人重症救治的报道在不断增加。国内亦可查阅到临床医生将ECMO成功应用于爆发性心肌炎、肺动脉高压、H7N9禽流感、H1N1甲型流感、肺动脉栓塞、肺移植、心脏术后等疾病的诸多报道。

(张振中南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 淮安223300；吴旭南方医科大学南方医院惠侨科，广东 广州510515)

(收稿日期：2014-05-30； 修回日期： 2014-08-29)

【中图分类号】R 683.41

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.006

文章编号：1009-4237(2016)01-0021-04