早期液体复苏对腹部严重创伤后腹腔间隙综合征的影响

陈荣剑，龚跃华，许振琦，魏安卿，彭小玲，黄　强



·论著·

早期液体复苏对腹部严重创伤后腹腔间隙综合征的影响

陈荣剑，龚跃华，许振琦，魏安卿，彭小玲，黄强

【摘要】目的探讨早期液体复苏对腹部严重创伤后腹腔间隙综合征的影响。方法2011年7月～2014年7月，笔者采用膀胱测压法监测70例危重患者腹腔内压，比较常规组和损害控制复苏组(damage control resuscitation，DCR)的每日液体平衡量及累积液体平衡总量。结果与DCR组比较， 常规组住院第1、2天液体平衡量显著增加[(2 780±690)mL vs(1 728±275)mL，(1 415±1 000)mL vs(910±1 200)mL]，两组在第3天液体平衡量无显著差异;常规组的1～3d累积液体平衡量较DCR组均显著增加[(2 780±690)mL vs(1 728±275)mL，(4 510±1 149)mL vs(3 250±724)mL，(5 246±1 490)mL vs(4 170±1 926)mL]；DCR组的并发症发生率及死亡率均显著低于常规组。结论对腹部严重创伤患者, 应积极实施DCR,可有效地减少复苏液体量、降低腹腔高压症/腹腔间隙综合征(IAH/ACS)发生率、缩短住院时间。

【关键词】腹部创伤； 液体复苏; 腹腔间隙综合征

Effect of fluid resuscitation on intra-abdominal compartment syndrome in severe abdominal injury patients

CHENRong-jian，GONGYue-hua,XUZhen-qi,WEIAn-qing,PENGXiao-ling,HUANGQiang

(The 94th Hospital of PLA, Nanchang330002,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of fluid resuscitation on abdominal compartment syndrome(ACS)in severe abdominal injury patients． MethodsIntra-abdominal pressure(IAP)was measured through the bladder manometry in 70 critically ill patients from Jul. 2011 to Jul. 2014． Daily fluid balance and cumulative fluid balance amounts were compared between the damage control resuscitation(DCR)group and the conventional therapy group． ResultsThe daily fluid balance amount was significantly increased on the 1st，2nd day after admission in the conventional therapy group compared with that of the DCR group:(2 780 ±690)mL vs(1 728± 275)mL，(1 415±1 000)mL vs(910±1 200)mL;there was no significant difference in daily fluid balance amount on the 3rd day after admission between the two groups;the cumulative fluid balance amounts were remarkably increased in the conventional therapy group from the 1st to 3rd day after admission than those of the DCR group:(2 780 ±690)mL vs(1 728±275)mL,(4 510±1 149)mL vs(3 250±1 724)mL，(5 246±1 490)mL vs(4 170±1 926)mL． The mortality and complication of the DCR group were significantly lower than those of the conventional therapy group. ConclusionSevere abdominal injury patients should be treated by DCR actively. DCR can lessen the cumulative fluid balance amount,lower the IAH/ACS rate and shorten the hospital stay.

【Key words】 abdominal injury； fluid resuscitation; abdominal compartment syndrome

作者单位： 330002 江苏 南昌，解放军94医院

腹部严重创伤后腹腔高压症(intra-abdominal hypertension,IAH)和腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的发生率分别为35%及5%,发生ACS后，即使采用开放腹腔技术，死亡率仍有38%～72%[1-2]。过量液体输入是IAH/ACS的独立评估因素和继发性ACS的重要病因[3]。损害控制性液体复苏(damage control resuscitation，DCR)在目标控制血压的同时，采用血浆作为主要复苏液体，降低了创伤病人的死亡率[4]，但其对IAH/ACS的影响国内外报道不多，尤其是对腹腔内压(intra-abdominal pressure,IAP)动态的变化未见报道，笔者对此进行了研究。

资料与方法

1一般资料

本研究通过解放军94医院伦理委员会批准(94MHEC2011013)，患者授权家属知情同意后进行研究。

以2011年7月～2014年7月笔者医院70例腹部严重创伤患者的临床资料为基础，损伤严重度评分(ISS)>16分，男性54例，女性16例； 年龄15～81岁，平均(39.3±8.5)岁。致伤原因： 道路交通伤44例，高空坠落伤19例，锐器伤5例，爆炸伤2例。损伤部位： 肝脏16例，脾脏42例，胃25例，胰十二指肠6例，小肠49例，结肠25例，膀胱12例，膈肌10例，肾29例，肠系膜血管36例。患者分组情况见表1。

±s)

2方法

2.1治疗方法患者入院后即建立静脉通道，早期液体复苏后尽早入手术室进行损害控制性手术，术后入ICU，按早期目标导向治疗(EGDT)原则[5]进行液体治疗，生命体征稳定后再行确定性手术。

2.2分组根据患者术前维持收缩压目标，常规液体复苏组目标收缩压>90mmHg，复苏主要液体采用生理盐水和(或)平衡液；胶体包括血浆(蛋白)、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液；适当输入红细胞悬液，并按1∶4输入新鲜冰冻血浆。DCR组目标收缩压≤90mmHg，以血浆作为主要复苏液体，将浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆与血小板按1∶1∶1输注。

2.3监测指标(1) 每日液体平衡量及逐日累积液体平衡总量：记录每日液体入量和出量，入量和出量差即液体平衡量；逐日累积液体平衡总量为入院后至当日液体平衡量之和。(2) IAP：在膀胱内置入一根18号Foley导管，排空膀胱内尿液，注入25mL生理盐水，通过导管与压力换能器相连。以腋中线为零点，取呼气末数值，3min后复测，取2次平均值。伤后第1天开始，每天上、下午各测IAP一次，连续监测3d。为减少人为误差，均由专人测量。根据世界ACS协会(World Society of the ACS，WSACS)的诊断标准，IAP≥12mmHg诊断为IAH，IAP≥20mmHg合并新的器官功能不全诊断为ACS[6]。(3) 治疗效果：观察两组患者IAH及ACS发生率、死亡率、住院时间等。

结果

两组患者入院后均给予液体复苏，DCR组累积液体平衡量均显著低于常规组(P<0.05)，入院后第1、2天每日液体平衡量显著低于常规组(P<0.05)，到第3天液体平衡量无显著性差异(P>0.05)，见图1。

DCR组IAP均显著低于常规组(P<0.05)，DCR组IAP呈逐渐降低趋势，而常规组则在第2天出现升高趋势，见图2。DCR组IAH及ACS发生率明显降低，死亡率也较低，住院时间缩短，两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

每日平衡量，#P<0.05；累积平衡量，*P<0.05

*P<0.05

项目DCR组常规组t值/χ2IAH(例)81012.13*ACS(例)2312.34*死亡(例)125.23*住院时间(d)17.25±6.3726.12±7.238.46*

*P<0.05

讨论

20世纪80年代以来，IAH和ACS的实验及临床研究成为热点，促进了关于升高的IAP对心、肺、肾、胃肠道、肝及脑损害的认识。现代腹部严重创伤救治秉着损害控制性外科(damage control surgery，DCS)的原则,更加注重腹腔镜微创、动脉栓塞介入、敷料填塞止血等技术的应用，但由于过量液体复苏所致的内脏水肿、积血存留、腹膜后血肿、腹腔感染等因素,在救治过程中常出现IAP升高，对心、肺、肾、胃肠道及肝等脏器造成损伤。世界ACS协会规定IAP升高的危险因素包括： 腹壁顺应性下降或消失； 胃肠道内容物增加； 腹腔内容物增加； 毛细血管渗漏综合征等因素均与液体复苏相关[7]。目前外科医生采用开放腹腔减压，在显著提高IAH/ACS生存率的同时，也带来了众多新的问题，如腹腔感染、再次进腹困难、腹膜粘连、筋膜回缩和巨大切口疝等，为避免这些问题，早期救治中应积极改进液体复苏方法，控制IAP，避免IAH进入到ACS阶段，更有利于降低死亡率[2]。

国外有研究显示，对严重创伤患者限制性液体复苏可降低IAH的发生率[8]，但其结果局限于受伤初期的液体情况，发病72h内液体复苏都会直接影响患者的转归；而且在这段时间内大多血流动力学不稳定或者凝血功能障碍、血液滤过或超滤等治疗方法开展受限，因此通过正确的液体复苏方法，有效地对这一时间段内血容量的合理调控都具有极其重要的意义。

笔者采用DCR方法进行液体复苏，观察患者入院3d液体平衡情况，从结果看DCR组3d的累积液体平衡量均显著低于常规组(P<0.05)，主要得益于入院后第1、2天DCR组每日液体平衡量低于常规组(P<0.05)，第3天两组液体平衡量无显著性差异。DCR组IAP均显著低于常规组，IAH及ACS发生率明显降低，死亡率也较低，住院时间缩短。

DCR理念源于DCS，除了允许性低血压复苏外，还包括止血复苏(haemostatic resuscitation)：早期积极补充凝血因子, 恰当使用止血药物，将浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆与血小板按1∶1∶1输注，纤维蛋白原<1.0g/L时给予冷沉淀，必要时还可使用重组活化凝血因子(rFⅦa)。止血复苏能减轻急性重度失血性休克引起的凝血功能异常、全身炎症反应、多器官功能障碍[9]，既减少了出血、渗出等有效血容量的显性丢失，又可减少液体进入第三间隙等有效血容量的隐性丢失，从而减少了复苏液体总量，有效控制了IAP的升高。本研究结果提示:腹部创伤早期液体复苏方法对患者液体治疗的影响主要在第1、2天，DCR不仅减少了受伤初期术前复苏的液体量，而且会影响到患者术后复苏的液体量。通过减少液体大量复苏所致的“再灌注”损伤，使机体能有一个相对调整适应期，从而减少组织间隙液体潴留，进一步减少了IAH/ACS的发生。

尽管20年来对于ACS病理、生理监测和诊治有了显著改进，但仍有许多地方需要进一步加强。应充分认识到过量液体复苏危害和在严重腹部创伤患者中监测IAP的必要性，积极采取DCR复苏，减少凝血功能障碍和全身炎症反应导致的毛细血管渗漏，可以有效减少ACS的发生率。当然，液体复苏方法的改进不能代替外科手术，必要时仍应该果断开放腹腔。

参考文献：

[1] Acosta S，Bjarnason T，Petersson U，et al.Multicentm prospective study of fascist closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated fascial traction[J]．Br J Surg，2011，98(5)：735-743．

[2] Cheatham ML，Safcsak K．Is the evolving management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome improving survival[J]．Crit Care Med，2010，38(2)：402-407．

[3] Cheatham ML.Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome[J].World J Surg,2009,33(6):1116-1122.

[4] Rossaint R,Bollillon B,Cerny V,et al.The STOP the Bleeding Campaign[J].Crit Care,2013,17(2):R136.

[5] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al．Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012[J]．Intensive Care Med，2013，39(2):165-228．

[6] Kirkpatrick AL，Roberts DJ，De Waele JJ，et al．Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome[J]．Intensive Care Med，2013，39(5):1190-1206．

[7] Carr JA．Abdominal compartment syndrome: a decade of progress[J]．J Am Coll Surg，2013，216(1):135-146.

[8] Balogh ZJ，Malbrain M．Resuscitation in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome[J]．Am Surg，2011，77(S):31-33．

[9] Duchesne JC,Islam TM,Stuke L,et al.Hemostatic resuscitation during surgery improves survival in patients with traumatic-induced coagulopathy[J].J Trauma, 2009,67(1):33-37.

(本文编辑： 郭卫)

(收稿日期：2015-04-17)

通讯作者：黄强，E-mail：huangqiang9951@hotmail.com

基金项目：南京军区医学科技创新课题项目(12Z18)； 江西省自然科学基金(20142BAB2050)； 江西省卫生厅重大攻关计划(20133232)

【中图分类号】R 656

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.005

文章编号：1009-4237(2016)01-0018-03