肺鳞状细胞癌术后肾转移3例报告并文献复习

马明辉　赵超飞　武翀　黄庆波　马鑫　张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

论著

肺鳞状细胞癌术后肾转移3例报告并文献复习

马明辉1赵超飞1武翀1黄庆波1马鑫1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探讨肺鳞状细胞癌术后肾转移的临床特点、诊断、治疗及预后。方法：回顾性分析2006年1月～2014年2月期间收治的3例肺鳞状细胞癌术后肾转移患者的临床资料，结合文献复习并进行讨论。结果：3例患者均为中老年男性，肺鳞状细胞癌术后，经多程化疗后，发生肾转移后行腹腔镜下患肾切除术或部分切除术，病理诊断示转移性鳞状细胞癌，与原发病灶形态一致。结论：肺鳞状细胞癌术后肾转移临床罕见，恶性程度高，结合病史、影像检查及病理、免疫组化可确诊，腹腔镜肾切除术或部分切除术对控制肾转移灶进展、提高生存质量有积极意义。

[关键词]肺癌；肾转移；鳞状细胞癌；肾切除术

肾脏恶性肿瘤病理类型以透明细胞癌为主，鳞状细胞癌很少见。本研究回顾性分析2006年1月～2014年2月我院泌尿外科收治并完成随访的肾癌病例，发现仅4例术后病理类型为鳞状细胞癌，其中3例为肺鳞状细胞癌术后肾转移。为探讨肾转移性鳞状细胞癌的临床特征，提高诊断治疗水平，特将3例病例资料报告如下。

1病例资料

例1男，48岁。因“右肺癌术后1年余，发现左肾占位近10个月”于2006年8月14日入院。患者2005年3月16日于我院胸外科行开胸探查术及右肺下叶切除术，术后病理示：右肺下叶中央型基底细胞样鳞状细胞癌伴大片坏死，癌组织侵破支气管壁并浸润周围肺组织，下叶支气管断端见癌，肺门淋巴结见转移癌，pT2N1M0，ⅡB期。免疫组化染色示：癌细胞AE1(+)，AE3(+)，CgA(-)，Syn(-)，Her-1(+)，Her-2(-)，P53(-)，P170(-)，Ki-67(+>50%)，Top-Ⅱα(+<50%)，术后恢复良好。2005年4月于我院行右肺门及纵隔放疗，总剂量66 Gy，副反应轻。2005年8月复查未发现复发转移。2005年9月1日、21日行术后1、2周期化疗，方案：注射用盐酸吉西他滨1 600 mg d1、d8，卡铂400 mg d2，过程顺利，胃肠道反应Ⅰ度，骨髓抑制Ⅱ度。2005年10月10日行腹部B超检查示：左肾实质近下极处可见一3.4 cm×3.2 cm等回声结节。进一步查双肾增强CT示：左肾前及外侧实质见低密度病变，部分融合，边界不清，考虑为右肺癌术后肾转移可能性大。患者无血尿、腰痛等自觉症状，分别于2005年10月13日、11月19日行第3、4周期化疗，方案调整为：多西他赛注射液60 mg，d1，d8，奈达铂150 mg d2，过程顺利，副反应轻。2006年8月行双肾增强CT检查：考虑为原发性肾癌伴腹膜后转移，右侧不除外为小肾癌。肾脏增强MRI示：双肾恶性占位性病变，结合肺癌病史，考虑为转移合并腹膜后淋巴结转移。2006年9月1日行腹腔镜下右肾肿瘤右肾部分切除术，因左肾病灶偏大未予切除。术后病理：(右)肾皮质内见基底细胞样鳞状细胞癌组织浸润，伴大片坏死，复查原右肺下叶肿瘤之切片，二者形态相同，考虑为肺癌转移。免疫组化染色显示肿瘤细胞：HER-1(-)，HER-2(-)，p53(+>75%)，p170(-)，CD10(-)，Ki-67(+>75%)，VEGF(+)，Top-Ⅱα(+>75%)，p16(+)，术后恢复良好。2006年12月于我院门诊全面复查，提示双肺多发转移，肾脏病灶无明显变化，腹膜后淋巴结增大，同时发现左锁骨上淋巴结明显肿大。2007年4月因喘憋胸闷再次入院，复查提示肿瘤进展，家属要求回当地继续对症支持治疗。2007年7月患者失访。

例2男，61岁。因“右肺癌术后1年余，体检发现右肾占位1周”于2010年11月18日入院。患者于2009年11月6日行右肺上叶袖式切除加纵隔淋巴结清扫术，术后病理示：右肺上叶中央型低分化鳞状细胞癌伴坏死，未累及支气管及肺膜，支气管断端未见癌；支气管旁淋巴结未见癌。免疫组化染色显示肿瘤细胞：HER-1(+)，HER-2(+)，p53(+>85%)，p170(部分+)，Ki-67(+50%～75%)，VEGF(+)，Top-Ⅱα(+50%～75%)，p16(灶+)，pT2aN0M0Ib期。患者于2010年1月5日、27日行2周期GP方案化疗：注射用盐酸吉西他滨1 600 mg，d1，d8，注射用顺铂(冻干型)120 mg，d1。2010年2月复查未见复发转移，于2010年2月22日、3月16日原方案化疗3、4周期。2010年11月复查，示鳞状上皮细胞癌抗原升高(3.8 μg/L，正常0～1.5 μg/L)；超声发现右肾中上部皮质内低回声光团(6.9 cm×4.1 cm×3.7 cm)，肾癌可能性大；肾脏MRI增强提示：右肾中部后侧少血供肿块伴明显坏死，拟诊：恶性，转移瘤可能性较大。PET/CT示：右肾中部肿块影，代谢活跃，符合恶性改变；右肺癌术后改变；余未见明显异常代谢现象。患者于2010年11月30日行后腹腔镜右肾根治切除术，术后病理示：(右侧)肾脏转移性中低分化鳞状细胞癌，肿瘤大小约6.5 cm×5.0 cm×2.5 cm，侵犯肾盂及周围肾实质，未侵犯肾被膜，输尿管断端及肾静脉未见癌，肾门旁1枚淋巴结未见转移癌。免疫组化染色显示肿瘤细胞：HER-1(+)，HER-2(-)，p53(+25%～50%)，p170(-)，Ki-67(+25%～50%)，VEGF(+)，Top-Ⅱα(+)，p16(-)。术后随访14个月，患者无肿瘤复发。

例3男，60岁。因“右肺癌术后1年余，体检发现右肾占位24 d”于2012年6月29日入院。2011年2月患者于外院行右肺中下叶切除术，术后病理为右肺鳞癌。其后行4周期化疗(紫杉醇+顺铂)，末次化疗时间2011年6月30日，具体剂量不详。2012年6月行腹部B超检查，发现右肾实质中部中等偏低回声结节(4.1 cm×2.9 cm×2.8 cm)，考虑癌可能；CT检查示右肾恶性占位，肾癌可能。PET/CT检查示：右肺癌术后改变；全身多发淋巴结转移；右侧胸膜局限性代谢活性增高灶，转移癌可能；右肾上极肾脏转移瘤或其他恶性肿瘤。2012年7月11日，患者在我科行后腹腔镜下根治性右肾切除术。术后病理示：(右)肾中分化鳞状细胞癌伴大片坏死，转移可能性大；肿瘤大小为4.0 cm×3.5 cm×3.5 cm，癌组织侵及肾被膜，未累及肾盂，输尿管断端未见癌。免疫组化染色显示：Syn(-)，CK7(-)，CK20(-)，Ki-67(+25%)，p63(+++)，TIF-1(-)，CK5(+++)。2013年6月27日行PET/CT复查：右肺癌肾转移术后，肝右叶及右叶旁多发软组织肿块影，腹膜后肿大淋巴结影，代谢增高，考虑恶性病变转移；余未见异常代谢增高灶。于2013年7月行肝脏肿瘤微波消融治疗，2014年1月腹部CT提示肝内新发病灶，腹膜后及右侧膈肌角区多发淋巴结，考虑转移结节。2014年2月再次行肝病灶微波消融治疗，过程顺利。2014年8月22日随访，家属诉复查提示肝内病灶进展，全身状况差，当地医院住院对症支持治疗，后再次随访时失访。

2讨论

肾脏是恶性肿瘤转移脏器的第5位，临床发生率为7%～13%，尸检发生率为3%～15%，国内外有关肾转移性肿瘤的报道不多[1,2]。肾转移性肿瘤常继发于肺癌、消化道肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤、甲状腺癌、黑色素瘤、绒毛癌等。其中，最常见的原发肿瘤部位为肺，其次为消化道肿瘤，亦有原发病灶不明却首先发现肾转移者[3～5]。 Becker等[6]通过尸检进行的一项研究结果表明：在死于肺癌的患者中，有肾转移者占19%。因此，肺癌患者出现肾实质性病灶时，应考虑肾转移可能。但临床上肺癌尤其是肺鳞状细胞癌发生肾转移并不多见。在我院泌尿外科2006年1月～2014年2月收治并完成随访的4 648例肾癌患者中，病理报告为转移性肾鳞状细胞癌患者仅3例。

分析3例患者临床资料发现：患者均为男性，发病年龄分别为48、61、60岁，均为右肺鳞状细胞癌术后、化疗后出现转移，转移发生时间分别为术后7个月、12个月及16个月。肺癌发生肾转移常无明显症状，多因随访复查时发现，少数可表现为血尿、腰痛等[7]。本研究中3例患者均为复查时发现，无血尿、腰痛、尿频、尿急、尿痛等自觉症状及临床表现。肾脏血运丰富，本是恶性肿瘤转移的好发部位，但很少能被临床正确诊断。究其原因，一方面肾转移瘤多位于邻近肾小球血管丛皮质内，很少侵及集合系统，因而较少出现与肾损害相关的临床症状如血尿、腰痛等，症状主要以原发肿瘤引起的症状和体征为主；另一方面，发生肾转移时，患者多已处于原发肿瘤的晚期[8]。

临床对肾转移癌的早期诊断比较困难，主要依靠影像学检查。静脉肾盂造影敏感性低，病变较大时可表现为肾集合系统扭曲变形或肾脏外形异常，无法为正确诊断提供依据。肾血管造影可提示病变呈乏血管占位，但其是一种有创检查，目前对需要姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解血管分布及肿瘤血管情况可选择。超声检查简便、易行，可用于筛查，目前对于肾转移癌的定位诊断已得到临床确认。文献报道二维超声对肾脏肿块的定位诊断具有很高的准确性，但与原发肾癌不易鉴别，同时不易发现较小病变。超声造影可以观察转移灶早期浸润情况。有研究发现：超声造影对直径小于2 cm的肾转移癌检出率比二维超声明显提高，可检出直径> 0.7 cm的肾转移瘤[9]。CT不仅可以发现较小病变，还能准确评估病变的范围及有无浸润或转移其他脏器的情况。但临床上发现肾转移癌的CT表现可呈多样化，如实性病变、囊性病变、弥漫浸润性病变、出血性病变等，缺乏特异性，其表现与原发肿瘤密切相关。赵美华等[10]对肾转移瘤与其他肾恶性肿瘤的CT增强比较发现，肾转移瘤的强化程度明显低于透明细胞癌、高于乳头状肾癌，与嫌色细胞癌接近，有助于肿瘤诊断和鉴别诊断[11]。MRI检查具有多方位、多序列、多参数成像及组织分辨率高等优点，可显示典型的肾脏占位病变，但MRI信号强度与原发肾癌类似，无特异性。PET-CT对于诊断这种转移性肿瘤具有很高的灵敏度和特异度，分别为91%和86%，且能够协助指导治疗计划，但该检查费用高，临床普及受到一定限制[12～13]。

肾转移癌可累及单侧或双侧肾脏，付伟金等[8]认为双侧多见，而赵美华等[10]报告的13例肾转移瘤中，11例为单侧。肾转移癌一般为多病灶，也有单个体积大的转移癌，不易与原发癌相鉴别[8]。病变体积大小不等，多位于肾脏边缘肾实质，且多位于皮髓交界处；少数可突出于肾皮质，少数可累及肾盂、肾盏[14]。本资料中除1例累及双肾、多发病灶，其余2例为单个转移灶，且都由B超首先发现，再行CT、MRI及PET-CT的进一步检查。分析B超结果，2例发生于肾实质中部，1例发生于中上部，为等回声或偏低回声结节，CDFI示其血流信号较丰富或少见。CT结果比较，均为低密度阴影，不均匀强化，可以判断为恶性。MRI显示病灶可表现为形态不规则占位，表面凹凸不平，边缘模糊，肾实质信号不均，或等长T1/T2信号，或稍长T1、稍长和短T2混杂异常信号等。PET-CT结果显示，肿块影密度欠均匀，放射性摄取不均质增高，标准摄取值(SUV)值偏高。肾转移性肿瘤少见，发病率低，部分患者的原发肿瘤病史，对诊断具有一定提示。但要明确诊断，还需借助病理。肿瘤是否为同一组织来源，需对比原发灶与转移灶的病理学特点及组织学改变，进行综合分析，并通过免疫组化来进一步确诊[15]。本资料3例肾脏病灶病理与原发灶肿瘤切片比较，均形态相同，免疫组化染色亦与原发灶吻合。

原发肿瘤出现肾转移性癌，属于晚期，已失去治愈机会。临床上应根据原发肿瘤的生物学特性选择不同模式的综合治疗，目的在于缓解症状，延长生存时间。对于孤立的肾转移癌，如果患者身体情况尚可，或并发症已经严重影响患者生活及生存质量，可考虑手术切除肾转移病灶。如伴有多处转移，可考虑采用化疗或放疗、免疫治疗等，以提高生存率。其中，部分患者通过以手术为主的综合治疗可获得长期无瘤生存[16]。Chassagne等[17]报道9例肾转移性鳞癌，平均生存8.1个月。邱建宏等[18]报道根治性手术加肾窝放疗和免疫化疗治疗3例肾转移性鳞癌，其中5年无瘤生存1例，术后6个月发现肺肝转移1例，失访1例。Adamy等[19]对13例孤立性肾转移瘤患者行肾切除术或部分切除术，存活的8例患者平均随访时间为30个月，其中4例患者没有发现转移，另4例患者发现肿瘤转移。付伟金等[8]报道6例肾转移癌平均生存13.2个月，其中2例肺癌病例，1例治疗6个月后死于全身转移，1例治疗13个月后死于肿瘤复发。

本研究中，3例患者均采用微创手术治疗，1例因肾脏多发转移灶，行腹腔镜下肾部分切除术，减轻瘤负荷，术后3个月病情进展，出现肺、淋巴结转移。另2例为后腹腔镜下肾根治性切除术，1例术后12个月病情稳定，1例术后12个月出现肝转移。肺癌肾转移患者肿瘤已属晚期，又经历过手术、放化疗等治疗，身体状况难以耐受传统手术及进一步放化疗，腹腔镜下手术创伤小、恢复快，可减少及控制出血，患者易于接受，对于减轻全身肿瘤负荷，改善症状，提高生存质量具有重要意义。对于发现肾脏有癌转移病灶和(或)出现相关并发症时，在保证一定肾功能基础上，可选择腹腔镜下肾转移瘤切除术。

综上所述，本研究通过回顾分析3例患者临床资料及复习文献，认为肺鳞状细胞癌肾转移有以下特点：①恶性程度高，预后不佳；②对于肺癌患者出现腰背痛等症状或复查发现肾脏可疑病灶，需警惕转移；③超声检查发现可疑肾脏病灶，可结合CT、MRI或PET-CT进一步明确病灶性质，全面评估；④明确诊断，需对比原发灶及转移灶的病理及免疫组化综合判断；⑤早期诊断对于肾转移癌具有重要的外科治疗价值，可酌情采用腹腔镜下肾切除术或肾部分切除术，对于减轻肿瘤负荷、缓解并发症、控制进展及提高患者生存质量具有一定积极意义。

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Renal metastases from squamous cell carcinoma of the lung:a report of 3 cases and literature review

Ma Minghui1Zhao Chaofei1Wu Chong1Huang Qingbo1Ma Xin1Zhang Xu1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

AbstractObjective:To study the clinical characteristics,diagnosis,treatment and prognosis of renal metastases from squamous cell carcinoma of the lung.Methods:A retrospective study and literature review was performed on 3 cases of renal metastases from lung squamous cell carcinoma from Jan.2006 to Feb.2014.Results:Three cases of lung squamous cell carcinoma were all elderly male and underwent surgery and chemotherapy,and laparoscopic nephrectomywas performed for renal metastases.Pathological diagnosis suggested metastatic squamous cell carcinoma.Conclusions:Renal metastases from squamous cell carcinoma of the lung was clinically rare with high malignant degree.It could be diagnosed on the basis of clinical history,imaging,pathology and immunohistochemistry.Laparoscopic nephrectomy or partial nephrectomy was positively valuable to control renal metastases progress and improve the quality of life of patients.

Key wordslung neoplasms; renal metastases; squamous cell carcinoma; nephrectomy

通信作者：张旭，xzhang@foxmail.com

收稿日期：2015-12-17

基金项目：国家高技术研究发展计划(863计划)(2014AA020607)

[中图分类号]R737.11

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)02-108-04

Corresponding author:Zhang Xu,xzhang@foxmail.com