结石封堵器在输尿管上段结石中的临床应用(附50例报告)

龚国毅　刘小彭　狄金明　吴杰英

1中山大学附属第三医院泌尿外科 510630 广州

2清远市人民医院泌尿外科

论著

结石封堵器在输尿管上段结石中的临床应用(附50例报告)

龚国毅1,2刘小彭1狄金明1吴杰英1

1中山大学附属第三医院泌尿外科 510630 广州

2清远市人民医院泌尿外科

[摘要]目的：观察结石封堵器在输尿管上段结石治疗中的临床效果及安全性。方法：回顾分析2010年11月～2015年8月期间应用国产输尿管封堵器治疗输尿管上段结石患者50例的临床资料，其中男34例，女16例。所有患者结石均位于第4腰椎横突以上，结石长径为0.7～2.8 cm，平均1.4 cm；结石病史3周～28个月，合并有不同程度肾积水。均采用国产输尿管封堵器下行钬激光碎石术，具体方法为应用Storz 或Olympus F9.8输尿管硬镜,在其下方侧孔放置结石封堵器通过结石位置，另一孔置入钬激光光纤碎石。结果：除1例0.7 cm结石位置较高滑入肾盂内，采用改变体位后结石重新滑回肾盂出口处碎石成功外，其他均一次性放置结石封堵器成功碎石。所有患者术中无输尿管穿孔、假道等并发症发生，术后无发热和低血压等并发症。所有患者术后复查KUB无结石残留，随访2～3个月复查发现结石清除效果好，肾盂肾盏内无残留结石，患侧肾积水消退或减轻。结论：应用输尿管结石封堵器能显著提高输尿管上段结石碎石成功率，减少手术并发症和预防术后不良反应发生，值得临床应用和推广。

[关键词]输尿管封堵器; 钬激光碎石; 输尿管结石

输尿管结石是泌尿外科临床工作中常见疾病，输尿管硬镜下碎石取石术是处理输尿管结石常用的治疗方式[1]。因其安全、有效，故在输尿管中下段结石治疗中具有不可替代的地位[2]。然而，输尿管硬镜下碎石取石术在处理输尿管上段结石时，则面临手术过程中结石向肾盂内漂移、手术时间延长，部分结石返回肾盂肾盏而无法在硬镜下处理结石，导致术后结石残留等情况发生[3,4]。为减少结石向上漂移概率、缩短手术时间、提高结石清除率，2010年11月～2015年8月我们使用国产输尿管封堵器辅助输尿管硬镜下钬激光处理输尿管上段结石50例，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组50例输尿管上段结石患者，男34例，女16例，年龄21～75岁，平均38.5岁。术前采取B超、KUB+IVU或CT确诊。患者均为单侧发病，结石单发，均位于第4腰椎横突以上。输尿管结石长径为0.7～2.8 cm，平均 1.4 cm。结石病史3周～28个月。患侧合并有不同程度的肾积水，结石上方输尿管扩张0.6～2.4 cm，平均1.2 cm。其中8例术前发现合并泌尿系感染，使用抗生素治疗，控制感染后才手术。

1.2手术器械

手术使用Storz或Olympus F9.8输尿管硬镜，科医人钬激光(60 W)，国产INNOVEX IVX-SC 10输尿管封堵器。

1.3手术方法

采用气管内全麻或连续硬膜外阻滞麻醉。会阴部常规0.2%碘伏消毒，铺无菌巾单。直视下插入输尿管硬镜直达膀胱，常规观察尿道及膀胱。寻找输尿管间嵴，沿输尿管间嵴找到患侧输尿管开口。F4输尿管导管引导，低压灌注下，输尿管硬镜逆行进入输尿管，抵达结石下方。退出输尿管导管，从输尿管镜侧孔插入输尿管封堵器，此时封堵器头端呈叶片状从结石边缘越过结石，体外操作手柄，使输尿管封堵器叶片收缩呈团状，封堵结石上方的输尿管腔。输尿管镜主工作通道插入钬激光光纤，设置碎石参数：能量1.0～2.0 J，频率10～15 Hz。术中如结石嵌顿紧密，封堵器无法通过，则先以钬激光击碎部分结石，待结石松动或形成通道后再放置输尿管封堵器。如输尿管下方结石被息肉包裹，则先以钬激光切除息肉，显露结石，再放置输尿管封堵器。结石击碎至约0.2 cm颗粒，碎石结束后收回输尿管封堵器拉杆恢复叶片状，退出输尿管封堵器及钬激光光纤。放置斑马导丝，退镜后放置F4～F6双J管。术后常规留置导尿管2～3 d，使用抗生素治疗3 d，并常规给予口服排石药物。术后2 d行KUB复查，残留结石大于0.4 mm者定义为结石残留。

2结果

50例患者手术均取得成功。除1例结石位置较高，于放置输尿管封堵器时结石滑入肾盂内，采用改变体位后结石重新滑回肾盂出口处碎石成功外，其他49例均一次性放置结石封堵器成功碎石。术中无输尿管穿孔或形成假道，输尿管硬镜及封堵器均未见明确损坏。术后无发热和低血压发生。所有患者术后行KUB复查无结石残留，随访2～3个月，检查肾盂及肾盏内无残留结石，患侧肾积水消退或减轻。

3讨论

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，其中需要住院手术处理的患者以上尿路结石为主。目前常用处理输尿管上段结石的方式有体外碎石、输尿管硬镜碎石、输尿管软镜碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜输尿管切开取石等[5,6]。因不同患者的个体差异、地区医疗水平差异及手术医师水平、使用器械限制等原因，在处理输尿管上段结石的术式选择上存在较多分歧。随着钬激光等医疗器械不断改进，微创或无创等观念逐渐深入人心，输尿管硬镜取石术得到进一步推广。然而输尿管硬镜在处理输尿管上段结石时因结石漂移而导致术后结石残留、需配合体外碎石等辅助治疗概率较高，效果不甚理想[4]。术中常采用低压灌注、采取头高脚低体位、使用异物钳将漂移的结石拉至原位等方式，碎石方式由气压弹道碎石改为钬激光碎石，但仍有较多病例发生结石漂移。且手术操作时间长，反复腔内灌注，导致术后发生尿源性脓毒血症的概率升高。故如何防止输尿管硬镜下结石漂移成为困扰泌尿外科医师的难题。

既往部分医师采用套石篮等方法固定结石、防止结石漂移。但套石篮难以操作、价格昂贵、易于损坏，且有套石篮无法松开致手术失败等原因，而使套石篮无法广泛推广应用[7]。近年来，国内术者采用输尿管封堵器配合钬激光处理输尿管上段结石，在处理输尿管上段结石防止结石移位至肾盂、减少手术时间及尿脓毒血症、安全易学等方面有明显优势[8]。我们发现结石封堵器能够明显减少结石滑入肾盂，增加输尿管上段结石的碎石成功率。对于没有输尿管软镜的单位，尤其适合。同时由于有封堵器的阻隔作用，也可以防止碎石片上移至肾盂，能够更彻底粉碎结石，加速结石排出，减少较大结石术后石街形成(本组患者无一例形成石街)。另外，本组患者无术后高热及低血压等轻度尿源性脓毒血症发生，可能由于输尿管封堵器的使用，减少了碎石时输尿管黏膜损伤及出血，使用较小冲水压就可保持术野清晰，显著减轻肾盂内压力有关。在封堵器碎石病例适用方面，对于梗阻时间短的较小结石，防止结石上移的作用更明显。对于输尿管积水、扩张、扭曲严重的较大的输尿管上段结石，由于输尿管结石封堵器封堵球状半径有限，封堵输尿管腔的部分过小，可能需要联合体位改变等方法减少碎石上移。

术中如何使用输尿管封堵器，笔者体会如下：①封堵器需直视下放置，对于病程短及输尿管未完全梗阻的较小结石(<1.0 cm)，可于镜下观察结石特点，选择在结石与输尿管间隙宽松处插入。同时减少进镜时的冲水压力，操作轻柔，视野清晰，必要时调整手术床呈头高位及结石侧抬高位，防止结石滑回肾盂及肾下盏，导致取石失败。②对病程时间长、结石较大、输尿管梗阻严重、扭曲、明显息肉包裹结石不易松动、直接放置封堵器困难者，宜先将结石或其下方的息肉以钬激光清除部分，将结石一侧击碎或打孔，形成通道放置封堵器。封堵器可放至结石上方2～3 cm，并将结石击打松动后，推至嵌顿部位上方的输尿管扩张处，在扩张处碎石可获得良好的视野，并减少输尿管壁的损伤。③插入封堵器时不可暴力插入，避免形成假道。封堵器叶片打开后尽量减少调整或牵拉，避免输尿管黏膜撕脱甚至断裂。封堵器形成的封堵团直径有限，对于输尿管扩张严重者，封堵器不能完全封堵住输尿管管腔，碎石片仍可在冲水压力下滑回肾盂。此时减小冲水压力，并将封堵器放置于肾盂处或肾下盏口处，可以避免较大碎石进入肾下盏；此时即使结石滑回肾盂，仍可通过体位调整，使结石重新进入术野继续碎石。④术中尽量将结石击碎至0.2 cm以下，以术后排石为主，避免反复钳夹、拖拽结石，减少输尿管损伤。

综上所述，在使用输尿管硬镜处理输尿管上段结石时，联合使用输尿管封堵器及钬激光碎石，可以有效减少结石滑入肾盂及输尿管损伤风险，大大提高输尿管上段结石清除率，同时可有效降低术后尿源性脓毒血症的发生，安全、经济，值得在临床中推广应用。

[参考文献]

[1]郭应禄,张季伦,薛兆英.输尿管结石的非开放手术治疗.临床泌尿外科杂志,1987,2(4):201-202.

[2]吴应虬,吴乐军,陈谷泉.URL与ESWL处理输尿管中下段结石的疗效比较.中国现代医生,2011,49(29):36-37.

[3]李逊,雷鸣,袁坚,等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志,2004,19(7):388-390.

[4]陆佳荪,温机灵,温晓飞,等.经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2010,4(2):116-118.

[5]周振宇,何朝辉,李逊,等.微创经皮肾穿刺取石术和后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较.中国微创外科杂志,2009,9(6):532-534.

[6]黄锦坤,李逊,吴开俊,等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较——随机对照研究.中国微创外科杂志,2006,6(2):103-105.

[7]浦金贤,郭震华,侯建全,等.输尿管肾镜直视下套石篮取石的体会.临床泌尿外科杂志,1996,11(3):133-135.

[8]汪群锋,梁朝朝,朱劲松,等.输尿管结石封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用.江苏医药,2015,41(11):1283-1284,1288.

Clinical observation of ureteral occlusion apparatus appliedin treatment of upper ureteral calculi(Report on 50 cases)

Gong Guoyi1,2Liu Xiaopeng1Di Jinming1Wu Jieying1

(1Department of Urology,the Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,China;2Department of Urology,The Qingyuan People's Hospital)

AbstractObjective:To evaluate the clinical effect and security of ureteral occlusion apparatus applied in the treatment of upper ureteral calculus.Methods:The clinical data of patients with upper ureteral calculus using ureteral occlusion apparatus were retrospectively analyzed.There were 34 males and 16 females with upper ureteral calculi above the 4th lumbar vertebrae.The long diameter of calculus was from 0.7 to 2.8 cm(average 1.4 cm),and the length of calculi and hydronephrosis history was from 3 weeks to 28 months.All patients received Holmium laser lithotripsy with ureteral occlusion apparatus made in China.Briefly,ureteral occlusion apparatus was put through one work channel(Storz or Olympus F9.8ureteroscope)to block the ureter above the stone,and the laser fiber passed through another one to perform lithotripsy.Results:Laser lithotripsy was performed on all calculi successfully and completely,except one stone(0.7 cm)slipped back to renal pelvis,which returned and was given lithotripsy in the end by changing the body position in operation.The ureteral occlusion apparatus was placed successfully in all cases,without ureteral perforation or severe injury.No fever or hypotension occurred.The calculi were cleared,which was proved by postoperative KUB,during the follow-up period of 2-3 months.The hydronephrosis was vanished or palliatedextinctively.Conclusions:Application of ureteral occlusion apparatus can improve the stone clearance obviously in upper ureteral calculus lithotripsy,decrease the severe complications,and prevent post-operative adverse reactions,which is worthy of popularizing greatly.

Key wordsureteral occlusion apparatus; holmium laser lithotripsy; ureteral calculi

通信作者：刘小彭，xiaopen_liu@126.com

收稿日期：2015-10-27

基金项目：国家自然基金项目(81170564)；广东省科技计划项目(2009B030801179)

[中图分类号]R693.4

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)02-098-03

Corresponding author:Liu Xiaopeng,xiaopen_liu@126.com