务工地的农民工基本医疗保障机制构建

刘耀辉

（湖南工业大学，湖南　株洲　412007）

务工地的农民工基本医疗保障机制构建

刘耀辉

（湖南工业大学，湖南株洲412007）

明确务工地政府保障农民工基本医疗的具体责任，可望实现事实上的“全民医保”。以户籍为基础，人群分制、地域分割的现行基本医疗保障体系下，流动性的农民工正处于基本医疗保障的制度断裂之中，务工地应当并且能有效保障农民基本医疗。依据各类农民工自身特点，宜适用不同的基本医疗保障机制。对于稳定就业农民工，应提高医保统筹层次和可携带性确保参保待遇；对于非稳定就业农民工，务工地应确保农民工顺利参保城镇居民医保，或者保证农民工异地就医的医保待遇。另外，改变医疗救助对象目标瞄准、经办机制，拓展医疗救助方式，确保务工地医疗救助对农民工的现实覆盖。

基本医疗保障；医疗救助；农民工；务工地

医疗服务是健康的基本需求，公平可及的医疗服务，不仅是民生福祉必不可少的组成部分，也是基本人权的重要保障。实现全民医保，确保人人享有基本医疗服务，是深化医药卫生体制改革的总体目标。高健康风险、低经济负担能力的农民工，是最需要基本医疗保障庇护的群体。2014年全国农民工总量为27395万人，比上年增长1.9%。其中，外出农民工16821万人，增长1.3%①参见中华人民共和国国家统计局：《2014年国民经济和社会发展统计公报》。。而同期农民工基本医疗保险的参保率仅17.6%，较上年度增长0.5%②参见国家统计局：《2014年全国农民工监测调查报告》。。显然，推进农民工参保基本医疗仍然是农民工社会保障工作的一项重点，也是落实全民医保政策的关键。

在制度上，农民工可依情况选择参保三大医疗保险。从农民工参保的实际情况看，新农合仍然是农民工参与性最高的基本医疗保障类型，其次才是城镇职工基本医疗保险，这两种医疗保险是农民工主要的参保类型。而众所周知，新农合在三种保险中保险待遇是最劣势的，且新农合对于流动的农民工其实保障有限，无小病大病“返乡就医”享受医保待遇都是农民工两难的选择。由此，现有的农民工参保基本医疗保险的状况并非其自主选择的结果。

农民工基本医疗保障正处于我国现有基本医疗保障体系的制度断裂之中，众多研究者认为要建立专门的农民工基本医疗保障制度以应对农民工基本医疗“断保”问题。农民工基本医疗保障问题，实质上就是农民工参保资格不正当受限和保障待遇难以现实享有的耦合。本文认为务工地保障是农民工切实享有基本医疗服务的最优选择，并对务工地保障农工基本医疗的机制进行探索。

一、务工地必须承担农民工基本医疗保障责任

（一）农民工基本医疗的切实保障是全民医保的验金石

我国虽然已在制度上实现医保的全民覆盖，但基本医疗保障存在制度断裂。我国基本医疗保障制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村合作医疗组成。从纵向看，三项保险分别投向城镇职工、城镇无业居民和农村居民；从横向看，三项保险均实行属地参保原则，各有各的统筹地区，而且以县市统筹为主。这种人群分制加地域分割、纵横交错的制度设计，使得我国的基本医疗保险基本成“地方粮票”[1]，基本医疗保障可携带性差。

农民工基本医疗保障正处于我国现有基本医疗保障体系的制度断裂之中，其流动性决定农民工医疗保障正从“全民医保”的缝隙中流失。囿于农民工外出务工目的及自身技能等主客观原因，就业不稳定、流动性大。据相关调查显示，整个外出打工过程中变换过工作的比例为76.52%，变换过1次和2次的分别占31.84%和23.64%。人均经历工作次数为2.59次，一份工作平均时长3.05年[2]。我国现行基本医疗保障制度主要依据参保者劳动关系和户籍设计的①城镇职工基本医疗保险参保资格受劳动关系限制，城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗则以户籍身份为依据参保。，尽管在制度层面实现了医疗保障的全覆盖，但各项子制度之间的差异和分割分治的格局忽略了对劳动力流动需要的考虑，缺乏衔接协调的制度安排，使得流动性的农民工实际上难以获得基本医疗制度的有效保障。

有效保障农民工基本医疗是全民医保的关键。深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度②2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，到2020年建成比较健全的医疗保障体系。。。为实现“人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”、“全民医保”目标，在国家相关政策的基础上，各级政府对农民工这一特殊群体实际享有基本医疗保障进行了积极的实践探索③2006年《国务院关于解决农民工问题的若干意见》强调要“抓紧解决农民工大病医疗保障问题”,把农民工医疗保险问题摆在突出位置。劳动和社会保障部办公厅随后发布的《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，强调以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，统筹规划，分类指导，分步实施，全面推进农民工参加医疗保险工作。。但由于农民工群体的特殊性，以及我国当前医疗保障仍然存在城乡分割、碎片化的现状[3]，农民工在基本医疗保险平等参与资格及医保待遇现实可得等方面遭遇的现实问题，正对全民医保构成严峻挑战。

（二）保障农民工基本医疗是务工地持续发展的不竭动力

农民工切实、平等享有基本医疗保障，不仅事关农民工民生和医保制度有效性，而且影响劳动力转移，关涉务工地的持续发展及新型城镇化的顺利推进。

首先，农民进城务工是工业化、城镇化进程的必然结果，也是工业化、城市化的动力。以市场为导向、自由流动的农民工劳动力市场，已经成为经济增长不可或缺的依靠力量。有专家估计，中国20世纪最后20年9%以上的经济增长率中，流动劳动力的贡献占到1.5个百分点[4]。具体到个案层面，务工地的繁荣发展无不凝聚农民工的勤劳和智慧。务工地为农民工提供基本医疗保障，不仅是对农民工民生和平等权利的尊重，也是农民工对务工地付出应得的回报。同时，保障农民工基本医疗，保障和维护农民工劳动能力，是经济发展要素驱动的重要内容。只有当农民工的健康得到有效保障和维护，才能为务工地持续发展提供源源不断的劳动力支撑。

其次，务工地承担农民工基本医疗保障责任，有利于农民工融入，对农民工具有吸纳效应。传统观点认为农民工流动主要受工资水平差距的影响，随着社会发展农民工流动越来越倾向综合考虑工作机会、工资水平和福利待遇等因素。医疗保险具有类似福利的效应，对农民工城市融入有正影响，越是城市融入度高的农民工越看重医疗保险是否能更好地满足自己在城市生活的需要[5]。相关研究表明，新型农村合作医疗保险会显著抑制农民工选择县外市内及更远的区域务工；城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险对农民工村外县内的务工迁移具有显著的促进作用；相较于城市两种保险模式，新农合对农民工务工迁移的“拉回效应”更加显著[6]。其原因在于“城镇医疗保险较高的参保门槛及其‘不可携带性’降低了农民工的医疗保障水平，阻碍了农民工的市民化进程。”[7]务工地承担农民工基本医疗保障责任，是促进农村劳动力资源的合理流动与配置，保障务工地劳动力需求的重要条件。

（三）务工地保障农民工基本医疗具有正当性和有效性

首先，务工地保障农民工基本医疗体现公平原则，是制度正当性的基本要求。基本医疗保障制度构建及运行，必须遵循公平核心原则。农民工工作、生活、贡献在务工地，却因户籍的区别而不能与务工地居民享有同等的基本医疗保障，是社会分裂的直观表现，无论运行状态如何，首先面临制度正当性的考量。基本医疗保障涉及到个人健康的基本权利，在制度上必须依据宪法平等原则不分群体、不分区域平等对待，其差别对待不能损害弱势者权利。而目前以户籍为基础细分统筹地区的基本医疗保障体系下，大多数农民工因为流动性而处于“断保”状态。

欧盟国家之间对流动劳动力医疗保障的“国民待遇”原则，对当前我国农民工基本医疗保障具有参考意义。欧盟规定成员国之间跨国流入的劳动者，享有与本国国民同等参加医保项目、享有医疗保障待遇，以及缴纳医疗保障税费的权利。务工地应在其统筹范围内将所有基本医疗保障体系向农民工平等开放，农民工与本地居民享有相同参保资格和保障待遇，实现农民工自主参保。

其次，结合农民工基本医疗保障的实践问题，务工地承担农民工基本医疗是实现有效保障的最佳选择。实践中，农民工基本医疗保障主要面临由于制度断裂产生的断保和重复参保问题。在制度断裂方面，其一，影响农村户籍的农民工在参保城市务工地基本医疗保障的资格，或因务工地对农民工参保的消极态度而难以获得实际保障。其二，目前基本医疗保险异地就医报销和关系转移接续等规定的缺位，使得基本医疗保障可携带性和体验性不强，农民工尤其是短期流动的参保农民工，难以获得应有的保障待遇。确立农民工基本医疗务工地保障原则，明确务工地确保农民工与本地居民同等的参保资格，以及搭建跨区域医保结算平台代理在本地就医的异地参保农民工报销医保费用等两个方面保障责任，能有效解决上述问题。

对于农民工重复参保问题，更能以明确务工地为农民工唯一参保地的方式得到遏止。基本医疗保障具有一定的福利功能，城市居民医保和新农合更是主要由政府筹资，重复参保降低了本来有限的保障资金效益。欧盟国家对流动就业的劳动者医疗保障采取唯一国原则和工作地原则，即在一定时期内，跨国就业者只能被某一成员国的医疗保障系统所覆盖，而确定适用于哪一成员国医疗保障系统的方法，则是基于工作地原则。工作地原则受一定的时间限制，如对于被派遣至另一个成员国工作、期限在一年以内，并且为同一个企业服务的劳动者，其医疗保险关系仍然属于流出国[8]。借鉴欧盟相关经验，结合我国医保档期和居住制度相关规定，确立在务工地持续居住一年以上的农民工以务工地为唯一参保地，可望有效解决重复参保问题。

二、切实保障稳定就业农民工参与务工地城镇职工基本医疗保险

（一）农民工同等参与务工地城职工医保的相关政策依据及运行审视

稳定就业的农民工在务工地参加城镇职工基本医疗保险，具有明确的制度依据。2009年中共中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》与2014年国务院颁布的《关于进一步做好为农民工服务工作的意见》，都明确要求依法将稳定就业的农民工纳入工作地城镇职工基本医疗保险。

然而,在农民工基本医疗保障实践中，这一制度往往受现实利益约束而被束之高阁。即使早有明确的制度依据，但现有相关数据表明，农民工参保城镇职工医疗比例仍然很低。截至2011年6月，参加城镇职工医疗保险的农民工4006万人，占外出农民工的26.2%。[9]在河南省调查总队2013年5月进行的农民工专题调查中，只有9.8%的被调查对象参加了城镇职工医疗保险[10](150)。从行业角度看，制造业的农民工是劳动关系最稳定的，是典型的城镇职工医疗保险参保对象。但据国家统计局发布的《2014年全国农民工监测调查报告》显示，制造行业农民工参保率也只有22.1%①2014年，农民工基本医疗保险的参保率为17.6%，较上年度增长0.5%。其中外出农民工参保率为18.2，本地农民工参保率为16.8。从行业角度看，制造业、建筑业、批发和零售业、交通运输及仓储和邮政业、住宿和餐饮业、居民服务及修理和其他服务业分别为22.1、5.4、15.0、19.2、10.8。国家统计局：《2014年全国农民工监测调查报告》。。

稳定就业农民工参与城镇职工医疗保险在实践中远远得不到落实的原因，普遍认为是这一制度的实施加重了用人单位和农民工负担，因而受到双方的消极抵制。有研究就农民工参保城镇职工医疗保险的成本进行专门分析，根据2012年福建省情形测算，新增加一名农民工职工，人均医保成本将增加2057.6元[10](246)。在深层次上，这一问题是城镇职工基本医疗保险本身的储蓄性质与地方保护主义耦合的结果。城镇职工基本医疗保障制度，本身不仅局限于利用保险的大数法则分担职工当期健康风险的功能，而且具有储蓄功能，所以保费缴纳标准较高，且主要由用人单位和参保者分担，其中用人单位担大头。在所有制结构上，实行社会统筹与个人账户相结合的制度②城市职工基本医疗保险实施办法规定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户，70%计入社会统筹。。囿于地方财政利益考量，农民工跨统筹地区转移时务工地政府往往限制统筹账户基金转出，侵犯职工医保的远期待遇。另外，为降低企业运营成本、吸引投资，地方政府放任企业取拖延缴费、谎报员工人数、频繁更换员工等消极行为来抵制农民工参保政策。

（二）提高统筹层次，确保地方政府落实农民工参保城镇职工基本医疗保险的积极性

地方政府对落实农民工参保城镇职工基本医疗具有关键作用。将与用人单位形成稳定劳动关系的农民工纳入职工基本医疗保险，其主要阻力来自于用人单位基于经营成本的消极抵制，或将成本转嫁到农民工身上而导致的农民工自身规避。而处于监督执法地位，并且本身负有农民工基本医疗保障责任的地方政府态度，在落实农民工参保城镇职工基本医疗保险中至关重要。

提高城镇职工基本医疗保障统筹层次，有利于农民工参保城镇职工基本医疗保险超越地方利益。从保险理论看，依据大数法则，保险统筹范围越大，保障基金越稳定，其保障能力就越强，政府面临的医保压力就越小。从财政压力看，受“分灶吃饭”的财政政策影响，地方政府偏重发展区域经济，对区域之间利益冲突协调缺乏应有关注。因此，提高基本医疗统筹层次，是为实现农民工基本医疗保障克服这种财政政策负面影响的必然选择。提高统筹层级确保城镇职工基本医疗保险的有效性，已经得到认可成为政策导向①人力资源和社会保障部、卫生部、财政部联合公布《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发[2009]191号）的规定，从2010年7月1日起，流动人员跨省就业时，基本医疗保险关系可转移接续，个人账户可以跟随转移划转。2010年1月，人社部、卫生部、财政部联合出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，明确要求各地尽快制定相应管理办法，不得以户籍为由拒绝流动就业人员基本医疗保障关系的转移接续。2010年6月，人社部制定了《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）》，重点针对参保人员跨统筹地区流动就业并随新就业单位参加城镇职工基本医疗保险，以及参保人员跨统筹地区流动就业无接收单位的两种情形进行了具体规定。2011年7月施行的《社会保险法》第三十二条规定:个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。国务院2014年9月颁布的《关于进一步做好为农民工服务工作的意见》提出要完善社会保险关系转移接续政策。。

（三）便捷城镇职工基本医疗保险的转移接续，解除农民工参保的后顾之忧

现有农民工参保城镇职工基本医疗保险，不仅增加经济负担，而且存在转移接续问题，农民工自身参与积极性不高。首先，由居民医保、新农合医保关系向职工医保转入时，缴费年限折算没有明确规定，现实中操作的困难。而职工医保转向居民医保和新农合医保时，其退出职工医保时所积累的权益无法计算、统筹账户资金无法结转，意味着参保权益丧失而不能获得补偿。其次，受地方利益和政绩观念影响，在职工医保跨统筹区域转移时，经济发达地区地方政府不愿意转出农民工统筹账户资金，影响农民工在其他地区医保接续。我国基本医疗保障的制度之间的转移接续问题，已经引起了各界的关注，各级政府正在探索之中②《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）规定城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。。

实现城镇职工基本医疗保障跨类型（居民医保与新农合）、跨区域（统筹地区）便捷转移接续，让流动性较大的农民工参保城镇职工基本医疗保险，即使缴纳较高的保费，但因相应权益能得到保障而符合理性判断。依据制度功能及其具体设计，基本医疗保障的转移接续事实上只发生在职工医保转移的情形，保当期居民医保和新农合下农民工的流动性造成的医保待遇携带性问题可以通过异地结算解决。由此，转移接续是职工医保可携带性的体现，也是流动性的农民工基本医疗不可或缺的保障。同时，只有确保基本医疗保障体系之间的转移接续，才可能实现事实上的全民医保，才能形成统一的劳动力市场，为新型城镇化扫清发展障碍。

三、确保非稳定就业农民工在务工地参保城镇居民医疗保险资格和实际享有医保待遇

非稳定就业农民工充满不确定性，是农民工基本医疗保障的重点和难点所在。非稳定就业则主要从是否建立稳定的劳动关系和是否在务工地持续居住两个角度考察，非稳定就业农民工主要包括在务工地自由从业、经常性或季节性短期流动的农民工。农民工平等享有基本医疗保障，既与参保资格有关，也受医保待遇的现实可得性制约。对于进城长期从事保姆、钟点工、个体搬运工等工作，不依附用人单位的自由从业农民工，应确保其在务工地参与城镇居民医疗保险的资格。而无法与用人单位形成长期稳定劳动关系的在城市之间经常性或在城乡间季节性流动的短期流动农民工，要确保其在务工地异地就医能实际享有所持医保应有的待遇。

（一）自由从业农民工参加务工地城镇居民医保的制度和现实障碍及其克服

很长一段时间内，制度规定户籍在农村、工作在城市的农民工，只能在务工地参加城镇职工基本医疗保险，或在户籍地参加新农合医疗保险，被排除在城镇居民医保之外。2007年国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，并没有将在务工地从业的农民工作为城镇居民医保制度的覆盖对象①城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。。虽然《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 （2009年） 规定，加入城镇职工基本医疗保险制度之外的农民工，可以选择参保户籍地新型农合或务工地城镇居民基本医疗保险。但2010年实施的《社会保险法》并没体现这一精神②《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定参保范围为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。。而2010年7月实施的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》更是明确规定，地方政府在现阶段可考虑根据农民工在城镇工作的时间长短，分别把他们纳入城镇职工基本医疗保险体系、相对独立的农民工医疗保险体系或新型农村合作医疗体系，将城镇居民基本医疗保险排除在外。

随着在全民医保和城乡统筹的推进，城镇居民医疗保险逐渐面向农民工开放，但实践中农民工参保城镇居民医保的情况不容乐观。2014年9月国务院颁布《关于进一步做好为农民工服务工作的意见》明确了灵活就业农民工可以参加当地城镇居民基本医疗保险。2016 年1月的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》推出城乡居民医保制度③只规定无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。，要求各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。据此，不仅赋予自由从业农民工以城镇居民医保的参保资格，暂时失业的农民工也可以参保。至此，农民工参保城镇居民医疗保险的制度障碍被彻底铲除。然而，据人力资源和社会保障部关于落实全国人大常委会对统筹推进城乡社会保障体系建设工作情况报告审议意见的报告介绍，截至2014年年底,参加城镇医保的农民工达到5229万人,其中职工医保4749万人，城镇居民医保345万人,其他形式的135万人[11]。农民工参保保城市居民医保在农民工参保总量中仅占6.2%。

在实践中，农民工在务工地参加城市居民医保的窘境，与参保地地方政府的态度及具体经办手续密切相关。为确保农民工自由参保务工地城镇居民医保或城乡统筹后的城乡居民医保，在制度运行过程中至少应着手从如下两方面实施改善：

首先，改善城镇居民医保财政补助政策，克服务工地对农民工参保城镇居民医保的消极对抗。城镇居民医保与新农合一样，采用“政府补贴为主、个人缴费为辅”的筹资政策。2016年，城乡居民基本医保补助已提高到420 元/年。根据现行规定，财政补贴由中央和地方各级政府进行分摊。中央医保补助以专项资金转移到地方，并要求下级政府投入一定配套资金。而对各级政府筹资份额的规定并不具体，各级政府财政补贴额度“自上而下”确定，中央定期出台文件提出指导性补贴标准，各级地方政府自行确定分担比例。这样，对于地方政府而言，在补助标准和中央财政数量确定的情形下，参保的基数越大，各级地方政府的财政补助支出就越大。而农民工是一个数量庞大，且充满不确定性的群体，务工地充分保障农民工参与城镇居民医保，无疑给财政实力相对薄弱的县市级政府带来巨大压力。

削弱农民工参保城镇居民医保与务工地政府医保补助财政压力的正向关系，一方面要通过加大医保财政补助中中央转移支付力度，明确各级政府给付责任，形成倒三角形的医疗补助筹资模式，以最大限度减轻农民工参保城镇居民医保对务工地地方财政的负外部性。另一方面，通过提高城镇居民医保统筹层次，减少医保财政补助筹资层级，简单化医保财政补助关系，既能提升政府对医保财政补助压力的应对能力，也便于克服农民工参保城镇居民医保在经办中免受地方保护主义的影响。

其次，参保经办过程中手续衔接问题。在解决农民工参保城镇居民医保资格及务工地态度之后，自由从业农民工在务工地的基本医疗保障直接受制于医保经办。相比新农合，城镇居民医保的个人缴费没有太大差别，而保险待遇本身及待遇的现实享有都具有明显优势，在高额的医疗费用环境中，农民工在务工地参保城镇居民医保的积极性不言而喻。然而，在具体经办的过程中，往往遭遇各种问题增加参保成本或最终限制参保。比如，农民工在办理城镇居民医保参保手续时，为避免重复参保，普遍被要求提供户籍地新农合经办机构开具的没有参保的证明。这不仅增加农民参保的时间、精力和经济成本，更加重要的是户籍地为确保新农合参保比例，农民工很难如愿获得相关证明。

据此，为确保农民工能实际获得务工地城镇居民医保的保障，首先必须改变经办理念，树立经办服务观念，将要求农民工证明责任转化成经办机构的查明责任。同时，走出简单的职权干预模式，构建配套机制提高经办效率，具体而言即通过明确适当参保条件，严格重复参保责任追求，遏制个别重复参保行为，而不因特殊现象的可能存在而限制一般行为。其次，构建整体医保信息平台，实现医保体系之间以及区域之间的医保经办信息互联互通，为经办理念及经办方式的改革提供技术支撑。

（二）务工地确保短期流动农民工医保保障作用的实际发挥

对于经常性或季节性之类短期流动的农民工，在务工地参保城镇居民医保并不具有现实意义。城镇居民医保实施的是按年度缴费保当期的政策，即使农民工能够自由参保城镇居民基本医疗，也无法解决在现有体制之下短期流动农民工参保地与工作地不一致的保障待遇实际可获得性问题。但当短期流动的农民工出现健康问题，在务工地就医时能实际享有在务工地以外参保的基本医疗保险待遇，同样能确保农民工获得基本医疗保障。可见，除解决农民工在务工地的参保资格及其他参保障碍之外，保障农民工在异地就医中的医保待遇也是务工地保障农民工基本医疗的重要方面。

短期流动农民医疗保障现在面临的问题主要是异地就医的问题。由于我国当前的基本医疗保险关系异地转接还存在诸多问题，从而使绝大多数农民工未能真正享受医保带来的权益，流动的农民工跨区就业过程中，面临“断保”的困境[12]。在保险关系地以外的务工地出现健康问题，大部分农民工只能选择未获得基本医疗保障回保险关系地就医，或者在务工地就医放弃保险待遇。也有的地区可以先行垫付，再凭票保险，但存在不同的医保目录和报销比例等更多的问题，医保利用体验性差。为提高基本医疗保障的便捷性和有效性，相关部门对异地就医基本医疗保险结算进行了部署。在2009年国家人力资源和社会保障部和财政部联合印发《关于基本医疗保险异地就医结算服务的意见》的基础之上，2014发布的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，明确了基本医疗保险异地就医医疗费用结算（简称异地就医结算）工作的目标任务和实现途径。但异地就医结算仍然主要针对异地安置的退休职工，对农民工基本医疗保障只能起到示范作用。

确保医保关系不在务工地，而在务工地就医的短期流动农民工能以直接结算的方式获得基本医疗保障，首先必须坚持基本医疗保障相关制度的公平性，农民工是最大的流动性群体，基于其工作强度和工作环境的特殊性，以及经济能力的弱势性，对异地就医直接医保结算的需求最为迫切。然而，现有基本医疗保险异地就医医疗费用结算制度构建却将其排除在适用对象之外，这显然是不公正的。除将农民工异地就医纳入基本医疗直接结算对象之内，还可以通过借鉴欧盟国家医疗保障的“唯一国原则”提高农民工基本医疗异地结算的实际效应。主要措施包括：第一，依据农民工参保统筹地标准享受相应医保待遇，务工地保障医保待遇直接在务工地就医的医院直接结算；第二，务工地搭建跨区域医保结算平台，代理跨医保统筹区域就医的农民报销医保费用；第三，逐步统一医保目录，减少不同统筹区域之间标准不一造成的结算难度和工作量，以及医保待遇差别。

务工地确保农民工异地就医的相应医保待遇，并提高医保利用的体验性，不仅有利于克服农民工流动性带来的基本医疗保障体系断裂问题，将农民工生命健康纳入无缝隙的制度保障。同时，也将提高农民工及其他人群的参保积极性，真正实现全民医保。

四、加强对流动农民工的医疗救助保障

“医疗救助是指政府通过提供财务、政策和技术上的支持以及社会通过各种慈善行为,对贫困人群中因病而无经济能力进行治疗的人群,或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群,实施专项帮助和经济支持,使他们获得必要的卫生服务,以维持其基本生存能力,改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。”[13]在制度层面，弱势农民工是医疗救助保障的重要对象。医疗救助实施以国家财政为基础，近年来我国不断加大民生支出，2016年中央财政安排城乡医疗救助补助资金160亿元，增长9.6%。然而，在现有医疗救助体制下农民工还难以享受到医疗救助。

（一）农民工医疗救助的现实需要与制度阻隔悖论

处于社会弱势的农民工是最需要获得医疗救助庇护的群体，但是在现有制度框架及实践模式中，农民工难以实际获得医疗救助的保障。农民工群体由于自身、社会政策等原因,处于环境差、工作累、工种危险，最容易受病侵袭的境地。加之经济收入低,面对高昂的医药费应,在健康问题上大多小病拖、中病磨、大病管不了那么多，实在抗不下去才去医院，而一旦到医院其问题往往超出自身能力范围。而农民工对医疗救助的现实需要，却并不在现有现有医疗救助的瞄准范围之内，离土离乡行走在农村和城市的中间地带的农民工处于医疗救助体系的边缘。

依据现有相关法律法规，医疗救助包括关联、特别救助和应急救助三种类型，主要的以户籍身份为主要目标瞄准机制。第一，关联医疗救助，即医疗救助与最低生活保障及特困供养资格捆绑实施，作为救助对象的保障待遇配套提供①《社会救助暂行办法》第二十八条规定最低生活保障家庭成员、特困供养人员。。第二，特别医疗救助，指对符合有关部门相关规定的患者进行的救助，一般指针对重病或对因病致贫等情形的救助②《社会救助暂行办法》第二十八条规定，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员可以申请相关医疗救助。。第三，应急医疗救助，对限定条件的急重危伤患者提供急救保障③《社会救助暂行办法》第三十二条规定，国家建立疾病应急救助制度，对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。。其中，处于主要地位的关联医疗救助对象的资格取得以户籍管辖为前提，而处于次要地位的特别医疗救助也依附于行政管辖，二者都户籍身份的严格限制，排除了务工地农民工享有的可能。农民有可能获得的仅为处辅助地位的应急医疗救助，而应急医疗救助制度虽然在制度上将农民工覆盖在内，但到2013年2月《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》 （国办发〔2013〕15号）才开始建立，受相关配套措施影响在医疗救助体系中的实际保障作用有待进一步发挥。

（二）将农民工纳入务工地医疗救助体系亟需的改进措施

将流动性弱势农民工纳入务工地医疗救助保障系统，并且实际保障农民工生命健康，需要对现有医疗救助制度做如下改善：

第一，医疗救助对象目标瞄准机制由身份限定转向情景需要。只有改变现有以户籍身份为主的医疗救助目标瞄准机制，农民工才可能进入务工地医疗救助的视野。受制于相关法律制度规定，实践中医疗救助体现出明显的身份性，医疗救助对象涵盖了城乡低保对象、农村五保对象、重点优抚对象及因病致贫的特困群体。在一些地方更是明确贴上特定身份标签，如2010年实施的《天元区城乡医疗救助制度实施办法（试行）》的通知中规定，城乡医疗救助实行属地管理，救助对象为具有本区户口农村五保户、农村低保户、城市低保户、百岁老人及其他特殊困难群众。将特定身份作为医疗救助瞄准目标，实质上是有违医疗救助制度目的，并有损社会基本公正。社会救助是社会安全的最后一道防线，其目的就是保障公民的基本生活，促进社会公平，对救助对象的瞄准标准应当是具体个人的实际遭遇和现实需要，而不论其身份如何，应保尽保，应救尽救。

第二，改善医疗救助申请及经办机制。通过医疗救助申请及经办机制的相关改革，一方面进一步消解医疗救助的身份依赖，另一方面提升农民工医疗救助享有体验。依据《医疗救助暂行办法》的相关规定，关联医疗救助之外的特别医疗救助仅救助资格确定就要经历两级行政部门、四项必经程序，足见关系复杂、程序繁多①申请医疗救助的，应当向乡镇人民政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府民政部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助，由县级人民政府民政部门直接办理。。这一局势的出现，除传统的身份目标瞄准机制外，资格确认中行政主体依职权调查的审查方式也是重要原因之一。可借诉讼举证责任机制确认救助对象，一方面经办方依申请者提供的相关证明材料做出决定，以提高医疗救助对象确认效率。另一方面，严格所提交材料的法律责任及其追究，通过增加风险成本的方式避免骗取或套取医疗救助等非制度设计申请行为，以确保救助的效果。在此基础上，可将医疗救助的申请、核查及审批等具体经办，由行政机关转移到由政府设立在每个医院的经办机构负责，进一步提高农民工医疗救助效率。

第三，医疗救助方式多元化。通过拓展医疗救助方式，提高救助基金保障效益，增加农民工获得救助的机会。现有的基本医疗救助方式包括补贴基本医疗保险个人缴费②《社会保险法》第二十五条规定城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。《社会救助暂行办法》第二十九条第一款规定，对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分，给予补贴。、补助基本医疗自负费用③《社会救助暂行办法》第二十九条第二款规定，对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，给予补助。、急救费用救助④《社会救助暂行办法》第三十二条?规定，对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助等三方面，体现了“事先预防”、“事中应急”、“事后补助”充分发挥救助资金效应的制度设计。延续这一制度理念，针对农民工为代表的具有经济能力而暂时陷入健康风险的群体，其在遭遇健康问题的时候对他们最关键是获得及时的资金来源以支付医疗费用，而并不一定是免费提供。因此，对处于特定困境的病患提供低息或免息医疗贷款,后者是视情形部分无偿救助部分有偿贷款，帮助其渡过难关，在受助对象重新就业后的一段时间内需要偿还。这样既为农民工等有经济能力的人群在特殊情况下提供有效保障，又能提高救助资金的利用率和防止了医疗资源的浪费。事实上，讲医疗救助对象目标瞄准机制由身份限定转向情景需要的最大障碍就是医疗救助资金的有限性问题，将医疗贷款纳入医疗救助方式能有效缓解这一压力。另外，这一方式在域外具有先进经验可循。韩国通过国家预算对公共救助对象进行医疗救助，对不同人的医疗费的支付方式是不同的。对有劳动能力者，医疗保护基金负担其门诊医疗费，负担一半住院费，其余一般可通过申请无息贷款解决[14]。

结语

在新型城镇化和城乡统筹的时代浪潮中，农民工群体的在数量上可能就此极盛而衰，也可能整体消逝在历史的发展中。但是农民工现象和农民工问题不可能结束，它将依附于另外一个新型群体以其他的形式表现出来。同时，一项制度的产生及其变迁尤其深刻的历史和现实背景，并非说改变就能改变，即使制度层面改革成功，在制度效应方面仍然面临许多需要克服的问题。为此，本文对农民工基本医疗保障的探讨，直接面对基本医疗保障制度断裂和农民工流动性、弱势性等客观实际，摒弃了专门针对农民工群体建立农民工基本医疗保障制度及农民工基本医疗救助制度的普遍性论调，而从强调务工地责任、制度正当性和技术创新性等角度，探讨农民工基本医疗保障实现路径，不仅旨在解决农民工现实问题，而且有意为农民工问题的演变未雨绸缪。

[1]汤晓莉.社会医疗保险可携带性政策研究[D].武汉：华中科技大学.2010.

[2]田明.进城农民工的高流动性及其解释[J].清华大学学报（哲社版），2013，（5）.

[3]赵斌，王永才.农民工医疗保险制度碎片化困境及其破解[J].中国卫生政策研究，2009，（11）：41-46.

[4]刘怀廉.落实科学发展观，解决好农民工问题[N].光明日报，2005-04-07.

[5]秦立建，陈波.医疗保险对农民工城市融入的影响分析[J].管理世界，2014，（10）：91-99.

[6]惠云，秦立建.医疗保险模式对农民工迁移区域的影响研究[J].统计与信息论坛，2016，（1）87-92.

[7]秦雪征，周建波，辛奕，庄晨.城乡二元医疗保险结构对农民工返乡意愿的影响——以北京市农民工为例[J].中国农村经济，2014，（2）：56.

[8]European Union，Council Regulation（No 574/72）：Laying down the Procedure for Implementing

Regulation[DB/OL].http：//eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/ TXT/PDF/?uri=CELEX：01972R0574-20090302&qid= 1411140199060&from=EN，2009-03-02.

[9]国务院发展研究中心课题组.民生之本——中国基本公共服务改善路径[M].北京：中国发展出版，2012.51.

[10]盛来运.大国城镇化：新实践、新探索[M].北京：中国统计出版社，2014.150

[11]陈丽平.参加城镇医保农民工5229万人[N].法制日报，2015-09-11.

[12]秦立建，杨倩，黄奕祥.农民工基本医疗保险异地转接研究述评[J].中国卫生经济，2015，（2）：17.

[13]王保真，李琦.医疗救助在医疗保障体系中的地位和作用[J].中国卫生经济，2006，（1）：40-43.

[14]陈信勇，金向英.农民工医疗救助研究[J].浙江大学学报（人文社会科学版），2006，（6）：128-135.

Construction of Basic Medical Security Mechanism Based on Service Site for Peasant-workers

LIUYao-hui
（Hunan University of Technology,Zhu zhou,Hunan,412007）

It can achieve national basic medical security by setting the obligations of the service site government to protect peasant-workers basic medical.The basic medical security system based on census register has caused problems of stop for medical security and population mobility.Therefore,the basic medical security system must be constructed on the basis of the service site.The basic medical security mechanism based on service site includes three aspects.The first is increasing the pooling level and portability of medical security, which will ensure the service site’s positivist of implementing stable peasant-workers’participation,and relieve stable peasant-workers’worries.Second,free peasant-workers should be ensured to join in local urban medical security,and short-term peasant-workers enjoy remote medical security directly.Third,it’s also necessary to improve the positioning of medical assistance objects,handling mechanism,and the way of medical assistance. These countermeasures will resolve the paradox between the realistic demand of peasant-workers’medical assistance and institution hindering.

basic medical security;medical assistance;peasant-worker;service site

D922.58

A

2095-1140（2016）04-0005-10

2016-05-23

2013年国家社科基金项目“基本医疗服务国家给付义务研究”（13CFX106）；2012年教育部人文社会科学研究项目“国家给付义务研究——社会权保障的方向视角”（12YJC820066）；2011年湖南省社科基金项目“国家保障和改善民生的义务研究”（11YBA094）

刘耀辉（1980- ），男，湖南隆回人，湖南工业大学法学院教师，中南大学法学院博士后，主要从事卫生法学研究。

（责任编辑：天下溪）