医生为何不愿做“路边咨询”

高磊

医疗实践的很多特殊规律以及规则

美国路易斯安那州Ochsner健康中心心血管专家

作为医生，经常会碰到这样的场景：在某个聚会上，一位“朋友的朋友”过来向你咨询他脸上的一颗痣应该如何处理；在医院的走廊里，你的医生同事就他的某位病人的病情征询你的建议。

这些情形几乎每天都会发生。我们把它称为“非正式咨询”，因为它不具备真正会诊的规则和含义。在英语里，有个专门术语来表达此类 “非正式咨询”—— Curbside Consultation，直译成中文就是“路边咨询”。

医疗上真正的会诊程序包括：正式会诊申请；会诊医师与病人面对面交流和检查；申请医师提供详实可靠的病史资料；会诊医师参与诊断和治疗。

而非正式咨询是在非常规医患条件下向医生征询对于某个病人的诊疗意见。这种情况医生没有收到会诊请求，通常没有见到病人，也没有对病人做任何检查。这种请求帮助一般来自医生同事、非医生的朋友，甚至是并不属于医生管辖的病人。

非正式咨询可以发生在日常生活的任何地点：医院的餐厅、电梯、走廊；朋友组织的饭局，甚至是路上和超市里。非正式咨询的方式可以是面对面的，也可以是一个电话或者电子邮件，现在更可能是朋友转发的一条微信。

《美国医学会杂志》曾报道，70%的内科医生和68%专科医生一周内至少有一次受到非正式咨询的请求，大多是简单的“走廊交谈”或电话要求。很多时候，我们把非正式咨询看作是人情、同事间的帮助，或医生间融洽关系的润滑剂，它也是快速有效解决问题的一个途径。

然而，由于非正式咨询未经正式程序，很多时候医生得到的信息是不全面的，因而医生做出的判断会有很大的偏差。美国《医院医学杂志》在2013年有一篇文章，对比了住院病人非正式咨询和正式会诊的区别。例举了一所大学附属医院的47个病人的处理意见。一位内科医生请求了非正式咨询，同一天中另一位内科医生请求正式会诊。与正式会诊相比，非正式咨询的信息误差率达51%，两种会诊的治疗建议不一致率达到60%。结论是，非正式咨询所表述的信息经常是不完整的，容易导致不正确的治疗建议。

显然，非正式咨询对病人是有可能造成伤害的。同时，在美国任何形式的非正式咨询都会给会诊医生带来潜在的医疗职责风险。如果病人有伤害发生，病人可以证明咨询医生所提出的建议影响了主治医生并直接导致伤害，那么病人可以把要求提供非正式咨询的医生同样告上法庭。

比如，一名内科医生向他的同事、一名心血管医生在门诊咨询有关一位30岁男性病人胸痛的处理。后者可能匆忙地做出胸痛是来源于肌肉疼痛而与心脏无关的结论。或许内科医生做了心电图提示急性心梗，但是心血管医生没有看到心电图。若病人回家后死亡，那么心血管医生和那位内科医生都会为医疗事故被起诉。

过去认为，非正式咨询过程中病人身份没有透露，咨询医生没有拿到报酬，绝大多数法庭不判定这样的非正式咨询构成医患关系，没有医患关系就没有医疗责任。但是最近有迹象表明，法庭越来越多地允许针对非正式咨询发生的医疗事故提起诉讼。因此，医生们有理由提高警惕，遵守职业操守，避免在非正式咨询中无意间建立起与病人的医患关系。

因而，为了医患双方的利益，医生应该拒绝为复杂和危重病人做非正式咨询，建议走正式的会诊程序；遇到非正式咨询时，医疗建议宜简单化，给出可能的鉴别诊断，不触及直接诊断；不要收取咨询费用；除非得到被咨询医生同意，要求咨询请求者不要在病历中注明被咨询医生的名字。

对于朋友及病人提出的非正式咨询请求，以上规则同样适用。比如，朋友问你皮肤痣的处理时，应避免直接给出诊断或直接否定某种诊断（比如皮肤癌）。

由于网络的不断进步，医疗网络会诊和咨询也日渐平常。其中很多日常操作也存在医疗职责的问题。我们注意到，一般网络咨询都会有免责声明，目的就是为了保护医生的参与，也减低给病人造成伤害的风险，并避免不必要的医患纠纷。美国最大的医疗咨询网站HealthTap在它的首页就直接写明：本网不提供医疗建议、诊断或治疗。

医生以助人为乐、帮助病患解除痛苦为己任。但在医疗实践中，医生需要保持良好的职业操守和道德准线。患者也需要理解医疗实践的很多特殊规律以及规则。