支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童难治性肺炎的临床分析

董改琴，吕　翔，陈敏华

(扬州市第一人民医院　儿科，江苏　杨州　225001)

支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童难治性肺炎的临床分析

董改琴，吕翔，陈敏华

(扬州市第一人民医院儿科，江苏杨州225001)

【摘要】目的：分析纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童社区获得性肺炎重症或难治性肺炎的疗效，探讨如何早期识别并及早进行纤支镜治疗的重要性。方法：2014年1月～2015年7月间，我科运用纤支镜肺泡灌洗术治疗难治性肺炎患儿46例，分析病例特点及镜下表现。结果：进行纤支镜肺泡灌洗的病例镜下均有气管支气管的黏膜炎症损伤；36例有较多分泌物，其性状与所感染病原体有关；痰栓形成者15例，气道炎性狭窄者9例，气道通气不良者24例。灌洗液细胞形态学检查异常。肺部病变26例患儿术后1周内明显吸收，17例患儿在7～14 d吸收，3例患儿在2周以上才吸收。结论：对于儿童难治性肺炎，纤支镜肺泡灌洗术能明显促进肺炎吸收，疗效好。如果早期即有明显的反复高热，常规治疗1周左右难以退热，X线检查无明显好转吸收者，提示常规治疗效果不好，应该尽早进行气管镜检查。

【关键词】肺泡灌洗术;纤维支气管镜；儿童；难治性肺炎

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.022

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是儿科临床最常见的下呼吸道感染疾病，由于多重因素的影响，包括病原体菌株和毒力的变异、机体免疫状态的变化等，重症及难治性肺炎的发生率有明显增加趋势。CAP因其迁延不愈，病情危重，传统治疗通常需要较长时间的抗生素、全身激素抗炎及丙种球蛋白支持治疗等，部分患儿甚至需要机械通气支持等措施，耗费大量财力物力，且部分患者有肺不张、支气管扩张等后遗症，给儿童身心健康带来较大影响。近年来，纤维支气管镜(以下简称纤支镜)肺泡灌洗术在儿科领域逐步推广应用，为一些难治性的儿童呼吸系统疾病的诊治带来新的契机。2014年1月起我科开展了儿童纤支镜肺泡灌洗术，现对46例重症或难治性CAP患儿在纤支镜下所见和肺泡灌洗术后的病情转归进行分析，讨论纤支镜在难治性肺炎中的疗效，并初步探讨如何早期识别出需要进行纤支镜治疗的病例，以及在何时进行操作更合适等问题。

1资料与方法

1.1临床对象2014年1月～2015年7月，我科收治的46例住院CAP患儿，均符合以下诊断标准：①符合《实用儿科学》肺炎诊断标准；②经临床规范性抗生素治疗1周以上，疗效不佳，仍有发热(体温>38°C)、咳嗽、咯痰等表现；③治疗1周以上复查胸片或者CT提示肺内病灶仍为片状或者大片状，无变化或者变化不明显；④纤支镜检查排除气道异物、先天性肺发育不良等情况。男24例，女22例，年龄1岁4个月～12岁，其中1～3岁10例，4～6岁21例，7～12岁15例。

1.2临床症状患儿均有咳嗽症状，其中发热42例;气急8例;胸痛5例。

1.2.1咳嗽所有患儿均有咳嗽症状。以咳嗽为首发症状者18例，在发热等症状之后出现咳嗽者28例，仅有咳嗽而无其他症状者2例，患儿发病早期往往以干咳为主。

1.2.2发热发热持续时间最短者为1 d，最长者达到15 d，发热多为反复弛张热，部分呈稽留高热，部分患儿入院使用全身激素后方才退热。

1.2.3气急所有患儿中气急者8例，且持续时间不长，一般2～3 d。

1.2.4胸痛患儿胸痛较少，只有5例。

1.2.5其他症状1例患儿头痛，2例患儿伴有乏力、心慌，1例腹痛，1例患儿有短暂肢体发麻。

1.3X线表现患儿均行胸部CT平扫，其中左侧肺炎21例，右侧肺炎20例，两肺炎症5例。肺实变13例，肺不张6例，胸腔积液6例，肺气肿2例。

1.4病原学分析所有病例均作病原学检查(相关血清学抗体、痰培养)，其中肺炎支原体30例，肺炎衣原体6例，呼吸道合胞病毒8例，腺病毒5例，流感病毒1例，副流感病毒7例。细菌学检查3例阳性，其中2例鲍曼不动杆菌，1例金黄色葡萄球菌。28例PCT升高，提示急性细菌性感染。本文病例混合感较多见，2种病原感染者35例，3种病原感染者12例。

1.5支气管镜肺泡灌洗术术前禁食禁水8 h，2%利多卡因局部喷鼻咽部，术前予咪达唑仑0.1～0.2mg/kg静脉推注，术中监测各项生命体征，术式采用经鼻通路，一般选取右侧鼻腔，在声门和隆突处各予2%利多卡因1次2 mL。术中一般先探查非病变或病变较轻部位，于病变部位进行温生理盐水灌洗，总灌洗液量约5～10 mL/kg，回收的灌洗液送检。最后于病变部位视病变情况给予布地奈德、氨溴索，如有出血等情况，则酌情给予肾上腺素，术后予布地奈德雾化1次，继续禁食4 h，禁水2 h，并监测生命体征。

2结果

2.1灌洗液细胞学分析灌洗液细胞形态学检查中9例(20%)中性粒细胞>3%，15例(33%)淋巴细胞>15%，40例(87%)巨噬细胞<80%，大部分病例均表现有肺泡巨噬细胞比例明显下降。

2.2纤支镜肺泡灌洗术中气道形态学结果所有进行纤支镜肺泡灌洗术的患儿，均有气管支气管的黏膜炎症，表现为气道黏膜充血水肿。36例患儿有较多分泌物，细菌感染者分泌物偏黄色，支原体、衣原体或病毒感染者分泌物通常为白色至淡黄色；40例患儿存在气道黏膜的损伤，包括滤泡形成，气道黏膜皱褶，气道黏膜坏死脱落等；痰栓形成者15例，形成气道炎性狭窄者9例，存在气道通气不良者24例。

2.3肺炎吸收情况26例患儿肺部X线检查示术后1周内肺炎明显吸收，17例患儿在7～14 d吸收，3例患儿在2周以上吸收，2例为PICU院内感染患儿，1例为重症肺炎合并肺不张、胸腔积液患儿，最终出现了气道狭窄，肺炎吸收不佳，于我院及外院进行了6次纤支镜肺泡灌洗及抗感染、雾化抗炎等治疗后，两月时复查X线检查，肺炎吸收，纤支镜检查见气道正常。

3讨论

儿童CAP是小儿尤其是婴幼儿常见的感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡首位原因。CAP中部分病例是重症肺炎或难治性肺炎，常规治疗效果不佳，考虑与肺部感染引发气道黏膜损伤重，气道内黏液栓形成堵塞气道，或者引起气道狭窄闭塞等情况有关，应尽早进行纤支镜肺泡灌洗术治疗，清除局部分泌物，清除病原微生物，从而加速病情好转。我们对于收住入院的重症肺炎或难治性肺炎患儿，经过治疗在其临床症状相对稳定、经病情评估需要并能够进行纤支镜肺泡灌洗术时，应及早予以纤支镜肺泡灌洗，在住院1周内、病程2周内均可取得较好的临床治疗效果，术后肺部病灶吸收消散较快，2周内93.4%明显吸收。

从我们收治的难治性肺炎来看，以肺炎支原体感染最为常见，临床研究表明，肺炎支原体已经成为儿童社区获得性肺炎的重要病原之一，占15%～40%[5-6]，在这组病例中，肺炎支原体感染者比例达65.2%，提示支原体感染引起的重症肺炎比例更高，其机制考虑与肺炎支原体表面的黏附蛋白有关，黏附蛋白可以抑制机体的纤毛清除机制，产生过氧化物，介导氧化过激反应，同时活化巨噬细胞、淋巴细胞等，产生TNF-α、IL-1、IL-5等细胞因子，最终导致过度的炎症反应，造成严重病理损伤，临床上可以出现慢性咳嗽、支气管肺炎、难治性支原体肺炎等不同程度的肺部感染，难治性支原体肺炎往往病情重或者迁延不愈，可出现坏死性肺炎、肺不张、胸腔积液，部分可以遗留有肺不张、支气管扩张、小气道闭塞、透明肺及肺间质纤维化等后遗症，除早期诊断，使用大环内酯类抗生素、激素治疗，还应尽早进行纤支镜治疗，可以显著减少相关并发症及后遗症的发生率[7-9]。

细菌性感染应该也是一大重要类型，本组病例中采用降钙素原升高作为细菌感染的标志，有28例提示细菌感染，但灌洗液检查仅有3例培养出明确的细菌，考虑与已使用大量抗生素，未能早期进行标本收集及送检等因素有关，对细菌性大叶性肺炎的患儿，以往并不提倡早期进行肺泡灌洗，以防灌洗引起感染扩散。但若治疗效果差，难以明确细菌种类，还是应该及时进行肺泡灌洗，收集灌洗液送检病原学检查以协助临床诊治。病毒感染中，腺病毒肺炎的患儿，部分病情较重，临床上高热、喘憋等症状较常见，考虑与病毒血清型有关，易发生闭塞性细支气管炎等情况，故建议有腺病毒感染的大叶性或者节段性肺炎患儿，如有较重的临床中毒症状，应尽早进行支气管镜检查及治疗,可以显著减轻患儿缺氧等临床症状，并减少后遗症发生率[11-12]。

综上所述，对于儿童难治性肺炎，纤维支气管镜肺泡灌洗术有明显的疗效，值得推广应用，如果早期即有明显的反复高热不退，常规治疗1周以上仍不退热，X线检查无明显好转吸收，提示常规治疗效果不好，应尽早进行气管镜检查。

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文章编号：·临床医学·1002-0217(2016)01-0072-03

收稿日期：2015-09-13

作者简介：董改琴(1982-)，女，主治医师，(电话)13701442076，(电子信箱)donggaiqin@126.com.

【文献标识码】【中图号】R 725.6A