呼吸机相关性肺炎影响因素分析与集束化护理进展▲

李 磊

(广西贵港市人民医院，贵港市 537100)

呼吸机相关性肺炎影响因素分析与集束化护理进展▲

李 磊

(广西贵港市人民医院，贵港市 537100)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是医源性疾病，与疾病因素、治疗护理措施及住院环境等诸多因素有关。以体位护理、呼吸道护理、口咽部护理、胃肠道管理及护理管理等为主要措施的集束化干预能有效地降低VAP发生率。

呼吸机相关性肺炎；机械通气；影响因素；护理

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者在接受机械通气治疗48 h后发生的肺炎。随着医疗技术的进步，危重症患者需建立人工气道和机械通气越来越多且通气时间的延长，VAP的发生率越来越高，在ICU中发生率达10%以上，病死率为15%～45%[1]。集束化护理(cluster based care)于2006年由美国健康所首先提出，其目的是帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。经临床多中心循证统计分析表明，集束化护理干预能有效降低VAP发生率，缩短病程，提高治愈率[2]。本文对机械通气患者VAP的影响因素及集束化护理对策综述如下。

1 VAP的危险因素

VAP的发生与患者疾病、治疗护理措施及住院环境等诸多因素有关。单因素分析表明，患者的因素主要为原有基础性疾病、昏迷、年龄大于60岁、机体免疫力低、镇静评分低及昏迷评分低等；治疗及护理因素主要为激素使用史、输血史、使用抑制胃酸剂史、胃肠营养、用呼吸机前48 h未使用抗生素、经鼻气管插管或气管切开、入住重症监护室时间长和使用机械通气时间长等[3]。经多因素非条件Logistic回归分析表明，使用抑酸剂、机械通气时间7 d以上、昏迷评分5 分以下、应用呼吸机前48 h使用抗菌药物是重症监护室VAP发生的独立危险因素[4]。

1.1 患者因素 在患者因素中，年龄大于60岁者由于机体抵抗力下降和防御机能下降，患有严重基础疾病如慢性支气管炎患者，需较长时间使用糖皮质激素和免疫抑制剂，或者体弱后长期卧床，智力减退，处于被动位置后容易发生VAP。昏迷患者由于咳嗽反射及吞咽反射等减弱甚至消失，不能配合护理操作，导致排痰能力下降。胃内容物易反流造成误吸，病原菌通过气管插管外壁进入下呼吸道远端引起感染[5]。

1.2 治疗护理因素 抑酸剂的应用降低了胃酸的屏障作用，增加了VAP的危险性。胃内 pH值在2.0以下时胃内基本处于无菌状态，为了预防胃出血而使用抑酸剂可能导致pH值在4.0以上，则适宜致病菌在胃内大量繁殖。为了预防感染，ICU患者常需要使用大量广谱抗生素，破坏了口腔内正常生理环境，增加了致病菌在患者口咽部和胃内的寄生繁殖[6]。气管插管后口咽部分泌物积聚在声门和气囊中，当患者出现呛咳导致胸腔内压力增高，气囊和管壁间隙增大，分泌物下降引起坠积[7]。机械通气时破坏了呼吸道正常的生理功能和防御功能，细菌易粘附于呼吸机管道，随着通气时间的延长，形成细菌生物被膜，吸痰或雾化吸入时，细菌生物被膜移动、堆积或脱落在气管内，造成肺部感染。

1.3 环境因素 在ICU的患者病情危重，患者和医护人员不能离开病房，消毒隔离往往会有一定受限，病房环境受到污染；加之频繁更换气管内套管、反复吸痰护理操作，均增加了院内感染的发生机会[8]。

2 集束化干预VAP

由于VAP的发生受多种因素的影响，加之患者的个体因素、病种、病情不同，护理措施诸多且相差甚大，经多医疗中心的循证统计分析表明，集束化干预VAP的主要措施有体位护理、呼吸道护理、口咽部护理、胃肠道管理及病房管理等方面。Meta分析结果也证明运用集束化干预方案能够有效降低VAP的发生率，缩短机械通气时间、住院时间及病死率[2]。

2.1 体位护理 患者平卧位是发生VAP的独立危险因素。对机械通气者将床头抬高30°～45°能有效预防VAP的发生已是医务人员的共识，将床头抬高30度，VAP发生率下降30%，但超过60度则会明显增加患者机械通气难度[9]。经Meta分析表明，患者采取45°半坐卧位能有效降低VAP的发生率[10]，但在护理工作中准确落实、保持这一体位有一定的困难，因此有学者提出用床角度仪测量体位角度以确保体位的正确性[11]，临床实践证明简单易行。

2.2 呼吸道护理

2.2.1 保持呼吸道畅通 保持呼吸道通畅，维持气道纤毛的生理运动，以清除支气管黏膜上的病原菌。需要进行气管切开时，应采用可吸痰式切开，以利于清除气道内分泌物[12]。

2.2.2 气道湿化 湿化气道能稀释气道分泌物，对机械通气患者要保证每日液体量2 500～3 000 mL，若液体不足或患者病情不允许输液，则通过呼吸道机械湿化，使呼吸道水分进入到失水组织中[13]。根据痰液黏稠程度调整湿化液量，每日湿化液量要控制在250 mL以上，量过少则会造成吸引管内壁上滞留，不容易冲洗干净。

2.2.3 有效吸痰 当患者肺部出现痰鸣音或者呼吸道压力升高时，或者患者咳嗽窘迫、血氧饱和度突然下降时则要及时吸痰，每次吸痰时间要控制在15 s内，压力不宜过大，吸痰外管径不超过气管导管内径的一半，吸痰前要给纯氧2 min，让患者放松，避免紧张情绪。吸痰次数要尽量控制，反复吸痰会增加呼吸道黏膜损伤，破坏呼吸道屏障，增加感染机会。声门下吸引能彻底清除口咽部分泌物，避免损伤口咽部黏膜，减少细菌定植和下移感染。吴晓琴等[14]采用间歇声门吸引，每小时吸引2次，能降低VAP 的发生率，缩短机械通气时间和ICU 住院天数。对于冲洗方法，侯改英等[15]认为，每日应用0.02%氯己定溶液行气囊上及口、鼻咽腔逆向冲洗，产生湍流作用，能更有效清除气囊上的滞留物及鼻咽腔分泌物，能降低VAP的发生率，但此操作需要2人配合才能进行，且有可能产生剧烈咳嗽、呼吸困难、心率及血压改变等情况，操作前要做好评估和解释工作。

2.2.4 气囊管理 气管导管的套囊是防止误吸的最后一道防线，气囊压力是决定气道是否损伤的重要因素。理想的气囊压力是有效封闭气囊和气管间隙内最小压力，能防止呼吸道分泌物和胃反流物进入气道，压力过高会造成气囊破裂，过低则会增加患者不良情绪，降低患者依从性。对机械通气时间较长患者，特别是对依赖机械通气的呼吸衰竭患者，定期气囊放气会增加反复误吸的可能性，因此，需要正确把握放气时机和方法[16]。黄玲等[17]比较柱形套囊气管导管与锥形套囊气管导管VAP的预防作用，表明锥形套囊气管导管密封性能优于柱形套囊气管导管，其液体渗漏量明显减少， 减少声门下滞留物的渗漏量，能预防早期VAP发生与延迟VAP发生。对于清除气囊滞留物的间隔时间目前尚无一致看法，一般为间隔4～12 h清理1次。刘颖等[18]的观察表明，每隔4 h或8 h清理1次，能降低呼吸机相关性肺炎发生率、病死率，缩短机械通气时间；而间隔12 h清理则不利于气道分泌物的清除，而每隔4 h清理则加大护理工作量，也增加操作污染的机会。

2.3 口咽部护理 口腔内微环境与VAP的发生有密切关系，使口腔内微环境处在正常生理状态下，能降低VAP的发生率。

2.3.1 口腔清洗液 口腔清洁液能直接接触、杀灭牙齿、口腔和口咽部的细菌，预防口腔感染。氯己定、洗必泰等是近年临床最常用的口腔护理液，各国学者从不同层面证实其在危重患者口腔护理的临床价值，是ICU常规口腔护理液，可显著降低VAP发生率、口咽部及气管内细菌定植率[19，20]。其使用方法主要有棉球蘸取药液擦洗、注射器抽取药液冲洗、刷洗、凝胶涂搽等，使用的浓度、频次及干预时间没有统一做法，这显然与病种及病情危重程度不同有关，但仍需进一步的循证实践研究。

2.3.2 口腔清洗方法 传统口腔擦洗法无法彻底清除齿缝、臼齿及口腔隐蔽部位的分泌物，因此提倡使用口腔擦洗结合口腔冲洗法，先用冲洗法使冲洗液与口、咽腔充分接触，将口腔齿间等隐蔽部位及导管上分泌物擦洗干净， 防止冲洗液进入下呼吸道；冲洗后能保持口腔湿润，减少口腔溃疡等并发症的发生[21]。利用吸唾管进行口腔护理证实有良好的临床效果。吸唾管(由美国Comfort Personal Cleansing Products生产)由吸引牙刷、吸引棉刷和棉刷组成，吸唾管主要用于清除牙菌斑、生物膜、口腔分泌物的护理。吸引牙刷和吸引棉刷均配备负压吸引的功能，清洁的同时能抽吸清除口腔残渣、口咽分泌物及口腔护理液，防止误吸和窒息发生。刘赞等[22]利用吸唾管进行口腔护理，至拔管时实验组中口臭的发生率为4.1%、口腔溃疡率下降为0、VAP发生率为15.31%，而传统口腔护理对照组分别为12.2%、22.5%及38.8%，认为吸唾管全面口腔护理可有效增加口腔清洁度，降低VAP的发生率。

2.3.3 口腔清洗时间 进重症监护室的48 h内要进行口腔干预，但口腔护理的间隔时间，应根据患者的病情决定。袁莉萍等[23]认为，非肺部感染患者口腔护理间隔时间不超过8 h，肺部感染患者不超过6 h为宜。

2.4 胃肠营养管 胃肠营养是重症患者特别是机械通气患者综合治疗的重要措施，因其容易反流至咽喉部误吸入呼吸道，增加了感染的危险，又是诱发VAP发生的独立危险因素。胃肠营养可以经口服、胃管、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘等方法进行。焦宪法等[24]比较了鼻胃管、鼻肠管的临床效果，表明经鼻肠管方式，管端通过幽门进入十二指肠，不受胃蠕动减慢、胃瘫的影响，可预防反流与误吸，使营养成分有效进入肠内，维持肠道正常生理状态，防止细菌移位造成肠源性感染。对于置管方法，李萍等[25]认为，用小口径胃管(10号)由发迹至剑突的距离再延长10～15 cm，对食管的闭合状态影响较少，能有效预防胃内容物反流和误吸，患者适应性好。安置鼻肠管后要注意观察是否有胃反流，如果声门下、气道内分泌物 pH 值下降，则提示胃反流的可能，应采取相应的防护措施。

2.5 护理管理

2.5.1 病房管理 重视ICU病房的空气环境的管理，对病房内物品、医疗器械等进行全面彻底的消毒，实行医院感染、微生物检测通报制度，早期识别院内感染，并及时采取有效措施，对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等患者进行相对隔离治疗[9]。

2.5.2 人员管理 加强医护人员无菌操作观念，严格限制人员流动，实行无陪护制度，对进入监护室人员严格戴工作帽，执行六步洗手法，保持手部卫生是最基本和最有效的降低交叉感染措施。乙醇消毒可减少1/3～1/4洗手时间，高效减少手部细菌，且对皮肤刺激小，主张在ICU病房中实行该措施[26]。

2.5.3 管道管理 呼吸机管路冷凝水是重要污染源，因此需严格呼吸机管路系统的消毒和管理。对湿化瓶温度要控制在32℃～36℃，否则容易造成支气管纤毛运动下降，且要及时清除冷凝水，防止因倒流发生气道感染[27]。对于重症监护室呼吸机管道的最佳更换时间，2 d、4 d、6 d更换1次者，VAP的发生率为25%左右，而8 d更换1次VAP的发生率高达48%。认为重症监护室呼吸机管道的最佳更换时间为每6 d更换1次，2～5 d更换增加护理工作量，还可能增加感染因素[28]。

2.5.4 科学实施撤机 机械通气增加1 d则呼吸机相关性肺炎发生的危险性增加1%～3%[29]。对病情稳定的机械通气患者应尽量早期撤机，对清醒患者医护人员则提前做好健康宣教，采用暗示、诱导等方法，进行间断停机，停机前要掌握各种监测指标变化，根据血氧饱和度调节氧流量。

3 结 语

VAP是医源性疾病，治疗、护理操作既是治疗有效的防治措施，也可成为VAP的诱发因素，因此要科学把握，合理运用。以体位护理、呼吸道护理、口咽部护理、胃肠道管理及护理管理等为主要措施的集束化干预能降低VAP发生率，但其所用的器械、间隔时间、操作方法还应进行循证医学分析，使其更科学和规范化，利于临床推广使用，提高临床治疗效果。

[1] 周 勤,田 君,郑凯中.ICU呼吸机相关性肺炎的预防护理[J].护理实践与研究,2014,6(1):31-33.

[2] 赵 娜,崔文香.集束化护理措施预防呼吸机相关性肺炎效果评价的Meta分析[J].中国实用护理管理杂志,2014,30(10):20-24.

[3] 刘 波,张苏明,李松琴,等.我国呼吸机相关性肺炎发病危险因素的Meta分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2012,32(11):1621-1625.

[4] 莫占端,李小莉,柯娟雅,等.呼吸机相关性肺炎的危险因素与口腔护理预防效果分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(3):698-699,705.

[5] 蔡凯芳,王小梅,刘 侠,等.认知行为训练对ICU护士预防呼吸机相关性肺炎的护理研究[J].河北医药,2014,36(14):2216-2218.

[6] 葛 群,刘起芬,马登越.86例呼吸机相关性肺炎患者病原菌分析及预防护理[J].包头医学院学报,2013,29(3):67-69.

[7] Berra L,Cressoni M,Bassi GL,et al.Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilator-associated pneumonia:the neglected effects of gravity on pathogenesis of ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care Med,2010,38(3):1018-1019.

[8] Torres A,Carlet J.Ventilator-associated pneumonia.European Task Force on ventilator-associated pneumonia[J].Eur Respir J,2013,17(5):1034-1045.

[9] 史淑英,董旭莹,崔伊莎,等.综合护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎的影响[J].护理研究(中旬版),2013,27(11):3669-3670.

[10]毛雅芬,孙 晓.不同体位预防呼吸机相关性肺炎有效性的Meta分析[J].护理研究(上旬版),2013,27(5):1270-1274.

[11米 洁.床头角度仪预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J]. 重庆医科大学学报,2013,38(7):708-710.

[12]钱立蓉.可吸痰式气管切开插管预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].解放军护理杂志,2013,30(24):75-76.

[13]苏小霞.呼吸机相关性肺炎的高危因素及预防措施[J].中国现代药物应用,2012,6(15):110-111.

[14]吴晓琴,宋锦平,苏 霞.间歇声门下滞留物吸引对呼吸机相关性肺炎影响的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2012,28(29):68-70.

[15]侯改英,张玉英,马杏云.逆向冲洗气囊上及口鼻咽腔滞留物在机械通气[J].中国现代护理杂志,2011,17(25):3079-3080.

[16]杨正宇,汪明灯,陆银春.自动控制气囊压力在AECOPD气管插管患者中的应用效果[J]. 中华现代护理杂志,2015,21(9):1101-1103.

[17]黄 玲,张丽凤,张爱桂,等.不同形状气管导管套囊对呼吸机相关性肺炎预防作用的对比研究[J]. 护士进修杂志,2014,29(23): 2128- 2131.

[18]刘 颖,杨传英,陈 军,等.气囊滞留物清除时间与呼吸机相关性肺炎的相关性研究[J].护理管理杂志,2012,12(11):816-817.

[19]唐慧婷,卢惠娟,杨晓莉,等.氯己定用于气管插管危重患者口腔护理效果的Meta分析[J]. 护理学杂志(综合版),2013,28(2):78-81.

[20]王晓萍,田 丽.洗必泰溶液口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的荟萃分析[J].天津护理,2014,22(2):95-100.

[21]柏志英,黄慧丽,蓝惠兰,等.不同口腔护理方法对降低经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].现代临床护理,2014,13(2):29-31.

[22]刘 赞,李 珑,林青青,等.吸唾管全面口腔护理预防ICU患者呼吸机相关性肺炎的效果研究[J]. 海南医学,2015 26(4):614-616.

[23]袁莉萍,章泾萍,唐丽玲,等.口腔护理间隔时间对经口气管插管病人口腔细菌植入的影响[J]. 护理研究(下旬版),2014,28(4):1467-1469.

[24]焦宪法,李伟丽,牛杏果,等.不同肠内营养方式对呼吸机相关性肺炎的影响[J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(16):3479-3481.

[25]李 萍,姜文彬,任常洁,等.小口径胃管的临床应用对预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].黑龙江医药,2014,27(6):1295-1296.

[26]Payal PM,Tanuja BJ,Sandeep N.A Study on Ventilator Associated Pneumonia in Pediatric Age Group in a Tertiary Care Hospital,Vadodara[J].Nat J Med Res,2012,2(3):44-46.

[27]史本娣,刘 静.ICU呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(10):317-318.

[28]常 玲.重症监护室呼吸机管道更换时间的探讨[J].医学理论与实践,2015,28(2):254-255.

[29]李美娟.人工气道与呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策[J].护理实践与研究,2013,8(24):50-51.

广西贵港市科技攻关项目(编号：贵科攻0908024)

李磊(1968～)，女，硕士，副主任护师，研究方向：急诊重症临床护理及护理管理。

R 47

A

1673-6575(2016)04-0565-04

10.11864/j.issn.1673.2016.04.27

2016-04-11

2016-06-07)

*通讯作者