平脉辨证治疗黄褐斑举隅

李玉昌　刘士梅　扈有芹



·临床经验·

平脉辨证治疗黄褐斑举隅

李玉昌刘士梅扈有芹

062350河北省肃宁县中医医院专家门诊(李玉昌)；廊坊市广阳区人民医院中医科(刘士梅)；河北省沧州中西医结合医院中医科(扈有芹)

【摘要】国医大师李士懋教授倡平脉辨证论治疾病。强调中医临床诊治疾病的核心是证，脉是证的灵魂。临床辨证时，虽曰四诊合参，但四诊的权重不同。李老认为脉诊在疾病的诊断中起着决定性的作用，经50余年临床实践最终形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。强调以脉定证，以脉解症，以脉解舌。如本文中案1：脉沉滑，诊为湿热弥漫证；案2：脉沉微，诊为阳虚失荣证；案3：脉沉细数减，诊为阴虚失濡证；案4：脉弦减，诊为肝郁脾虚证。四案皆体现了李老以脉定证的思辨方法。

【关键词】平脉辨证；以脉定证；黄褐斑；动态地辨证论治

国医大师李士懋教授倡平脉辨证论治疾病。强调中医临床诊治疾病的核心是证，脉是证的灵魂。临床辨证时，虽曰四诊合参，但四诊的权重不同。李老认为脉诊在疾病的诊断中起着决定性的作用，历经50余年临床实践最终形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。强调以脉定证，以脉解症，以脉解舌。笔者跟师学习三年余，将平脉辨证思辨体系运用于黄褐斑治疗中，取得了明显的疗效。

黄褐斑是面部皮肤出现局限性褐色或黑褐色色素改变的一类皮肤病，女性多于男性。其病因与气血失调关系密切。《诸病源候论》载：“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩，或浊，不能荣于皮肤，故民生黑皯。”《外科正宗》言：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致……色枯不泽。”

李老认为黄褐斑的生成与心肝脾肺肾均有密不可分的关系。脾主运化，饮食不节，思虑过度，脾失运化则气血化生无源；肝主疏泄，肝的功能正常，气血才能正常运行敷布，情志失调，肝失疏泄，气血不能上荣于面；肺主治节，通调水道，肺功能失常则水液代谢失常，且肺主皮毛，皮肤病变与肺息息相关；心主血脉，其华在面，劳心过度，心血暗耗，不能上荣于面；肾主水，藏精，肾水不足，不能上济心火，虚火上炎，灼伤阴血，面部皮肤失荣。以上脏腑功能失调均可导致黄褐斑的生成。无论哪个脏腑功能失调，最终导致黄褐斑出现的直接原因都是气血的失调，脉的形成靠气的推动和血的充盈，所以气血失调可以通过脉象的变化表达出来，故平脉辨证可以准确把握黄褐斑的病机。李老诊病，强调以虚实为纲，以脉沉取有力无力定虚实，脉沉取有力为实，无力为虚。然后再分析实是何者实，虚是何者虚。实无非是外感六淫、内伤七情之邪以及内生五邪；虚无非阴阳气血之虚。如脉数实有力即为热盛之象；脉虚无力，甚至沉细微者即为阳气不足之象；脉细为血少气衰；脉细数则为水亏阴虚之象等。虚实既分，则攻补自明，不致于犯方向性错误。下面择案数则，以具体说明之。

1湿热黄褐斑案

患者，女，37岁，2015年1月10日初诊。黄褐斑满布颜面如带面具3年，寐多梦，带下量多色黄，余无异常。舌红苔薄白略腻，脉沉滑数。方宗易黄汤加味，黄柏15 g、白果10 g、芡实30 g、车前子包煎30 g、椿皮30 g、炒薏苡仁30 g、白芥子20 g、僵蚕10 g、白芷10 g、山药30 g、炒白芍30 g、防风10 g、地肤子15 g、苍术30 g，10剂，每剂药煎3袋，每次1袋，每天2次。

2015年1月25日二诊：药后带下正常，梦较前减少，面部黄褐斑略减，舌淡红苔薄白，脉沉略细减。方宗归脾汤加味。党参30 g、白术15 g、茯苓30 g、黄芪30 g、木香10 g、炒酸枣仁30 g、当归15 g、远志10 g、桂圆肉10 g、炒薏苡仁30 g、白芥子20 g、僵蚕10 g、白芷10 g、麻黄6 g、生姜3片，大枣6个，服如前法。

上方加减又服用3个月，面部黄褐斑已很浅淡，脉转和缓，用化妆品后已如常人，未再服药。半年后遇患者黄褐斑已消失。

按初诊脉沉滑数，沉主里，滑主痰主湿，数主热，故诊为湿热内蕴，湿热下注，流于胞宫则带下量多，色黄；湿热上攻，熏蒸于面则面生黄褐斑如垢；热扰心神则梦多。方用易黄汤清胞宫湿热，加薏苡仁、白芥子、白芷既祛痰湿止带，又美容祛斑，防风、地肤子取风能胜湿之意。二诊脉沉略细减，细为血虚，减为气虚，服上方后湿热已祛，本虚之象显现，脾虚生化不足则气血虚，血不养心则梦多；气血不能上荣于面则生黄褐斑。故改方为归脾汤加祛斑中药。麻黄、薏苡仁、白芥子、僵蚕、白芷为田淑霄老师治疗黄褐斑经验用药。其中薏苡仁、白芥子、僵蚕、白芷美白祛斑众所周知，麻黄祛斑则知之甚少。《名医别录》载：麻黄“泄邪恶气，消赤黑斑毒”，可见田师知识广博。本案脉减为脾虚，后天之脾阳靠先天之肾阳的温煦才能发挥正常的生理功能，麻黄又能鼓舞肾中阳气，用之尤宜。诸药合用气血冲盈，面部得荣，心神得养症状自消。

2阳虚黄褐斑案

患者，女，37岁，2015年9月1日初诊。两颧、额头片状斑呈黑褐色2年，余无异常。舌淡红，苔薄白，脉沉微。方宗桂甘姜枣麻辛附汤，桂枝20 g、麻黄10 g、细辛4 g、制附子先煎10 g、炒薏苡仁30 g、白芥子20 g、僵蚕10 g、白芷10 g，10剂，水煎服，每天2次，每次200 mL。2015年9月11日二诊：面部色斑明显减轻，诉药后精力较前增加，舌淡红苔薄白，脉沉微。继服上方10剂。其后偶有口咽干燥症状，于方中加生地黄10 g，服用2个月，色斑浅淡，外用粉底霜已如常人。脉已和缓而停药。

按脉沉微是典型的阳虚之脉，《伤寒论》少阴病篇云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”患者认为精力充沛且无畏寒等阳虚症状，无其他佐证证明为阳虚，李老师认为脉诊在四诊中的权重占80%，所以仍断定此患者为阳虚，给予桂甘姜枣麻辛附汤加祛斑中药，药后患者觉精力较前增加。很多患者不能正确表述自已的症状，把不正常的当作正常，此时更体现了脉诊的重要。

3阴虚黄褐斑案

患者，女，37岁，2015年1月13日初诊。失眠2个月，形腴，面部黄褐斑3年余，舌红苔薄白，脉沉细数减。方宗天王补心丹加减，柏子仁10 g、炒酸枣仁30 g、五味子6 g、丹参30 g、玄参10 g、麦冬10 g、党参15 g、生地黄30 g、茯苓30 g、远志6 g、当归10 g、白芷6 g、连翘15 g，7剂。2015年1月20日二诊：药后多寐，余症如前，舌红苔薄白，脉沉细减。前方去连翘，改生地黄15 g，加麻黄5 g、炒薏苡仁30 g、白芥子20 g，继服7剂。药后寐安，面斑减轻，舌淡红苔薄白，脉沉细数减。上方加减服用4个月，面部黄褐斑已非常浅淡，脉已和缓，停药。半年后带同事就医已面色红润。

按脉沉主里，细脉可以主血虚，亦可为邪阻，血虚者脉无力，邪阻者脉有力；数可为实热，亦可为虚热，仍以有力无力别之；减为介于常脉与弱脉之间的脉象，为虚。故脉沉细数减为气血两虚，虚热内扰。气血不足，心失所养，虚热内扰心神故失眠；心主血脉，其华在面，心血不足不能上荣于面故面生黄褐斑。一诊服天王补心丹加味后多寐因虚火已清本可安眠，但气血仍不足，不能奉养心神，故多寐。《内经》云：“阳气者，精则养神。”故二诊方中加入麻黄振奋阳气，同时麻黄又有“泄邪恶气，消赤黑斑毒”之功，药后不仅睡眠正常，面部黄褐斑亦减轻。

4脾虚肝郁案

患者，女，40岁，2015年7月28日初诊。面部黄褐斑2年，呈散在斑点，遍布颜面，易急躁，月经有血块。舌淡红苔薄白，脉弦减。方宗逍遥散加味。柴胡10 g、当归10 g、茯苓30 g、炒白术15 g、炒白芍15 g、炙甘草10 g、桃仁10 g、红花10 g、麻黄10 g、炒薏苡仁30 g、白芥子20 g、僵蚕10 g、白芷10 g，10剂，水煎服，每天2次，每次200 mL。2015年8月8日二诊：药后心情舒畅，余症同前，舌淡红苔薄白，脉弦减。继服上方。上方加减服用3个月，黄褐斑浅淡，改服丸药调理。

按脉弦为肝郁，减为脾虚。脾虚气血生化乏源，肝郁不疏，气血运行不畅，不能上荣于面故面生黄褐斑；肝郁，血行迟滞，气滞血瘀则经血有块；肝郁则情志不舒，易急躁。方用逍遥散疏肝健脾，加桃仁、红花活血化瘀，加美容中药以治标。诸药合用，脾健可化生气血，肝郁得疏，气血流通敷布正常，面部得养，则黄褐斑渐轻。本案脉弦减，何以判断有瘀？李老认为“瘀血证无定脉”，他在《平脉辨证传承实录百例》“肝郁脾虚(肺不张)”案的按语中说：“典型的瘀血脉当涩，或沉、迟、细、小、结；然不典型者，则脉并不涩，且滑亦主瘀血。”本案判定有血瘀的存在根据是经血有块。李老平脉辨证的特点是在望闻问三诊的基础上的平脉辨证，并不是单一的只平脉，之所以强调平脉辨证是因为脉诊在四诊中占有绝对的优势。

5小结

“皆云中医的核心、精髓是辨证论治，它熔理论与实践为一炉，是中医之本，但如何理解和应用辨证治疗，却见解不一”[1]5。常使人眼花缭乱，不知所从。李老历经50余年临床最终形成了平脉辨证思辨体系。四诊之中，尤重脉诊，强调以脉定证，以脉解症，以脉解舌。“望、闻、问，虽可采集一些疾病的症状和体征，但不能确定疾病的性质，证的确定，主要还是依据于脉。待据脉确定证之后，再回过头来，以此病机解症，解舌，若症与舌能以此病机得到符合中医理论的解释，我就认为该病我看懂了，看透了，治疗起来心中多了几分把握，因脉可定证，此即平脉辨证。[1]32”如本文中案4：失眠之因众多，外受惊恐，或肝郁化火，痰热扰心，均可导致失眠。此患者是虚证还是实证呢？如果仅仅依据形丰，舌红苔白。肥人多痰，舌红为热象，很容易误诊为痰热上扰的实证。从脉分析细主血虚，阴不足， 可为虚，亦主邪阻；数有虚热实热之分，以沉取有力无力别之，脉减所以此数当从虚看，脉沉细数减为阴血亏虚，虚热内生之脉，因此患者应该是虚证无疑，而不应断为实证。阴虚血亏，虚热内生，故舌红失眠。再看案3除黄褐斑外，余无所苦，且舌象无异常。断为何证，处以何药，往往令人不知所措。然如果从脉来分析，则病机一目了然。脉沉微为少阴之脉，主心肾阳虚。据此即可诊为阳虚之证，而予温阳法治疗。药中肯綮，一诊而效，充分显示出平脉辨证思辨体系的巨大临床优势。

中医辨证论治的核心是证，证是疾病发展过程中某一阶段的病理总和。疾病发展过程中，证是不断变化，这其中有量变，也有质变。如何来把握疾病的变化呢？《内经》提出“谨守病机”。仲景在《伤寒论》太阳篇中言及桂枝汤“坏病”时则谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”李老在此基础上则进一步提出应“动态地辨证论治。[1]52”脉变证变，据其所变，而变法更方；脉未变，证未变，守法守方而治。此即“谨守病机”之义。李老常讲秦伯未老师在讲课时曾云，一个医生能守善变，是炉火纯青的境界。既要守得住，又要变得活。守得住，就是治病时一时未效，只要病机未变，就要守法守方，不可一见不效，就要变法更张，转去转远，心无准的。善变就是脉变，证变化了，就要据其变化，变法更方，而不可因其效而效不更方，否则将功亏一篑。案2、案3、案4皆因脉未变，证未变，守方而服 ，最后达到了治愈疾病的目的。案1一诊即效，但不因效而固守原方，因脉已变则证变，此又为灵活用方的典范。总之李老的平脉辨证思辨体系，为临床诊治疑难杂症提供了灵活丰富的辨证诊治思路。也必将成为中医界的一面旗帜。

参考文献

[1]李士懋.溯本求源平脉辨证[M].北京：人民卫生出版社，2011:5，32,52.

(本文编辑： 蒲晓田)

基金项目：国家“十二五”科技支撑计划(2013BA113B02)；国家中医药管理局第二届国医大师传承工作室建设项目(李士懋名医传承工作室)

作者简介：李玉昌(1966- )，本科，副主任中医师。研究方向：中医内科。E-mail:liyuchang66@126.com

【中图分类号】R758.4+2

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.013

(收稿日期：2015-12-05)