当归芍药散加减治疗皮肤病应用举隅

刘绍永　傅延龄



·临床经验·

当归芍药散加减治疗皮肤病应用举隅

刘绍永傅延龄

100029北京中医药大学基础医学院[刘绍永(硕士研究生)]；北京中医药大学继续教育学院(傅延龄)

【摘要】仲景名方当归芍药散，虽然被广泛应用于治疗妇科、内科诸疾，但其在皮肤病方面的应用报道尚属少见。本文兹以三则临床验案为据，简要分析当归芍药散在治疗皮肤病方面的作用机理以及临床疗效、应用体会。笔者认为本方既能调和肝脾，又能祛瘀利湿，气血并治，有补有泻。临床在皮肤病的治疗中，只要切中病机，运用当归芍药散加减治疗能使肝郁得疏、阴血得养、脾土得健、湿浊得化、气血得和，进而令肌肤润泽、取得较好的临床效果。

【关键词】当归芍药散；白癜风；掌跖脓疱病；黄褐斑；临证治疗

当归芍药散出自汉代张仲景的《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻六味药组成，原方用来治疗妇人怀娠，腹中痛，以及妇人腹中诸疾痛。方中重用芍药敛肝和营止痛，又佐以当归、川芎调肝和血，更配白术健脾益气，茯苓、泽泻健脾渗湿[1]。清代伤寒大家尤在泾云“妇人以血为主，而血以中气为主。中气者，土气也，土燥不能生物，土湿亦不能生物，芎、芍药滋其血，苓、术、泽泻治其湿，燥湿得宜，而土能生物，疾痛并蠲矣。”[2]158该方也由于配伍精当，广泛用于妇科诸疾。

除妇科之外，后世医家在临床实践中亦不断扩大当归芍药散的应用范围，常将其运用于治疗内、外科杂症。笔者近年来在临床中运用本方加减治疗皮肤疾病，取得了一定的疗效，兹举数例如下：

1白癜风

患者，男，9岁，2011年10月15日初诊。主诉：面部、肘窝及上肢多发、对称性色素减退伴瘙痒一年余。最先在两颧部出现，后渐及双侧上肢，呈对称性分布，面部和肘窝较重。发病时每先起湿疹，局部皮肤瘙痒，数天后即搔之脱屑，随后即出现皮肤色素减退。面部夏季缓解，春秋季加重。家长述自幼即极偏嗜牛肉、鸡肉和牛奶，不喜蔬菜。纳可，寐安，二便调。舌质淡红，尖有点刺，苔薄白腻，脉滑中带弦。治以祛风养血疏肝，健脾祛湿和胃。方用当归芍药散加味：当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓10 g、白术10 g、泽泻10 g、白蒺藜10 g、薏苡仁15 g、秦艽10 g、麦芽10 g、赤小豆15 g，每天1剂，水煎，分两次服用，一次150 mL。忌食牛肉、鸡肉、牛奶、辛辣、油腻之品。连服7剂，颧部症状稍稍缓解，皮肤瘙痒亦减，色素减退未有变化。效不更方，原方加减调理半年，诸症消失，皮肤色素恢复正常而愈。

按白癜风，又称“白驳风”，是一种原发性、局限性皮肤色素脱失性皮肤病[3]。好发于青少年，皮损为色素脱失斑，常为乳白色，表面光滑，无皮疹，白斑边界清楚，皮损多呈对称性分布。《诸病源候论》记载：“白癜者，面及颈项身体皮肉色变白，与肉不同，亦不痒痛，谓之白癜。”[4]中医认为，其病机是“风邪相搏于皮肤，致令气血失和”[5]1943，“血虚不能濡润经络，毒邪伤肺气所致。”[6]《外科正宗》认为其病机是：“热体风湿所侵，凝滞毛孔，气血不和所致。”[7]258

本患因过食肉食伤脾，脾虚湿盛，阻于皮肤，气血不和，血行不利，皮肤失养，故出现皮肤瘙痒湿疹，色素减退。方用当归芍药散加味以疏肝养血祛风，健脾祛湿和胃，药用当归、川芎、白芍养血和血，茯苓、白术、泽泻健脾渗湿，蒺藜、秦艽祛风，赤小豆、薏苡仁利湿化浊，麦芽消食和胃。诸药合用，既能健脾祛湿化浊，又能养血和血祛风，切中病机，故能使本患告愈。

2掌跖脓疱病

患者，女，58岁，2011年10月21日初诊。主诉：双手脚掌部皮肤干裂增厚五年余。患者五年前因家中琐事而情绪郁怒，后出现双手脚掌部皮肤干裂增厚，局部有脓疱，干痒难耐，经治不愈，现每日须涂抹凡士林略舒，过时复作。刻下：双侧手脚掌部皮肤角质增厚，干裂有脓疱，瘙痒难耐。情绪抑郁，常觉悲伤欲哭，善太息。夜间入睡困难，口干，多食易饥，大便日一行。舌红，中间有裂纹而少苔，两边苔白腻，脉弦缓，左关滑。治以疏肝养血滋阴，健脾清热和胃。方用当归芍药散加味：当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓10 g、白术10 g、泽泻10 g、百合10 g、生地黄10 g、石斛10 g、麦冬10 g、天花粉10 g、香附10 g、郁金10 g、牡丹皮6 g。每天1剂，水煎，每天二次，每次200 mL。外用自制润肤膏(组成为蜂蜡、麻油)，忌食辛辣油腻之品。连服7剂，手掌部症状明显缓解，情绪及口干亦缓。原方又加减调治六周而愈。

按掌跖脓疱病是一种局限于掌跖部的慢性复发性疾病，以在红斑的基础上出现周期性的无菌性小脓疱，伴角化、鳞屑为临床特征。好发于50～60岁，女性多见于男性。其类似于中医的“鹅掌风”。《外科正宗》论述曰：“鹅掌风由手阳明胃经火热血燥，外受寒凉所凝，致皮枯槁；又有时疮余毒未尽，亦能致此。”[7]275《医宗金鉴》论述其病机为：“由脾胃有热，血燥生风，血不能荣养皮肤而成。”[5〗1830

根据中医辨证论治，该患者病由情绪波动引起，双手脚掌部皮肤干裂瘙痒难耐，皮肤下有黄色脓疱，情绪抑郁，善太息，口干，多食易饥，乃是肝郁化热伤阴，血虚风燥，兼有湿浊不化，蕴于皮肤之下，肌肤失养之象。方用当归芍药散加味以疏肝养血，健脾祛湿，滋阴清热，方中当归、白芍、川芎以养血祛风；茯苓、白术、泽泻以健脾祛湿化浊；伍以百合、生地黄、石斛、麦冬、天花粉养阴清热；香附、郁金疏肝理气；牡丹皮凉血散血，诸药合用，可使肝郁得疏，阴血得养，脾土得健，气血得和，湿浊得化，肌肤得润而愈。

3黄褐斑

冉某，女，47岁，2013年6月18日初诊。主诉：两颧及额头黄褐斑两月余。患者素体气血稍虚，三个月前家中突遭变故，情志抑郁，悲愤难平，饮食无味，后逐渐出现面部黄褐斑。刻下：患者形体偏瘦，面部色素沉着呈淡褐色，尤以两颧部明显，额部亦作。自述急躁易怒，失眠多梦，纳谷不馨，大便量少不畅，小便色黄。月经两月未至，小腹微胀。舌体偏瘦，舌质略红，舌苔薄黄，脉弦细，左脉见滑象。治以疏肝健脾，养血活血，滋阴清热。方用当归芍药散加味：当归10 g、赤白芍各12 g、川芎10 g、茯苓20 g、白术15 g、泽泻12 g、柴胡10 g、黄芩10 g、生地黄10 g、牡丹皮10 g、天花粉10 g、生麦芽10 g。每天1剂，水煎，每天三次，每次200 mL。忌食辛辣、生冷、油腻、海鲜等物。连服14剂，复诊时情绪略缓，纳谷渐佳，月经亦下，量较少，色暗有血块，额部色斑颜色略变淡。知其瘀血得下，仍守原方加减，调治三月余，终至月经恢复正常而黄褐斑愈。

按黄褐斑也称肝斑，又称“面尘”“黧黑斑”。临床表现为面部的黄褐色色素沉着，多呈对称性蝶形分布于颊部。多见于女性，血中雌激素水平高是主要原因，其发病与妊娠、长期口服避孕药、月经紊乱有关。《外科证治全书》中记载：“面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽，或起大小黑斑，与面肤相平，由忧思抑郁，血弱不华。”[8]《外科正宗》中记载：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”[7]297

本案中患者素体气血不足，又逢变故，肝气郁结，血瘀有热，肝脾不和，水气不化，气血失和，不能荣于皮肤，故在短时间内出现面部色斑成片。辨证为肝郁脾虚，血瘀化热，故用当归芍药散加味以疏肝健脾，养血活血，滋阴清热。药用当归、赤白芍、川芎养血活血，茯苓、白术、泽泻健脾祛湿，柴胡、麦芽疏肝行气，生地黄、牡丹皮凉血清热，黄芩、天花粉养阴且能清热，黄芩合柴胡又能疏利少阳。诸药合用，共成疏肝健脾，养血活血，滋阴清热之功，使肝脾调，瘀血下，气血和，自能荣养于面而诸症痊愈。

现代药理研究显示[9]，当归芍药散具有显著的抗氧化、清除自由基等作用。另外通过调节“一轴三系统”，即下丘脑—垂体—生殖腺(卵巢)轴、中枢神经系统、凝血系统和免疫系统而发挥治疗作用。现代实验研究亦证明，当归芍药散能显著提高由紫外线照射引起的黄褐斑病理模型动物血液及皮肤组织中超氧化物歧化酶的活性，降低丙二醛的含量，降低体内过氧化程度，增强抗氧化能力及清除自由基的能力，减少黑色素细胞的生成及皮肤色素沉着，且能使受损组织得到修复，对黄褐斑有明显治疗作用[10]。日本学者通过研究证实，口服当归芍药散有调节垂体—卵巢内分泌的功能，可改善血液流变学及微循环，为本方治疗黄褐斑提供了依据。

4结语

中医理论认为“有诸内必形诸外”，皮肤疾病虽然发病于外，但其病因绝大多数是由于人体阴阳失衡，气血失和，脏腑功能失调，复外感风燥淫邪所致。内伤七情、劳倦、饮食不节是发病的基础，而外感六淫邪气、虫毒癣疥是发病的条件。内因之中，尤以气血为先，肝脾为要；外因之中，又以风燥为重。

《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”[11]90《灵枢·邪客》曰：“荣气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”[11]127《难经》曰：“气主煦之”，“血主濡之。”一身肌肉皮肤均需营卫气血温润濡养，营卫气血和谐，则“分肉解利，皮肤润柔，腠理致密矣”，反之则出现肌肉皮肤失养，干燥皲裂等。肝藏血主疏泄，条畅情志及全身气机，推动血液运行，既能荣养肌肤，又能制阴以防阳亢。肝失疏泄则气机郁滞，肝郁则肝血相对不足，肝失调畅而气郁血滞，久则血瘀，甚则化热伤阴。脾胃为后天之本而主运化，“脾气散精，上归于肺”，而肺又合皮毛，脾的运化水谷精微功能旺盛，机体的消化吸收功能健全，才能化生气血，荣养筋肉皮毛。脾的运化水液功能减退，必然导致水液在体内停滞，而产生痰饮湿浊等病理产物。血瘀内阻，湿浊内生，蕴于皮肤，久之则见皮肤斑纹秽浊不泽。风为百病之长，又为阳邪，其性开泄。风邪外袭多自皮肤肌腠而入，如《素问·风论》所说：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷。”[12]燥为秋气，其性干燥，易伤津液，燥邪为病可见皮肤干燥，甚则皲裂，毛发不荣。

当归芍药散是疏肝健脾、调气和血的代表方，专治妇科月经失调。据《元和纪用经》记载，本方原为丸剂，名“六气经纬丸”，用作养生剂。注曰：祛风补劳，养真阳、退邪热；缓中，安和神志、润泽容色；散寒邪、温瘴、时气。它所针对的病机是肝脾失调、气血郁滞、水湿阻滞。方中当归、川芎、芍药三药养血活血，畅血行而能除血痹，且兼有疏肝柔肝之功；茯苓、泽泻、白术三药合用，能健脾益气、淡利水湿。水湿祛而脾健运，脾健运则气血生化有源，肝得血养，则疏泄正常，使气机条畅。

纵观本方，虽然张仲景用于治疗妇人怀娠腹痛，但不应拘泥于古人。本方既能调和肝脾，又能祛瘀利湿，调畅气血，有补有泻。如清代尤在泾所说：“芎、归、芍药益血之虚，苓、术、泽泻除水之气。”[2]144王清任又言“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除？”[13]本方诸药相合，重在调理人体的内环境，能使肝郁得疏，阴血得养，脾土得健，湿浊得化，气血得和，肌肤得润，用之得法，可取得桴鼓之效。

参 考 文 献

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(本文编辑： 禹佳)

作者简介：刘绍永(1986- )，2013级在读硕士研究生。研究方向：《伤寒论》研究和方药量效关系研究。E-mail：shaoyong456@163.com 通讯作者： 傅延龄(1959- )，博士，教授，博士生导师，北京中医药大学继续教育学院院长。研究方向：《伤寒论》研究和方药量效关系研究。E-mail：fuyanling@bucm.edu.cn

【中图分类号】R249

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.011

(收稿日期：2015-06-01)