国医大师周仲瑛复法辨治重型再障临床思路剖析

朱垚　郭立中



·医案析评·

国医大师周仲瑛复法辨治重型再障临床思路剖析

朱垚郭立中

210029南京中医药大学国医大师周仲瑛工作室；南京中医药大学中医内科急难症研究所

【摘要】重型再生障碍性贫血是内科难治病之一，起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首发症状及主要表现，一般预后差，宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。周仲瑛教授临床善用病机辨证，倡导中药复法组方，治疗内科急难病症常能取得良效，其辨证思路值得精研。

【关键词】国医大师经验；周仲瑛；复法；重型再障；临床思路

国医大师周仲瑛教授精于辨证，擅长复法组方。复法即复合立法，是指两种以上治法的联合应用，主要用于证的交叉复合。周老认为复法虽是治疗证候兼夹、病机错杂一类疾病的主要手段，但对单一的证有时也需通过复合立法，使其相互为用，形成新的功用，进一步增强疗效[1]。笔者跟随周老临床侍诊多年，见周老每于急难病症，施以复法治疗，每每能力挽颓势，屡起沉疴。现介绍治愈且随访多年的一例重型再生障碍性贫血(简称：再障)患者，结合周老复法医论，剖析其辨治思路。

1医案实录

患者，女，16岁。2010年3月19日初诊。去年十一月两下肢出现血性红点，瘀斑，头晕，鼻衄，经潮量多，于鼓楼医院住院治疗2次，骨穿4次，血液检查显示：骨髓增生减低，粒细胞系统、红细胞系统均明显减低，巨核细胞未见。诊断为“重型再生障碍性贫血”；妇科查有“黄体囊肿”。曾行西医治疗并数十次输血。刻下症：患者面容增胖，口唇生长毛须。下肢肿胀发硬，皮肤粗糙长毛。偶有头晕，时有鼻衄，下肢常有出血性紫斑，月经量多，经常不净，最多迁延60天，大便尚调，手心有热感，舌黄薄腻，脉细数。3月8日在鼓楼医院查血液常规(血常规)：白细胞计数(white blood cell，WBC)：2.8×109/L；红细胞计数(red blood cell，RBC)：1.96×1012/L；血红蛋白计数(haemoglobin，HB)：61 g/L；血小板(blood platelet，PLT)：8×109/L。病机诊断：肝肾阴伤，营血伏热，血热妄行。处方：炙鳖甲先煎15 g、生地黄15 g、山茱萸10 g、炒阿胶珠10 g、牡丹皮10 g、地锦草15 g、墨旱莲15 g、地榆15 g、炙女贞子10 g、肿节风20 g、红景天10 g、仙鹤草15 g、鸡血藤15 g、土大黄12 g、白薇15 g、太子参12 g，14剂，每天1剂，水煎服。

二诊(2010年4月2日)：输血小板2次、红细胞1次，输血间期，可从一周延至二十天，头晕稍轻，下肢未见出血点、瘀斑，月经迁延难尽，有血块，小腹痛，大便正常，食纳平平，口唇有疱疹，唇旁有毛须。舌暗隐紫，有齿痕，苔淡黄薄腻，脉细数。血常规：WBC：4.7×109/L；RBC：2.19×1012/L；HB：66 g/L；PLT：14×109/L。处方：原方加制黄精10 g、水牛角片先煎5 g、赤芍12 g，增强凉血之功。服法同前。

三诊(2010年4月23日)：输红细胞一次，停服妇康片，昨日经潮量多，自觉头昏，面浮胖，呈满月状，口唇旁有毛须。处方：原方加水牛角片先煎20 g、三七20 g、赤芍10 g、茜根炭10 g、制乌贼骨20 g、紫珠叶20 g、大蓟20 g，凉血止血。服法同前。

四诊(2010年5月14日)：近来间隔20天未输血，时有头晕，右足趾附近曾现瘀斑，现基本消散，牙龈时有肿痛。舌暗淡，苔淡黄薄腻，脉细滑。5月13日于鼓楼医院复查血常规示：WBC：3.7×109/L；RBC：2.07×1012/L；HB：66 g/L；PLT：21×109/L。病机诊断：肝肾阴虚，络热血瘀；治法：滋阴清热，凉血止血。处方：水牛角片先煎20 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、生地黄20 g、地锦草15 g、墨旱莲12 g、炙女贞子10 g、三七20 g、紫珠叶20 g、红景天15 g、制乌贼骨20 g、茜根炭10 g、大蓟20 g、地榆15 g、肿节风20 g、仙鹤草15 g、土大黄10 g、玄参10 g、天麦冬各10 g。服法同前。

五诊(2010年12月3日)：11月29日血常规：WBC：4.1×109/L；RBC：1.95×1012/L；PLT：54×109/L；HB：70 g/L；铁蛋白：1168.9 μg/L；球蛋白：44.6 g/L。血象略有改善。中药治疗至今已七个多月未再输血，肌肤几乎无出血疹点，时有牙肿，未见鼻衄，月经大出血基本控制，血量稍多，6天干净，已停用妇康片，食量良好，大便正常，尿黄，面色萎黄，手心热感消失。舌暗紫，有齿痕，苔淡黄，脉细滑。处方：5月14日方去女贞子15 g、墨旱莲15 g，加穿山龙20 g、黄柏6 g、知母6 g、炒阿胶珠15 g、炙龟板先煎12 g、花生衣20 g、地骨皮15 g、制黄精10 g，增强滋阴之功。服法同前。

六诊(2012年4月27日)：经潮周期正常，血量不多，五天干净，时有胸闷，下肢无瘀点、瘀斑。舌暗红，苔黄薄腻，脉细滑。于2012年4月24日复查血常规示：WBC：7.3×109/L；HB：9.5 g/L；RBC：2.95×1012/L；PLT：128×109/L；铁蛋白：384.57 μg/L。B型超声：双侧卵巢部分囊性占位，子宫直肠窝积液。处方：水牛角片先煎20 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、生地黄20 g、地锦草15 g、墨旱莲12 g、炙女贞子10 g、三七20 g、紫珠叶15 g、红景天15 g、制乌贼骨20 g、茜根炭10 g、大蓟20 g、地榆15 g、肿节风20 g、仙鹤草15 g、黄柏10 g、制龟板先煎10 g、知母10 g、穿山龙30 g，标本同治。服法同前。

服药期间查WBC、RBC、HB、PLT均正常，中药调治3年多，病情稳定。月经正常，经量不多，守方巩固。患者2014年5月23日来诊随访，守用上方调治两年，长期稳定，近期查血象正常，经行周期正常，量不多，5天干净。

2案例辨析

再生障碍性贫血(简称再障)，是一组由多种病因所致的骨髓功能障碍性疾病，以全血细胞减少为主要表现，确切病因尚未明确，已知再障发病与化学药物、放射线、病毒感染及遗传因素有关。根据起病和病程急缓分为急性和慢性再障。1987年第四届全国再障学术会议上将急性再障称为重型再障I型，慢性再障后期发生恶化者称为重型再障II型[2]。重型再障起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首发症状及主要表现。贫血随着病程发展，呈进行性加重。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血和颅内出血。重型再障的现代医学治疗多以雄激素为主，辅以皮质激素、输血、血小板、控制感染等其他综合治疗。现代医学认为重型再障预后差，若诊断一旦确立，采用上述治疗无效，宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。

中医无再障之名，辨病多从“虚劳”诊断，辨证常以“阴虚内热”“脾肾阳虚”为主，属于难治病范畴。本案患者首因“两下肢出现血性红点瘀斑”住院治疗，属中医“肌衄”范围；鼻出血属“鼻衄”，经潮量多，是为“崩中”之象。追溯病史，住院期间骨穿4次，嗜酸性、嗜中性、嗜碱性粒细胞，红细胞均明显减低，先后输血数十次，显有“血虚”之征，中医辨病应属“虚劳”“崩漏”“血证”。来诊之时，下肢肿胀发硬，皮肤粗糙长毛，胖而多须、手心热既属“络热血瘀”，更与久用激素类药有关。故周师辨证为“肝肾阴伤，营血伏热，血热妄行”。鉴于既有“阴血不足”本虚的一面，又有“瘀热动血”标实的一面，而“血虚”与“出血”又可互为因果。血虚气弱，络空不守，而加重出血，出血不止，血溢脉外，则血虚愈甚。据此作为采用复法制方的着眼点，清滋并施，治本以“滋养阴血”，治标以“凉血散瘀”，复合施治，标本兼顾，使血虚得补，血热可清，血出能止。制方选用二至丸补益肝肾，其中阿胶珠、红景天、仙鹤草、鸡血藤滋养阴血；太子参、山茱萸补益精气，固经止血；生地黄、牡丹皮、炙鳖甲、土大黄、地榆、白薇、肿节风凉血散瘀止血。

患者二诊诸症悉减，但见头晕，月经迁延难尽，脉细数，仍见瘀热动血之侯，故合入水牛角片、赤芍，取犀角地黄汤全方，以加强凉血止血之功。三诊经潮量多，故周师在继用犀角地黄汤全方的基础上，合入四乌鲗骨一芦茹丸、三七养血止血，加用紫珠叶、大蓟凉血止血。四诊病势平稳，守法继进，仍以犀角地黄汤为主方，合入二至丸、增液汤、四乌鲗骨一芦茹丸，滋中寓清，清中寓滋，清滋并施。五诊病情稳定，未再输血，血象回升，崩漏控制，手心热感消失，提示热去瘀散，故在上方中加大二至丸用量，并合入大补阴丸，补益肝肾之阴。五诊之后病入坦途，临床症状控制稳定，一年多均为守法执方调治。自行采用原方长期服用，取得良好疗效。

3结语

通过此案诊治经过的剖析，就周老临床辨治思想有三点体悟。(1)辨证精纯。识得虚中有实，不囿于纯补，且能把握标本主次的动态变化施药。(2)立法巧妙。周师立法常常强调标本兼顾：“治标之中寓有治本之理，治本之中又能顾标。”[3]治标顾本，治本顾标，缓急分调，机圆法活，正如《素问·异法方宜论》所言：“杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”(3)药性平稳。周师主张：“轻灵不是隔靴搔痒，重剂不能猛浪太过，大方不可杂乱无章，独行必须药证相符。”[4]虽为复法大方但组合有序，方不猛，药不峻，量不极，平淡中和，久服无弊，其制方妙法值得精研。

参考文献

[1]周仲瑛.周仲瑛医论选[M].北京:人民卫生出版社,2008:209.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2008:2292.

[3]周仲瑛.“治未病”与中医学临床[J].环球中医药,2010,3(2)：81-82.

[4]叶吉晃,叶恬吟,周仲瑛. 周仲瑛教授复法治疗格林巴利综合征[J].山东中医药大学学报,2005,29(6):455-456.

(本文编辑： 韩虹娟)

基金项目：江苏省2013年度普通高校研究生科研创新计划项目(CXZZ13_0610)

作者简介：朱垚(1979- )，博士，助理研究员，主治医师。研究方向：国医大师周仲瑛学术思想传承，中医内科急难症研究，中医大数据信息处理。E-mail：zhongyiyaochuanren@126.com 通讯作者： 郭立中(1962- )，博士，研究员，主任医师，博士生导师。研究方向：国医大师周仲瑛学术思想传承，中医内科肾脏病研究。E-mail：lzg1073@sina.com

【中图分类号】R556.5

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.010

(收稿日期：2015-11-19)