完全经口路径内镜下甲状腺切除术的应用进展

许景洪

(广西壮族自治区民族医院普通外科，南宁市 530001)

完全经口路径内镜下甲状腺切除术的应用进展

许景洪

(广西壮族自治区民族医院普通外科，南宁市 530001)

甲状腺疾病多见于中青年女性，手术美容要求高。多种路径的内镜甲状腺手术避免了颈部切口，取得良好的美容效果，但仍在体表其他部位留下切口瘢痕。近年来兴起的经口路径内镜甲状腺手术则完全避免了体表瘢痕，美容效果更加完美，但因入路特殊，目前尚处于临床应用初级阶段，需要进一步探索。

甲状腺疾病；内镜甲状腺切除术；经口入路；综述

女性甲状腺疾病的发病率显著高于男性[1，2]。传统开放甲状腺手术安全，但在颈部留下手术切口瘢痕，影响美观[3]。上世纪八十年代末，以腔镜胆囊切除术为代表的内镜手术取得了良好的美容效果。Gagner[4]及Hüscher等[5]分别于1996年及1997年首次实施了内镜甲状旁腺切除及甲状腺切除手术，取得良好效果，并促进了以后各种不同路径的内镜甲状腺切除术的开展。目前内镜甲状腺切除术在国内三级医院已经普遍开展，常用的主要入路包括胸乳入路、腋窝入路、锁骨下入路等，这些入路都不可避免地在体表留下可见的瘢痕。经自然孔道内镜手术(NOTES)完全避免了体表瘢痕，美容效果极佳。新近开展的经口路径内镜甲状腺手术符合NOTES特点，完全避免了体表瘢痕，取得了完美的美容效果，但因入路特殊，目前尚处于临床应用初级阶段。本文就经口内镜甲状腺切除术的应用研究做一综述。

1 解剖学基础

经口路径内镜下甲状腺手术涉及口底及口腔前庭。口底由口腔到颈前组成部分，包括口腔黏膜、二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、颈前筋膜、颈阔肌及皮肤。上述口底肌肉分左右两侧，在口底正中线两侧肌纤维并不相连，而是以疏松结缔组织相隔，其中无神经血管通过。经口底正中到颈部颈阔肌深面路径对口底无损伤，为手术入路提供了解剖学基础[6]。

口腔前庭重要结构包括面动脉、面静脉以及面神经的下颌缘支，这些结构均位于颈阔肌的深面、面部表情肌的浅面，并不紧贴下颌骨的骨膜。颏神经自颏孔穿出，向后上走行在下唇的表情肌之间，支配下唇。颏神经与下颌骨正中线间的距离为(25.8±0.9)mm，颏神经与面动脉的距离为(29.4±0.9)mm。紧贴下颌骨建立操作通道，可以避免损伤面动脉、面静脉、面神经的下颌缘支以及颏神经在表情肌中的分支。在第一磨牙根部颊黏膜皱褶处(距下颌骨正中线<3.0 cm)做切口，钝性分离至下颌骨骨膜表面，可避免对颏神经的直接损伤[7]。

2 完全经口路径内镜下甲状腺切除手术史

2007年，Witzel等[8]在人类尸体及活猪模型上成功实施经口底内镜甲状腺切除术，Benhidjeb等[9]于次年首次将此技术应用于8例患者；之后又陆续出现了经口腔前庭入路内腔镜甲状腺切除术(包括单孔免气腹法及三孔法)[10]。国内傅锦波等[11]于2012年11月首次开展此手术，目前开展此手术的医院不多，手术例数尚少。

3 手术适应证与禁忌证

目前大多数的良性甲状腺疾病及直径≤2 cm、转移淋巴结没有融合固定的分化型甲状腺癌均可以经内镜实施手术[12]。由于入路特点(口腔空间狭小，视角为头侧朝脚侧及技术不同)及尚处于开展初期，经口入路内镜甲状腺手术适应证比其他入路的适应证范围窄，根据不同作者报道的数例到37例的经验总结[9，11，13～15]，目前适应证为：甲状腺的容积<30 mL，甲状腺单发结节<2 cm。吴国洋等[15]完成的手术中甲状腺肿瘤最大长径达4.2 cm，他们认为手术适应证在将来操作技术更加成熟后甚至可以扩大至微小乳头状癌的腺叶+峡部切除及中央区淋巴结清扫。由于视角的关系，经口路径还能进行其他入路难以做到的Ⅶ组淋巴结清扫。

由于术式特点、开展的病例数及作者经验、技术的不同，经口入路内镜甲状腺切除术的禁忌证各家报道略有差异。颈部手术史或放疗史、甲状腺肿块最长径>5 cm，以及甲状腺炎、重度甲状腺功能亢进为手术禁忌证[15]。患者术中需保持张口位，颈部较短时下颌骨覆盖在了甲状软骨和甲状腺上极的上方而难以建立通道及空间，故张口困难、颈部较短为禁忌证[7]。

4 手术方式

4.1 经口底联合口腔前庭路径内镜甲状腺切除术 该术式由Thomas Wilhelm于2009年首先实施[16，17]。手术于口底正中、左右舌下腺导管开口间纵行切开1.0 cm切口，从口底正中分离口腔黏膜，于两侧颏舌骨肌、下颌舌骨肌及二腹肌前腹间向颈部游离至颈前筋膜和颈阔肌深面，置入10 mm trocar及内镜作为观察孔，建立二氧化碳气体空间，压力6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在口腔前庭左、右第一前磨牙根部切开颊黏膜0.5 cm，紧贴下颌骨向颈阔肌深面空间分别置入5 mm trocar 作为操作孔。继续分离至甲状软骨以下后切开颈白线，分离颈前肌群，显露甲状腺进行手术。术中注意辨认并保护喉上神经、喉返神经及甲状旁腺。甲状腺腺体切除后用抓钳从口底中线切口取出。用可吸收线缝合口底黏膜切口及口腔前庭黏膜切口。

4.2 经口底单孔路径(transoral partial arathyroidectomy and thyroidectomy，TOPP)内镜甲状腺切除术 2010年由Karakas等[18，19]首次成功实施该术式。该术式口底切口与前述术式相似，于口底黏膜正中、舌系带前方、两侧下颌下腺导管开口之间纵行切开口腔黏膜，但切口较大(1.5～2.0 cm)，置入单孔trocar后经口底疏松结缔组织、患侧颏舌骨肌外侧、舌骨舌肌前方、舌骨上缘分离至甲状软骨外侧气管旁到达甲状腺上极区域。先离断甲状腺上极血管、向内上翻起甲状腺，显露喉返神经及甲状旁腺并予以保护，再完成内镜下甲状腺切除。由于TOPP需要钝性分离口底肌，对下颌舌骨肌有一定损伤，同时，手术空间小，术中操作通道与病灶角度需要不断调整头部位置才能完成手术操作，操作难度大且费时，需改进器械以满足手术要求[19]。

4.3 经口腔前庭入路内镜甲状腺切除术 考虑到可能欧洲人下颌尖不利于在口腔前庭正中建立观察孔，王存川等[21]结合中国人下颌扁平的特点，采用完全经口腔前庭入路内镜甲状腺切除术。该术式采用患者颈部伸直，无需张口，于口腔前庭正中唇后牙前黏膜处切开1个长12 mm平行于门齿的横切口，钝性分离下颌及颏下皮下，并穿刺1个10 mm trocar，以4～6 mmHg的压力持续灌注CO2，在口腔前庭左、右第一前磨牙根部切开颊黏膜0.5 cm，紧贴下颌骨向颈阔肌深面空间分别置入5 mm trocar 作为操作孔。继续向颈前方向的颈前筋膜及颈阔肌下方游离拓展空间；切开颈白线，推开颈前肌群，显露甲状腺，必要时经颈前皮肤丝线悬吊颈前浅肌群；完成腺体切除后标本装袋，经观察孔取出；口腔前庭黏膜切口用可吸收线缝合。

4.4 经口腔前庭入路单孔免充气内镜甲状腺切除术 由Nakajo等[22]报道，该术式于口腔前庭中部切开2.5 cm长，并向颈部钝性分离皮下疏松结缔组织至喉水平，将颈阔肌游离出颈前带状肌，继续向胸骨方向游离至显露胸骨上切迹及两侧胸锁乳突肌，用悬吊技术建立免气体手术空间，经口腔前庭切口置入腔镜及操作器械进行手术。腺体切除后用可吸收线缝合切口。

4.5 经舌下区三孔路径内镜甲状腺切除术 尸体上进行的trocar安装实验表明，在使用常规腹腔镜手术器械的情况下，完全经舌下区三孔方案因空间过小，建立腔镜观察孔后无法安装其余操作用trocar，因而不具备可行性[23]。目前亦未见有临床应用报道。

目前，由于经验尚少，经口内镜甲状腺手术路径尚无统一标准，需结合术者技术经验及患者具体情况来决定手术路径。

5 手术并发症

与开放手术及其他入路内镜甲状腺手术一样，经口内镜甲状腺手术的并发症也包括出血、切口感染、皮瓣损伤、皮下积液、气管损伤、喉返神经及喉上神经损伤、误切甲状旁腺致术后低钙血症、甲状腺功能低下、甲状腺危象，以及气体压力导致的CO2相关并发症等[24]。由于入路涉及组织结构不同，经口路径可能的独有并发症还包括[7]以下几种。①口底组织损伤：口底舌下中线没有大的血管神经，在此建立口底正中内镜通道并不会损伤重要的组织，如通道偏向两侧就可能损伤口底颏舌骨肌、下颌舌骨肌及二腹肌前腹。②面动脉、面静脉及面神经下颌缘支损伤：这些血管、神经走行并不紧贴下颌骨骨膜。因此，建立通道时只要紧贴下颌骨骨膜建立就可以避免其损伤。③颏神经损伤：建立口腔前庭通道时唯一可能损伤的结构是颏神经，切口向后不超过第一磨牙根部、距离下颌正中线<2.5 cm可避免颏神经损伤。Nakajo等[22]报道全部8例患者术后超过6个月仍有口唇感觉异常，他们认为，术前螺旋CT检查颏孔定位、术中游离唇周应减少使用电刀和超声刀，尽量避免颏神经损伤。④牙齿损伤：术中使用牙槽、牙齿作为支点，过度用力可致牙龈、牙齿损伤。⑤唇周、口底肿胀：与术中游离面大有关。找准空间、减少盲目游离，可减少术后肿胀发生。⑥感染：由于口腔菌群较多，且难以做到象皮肤式的消毒，经口路径将原本甲状腺手术的Ⅰ类切口变成了Ⅱ类切口，增加了感染机会。手术前1 d及术后前3 d应针对口腔菌群给予相应处理，以减少感染机会[15]。

6 问题及争议

由于基础研究及临床应用尚处于早期，经口内镜下甲状腺切除手术仍存在不少问题和争议[25～27]，主要包括：①感染风险：口腔细菌多，不能进行如皮肤般消毒，围术期需使用抗生素预防感染；②可切除腺体组织大小的限制：口腔空间小，操作器械相互干扰问题限制了可切除腺体的大小；③适应证和禁忌证问题：由于手术操作空间小，手术耗时长，术者的经验、技术及手术器械影响了手术开展。适应证和禁忌证尚在探索之中；④需要对病人口腔功能的影响进行评估：由于应用时间短，手术对病人的语言、咀嚼、吞咽、口腔感觉等的影响尚不得而知。

完全经口入路内镜甲状腺手术体表无可见切口，到达手术层面和空间需分离的创面较其他入路短而小，具有更小的创伤。但由于该技术进入临床时间尚短，治疗例数尚少，随访时间也不长。因此，近、远期并发症及可能出现于手术中的各种复杂情况还需更多的临床试验进行更深入的研究和探索。随着基础及临床研究的不断进展和手术器械的开发，相信在不久的将来该技术能够更广泛地应用于临床实践中。

[1] Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al. Clinical benefits in endoscopic by the axillary approach[J].J Am Coll Surg,2003,196(2):189-195.

[2] 许景洪,张涌泉,黄文文,等.腔镜下双叶甲状腺次全切除术的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志,2015,20(7):507-512.

[3] Gagner M,Inabnet WB 3rd. Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules[J]. Thyroid,2001,11(2):161-163.

[4] Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J]. Br J Surg,1996,83(6):875-875.

[5] Huscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J]. Surg Endosc,1997,11(8):877.

[6] 黄毅祥,蔡诚忠,张 逖,等.两种经口腔镜下甲状腺切除手术入路的解剖学比较研究[J]. 中国临床解剖学杂志,2014,32(2):153-157.

[7] 郭培义,汤治平,丁自海,等.完全经口内镜下甲状腺切除术的解剖学研究[J]. 中华外科杂志,2011,49(10):934-937.

[8] Witzel K,von Rahden BH,Kaminski C,et al.Transoral access for endoscopic thyroid resection[J].Surg Endosc,2008,22(8):1871-1875.

[9] Benhidjeb T,Wilhelm T,Harlaar J,et al.Natural orifice surgery on thyroid gland:totally transoral video-assisted thyroidectomy(TOVAT):repofl of first experimental results of a new surgical method[J].Surg Endosc,2009,23(5):1119-1120.

[10]Akihiro Nakajo,Hideo Arima ,Munetsugu Hirata,et al.Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS): A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach[J]. Surg Endosc,2013,27(4):1105-1110.

[11]傅锦波,陈清贵,罗晔哲,等.经口入路腔镜下甲状腺切除手术五例经验[J].中华普通外科杂志,2012,27(4):279-281.

[12]Sasaki A,Nakajima J,Ikeda K,et al.Endoscopic thyroidectomyby the breast approach: a single institution's 9-year experience[J]. World J Surg,2008,32(3):381-385.

[13]Wilhelm T,Metzig A.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT):a prospective proof of concept study in humans[J].World J Surg,2011,35(3):543-551.

[14]Wilhelm T,Benhidjeb T.Trans-oral endoscopic neck surgery:feasibility and safety in a porcine model based on the example of thymectomy[J].Surg Endosc,2011,25(6):1741-1746.

[15]吴国洋,付锦波,罗烨哲,等. 经口入路腔镜甲状腺切除术37例[J]. 中华普通外科杂志,2014,29(1):32-34.

[16]Wilhelm T,Harlaar JJ,Kerver A,et al.Surgical anatomy of the floor of the oral cavity and the cervical spaces as a rationale for trans-oral,minimal-invasive endoscopic surgical procedures: results of anatomical studies[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,267(8):1285-1290.

[17]Wilhelm T,Metzig A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience[J]. Surg Endosc,2010,24(7):1757-1758.

[18]Karakas E,Steinfeldt T,Gockel A,et al.Transoral thyroid and parathyroid surgery-development of a new transoral technique[J].Surgery,2011,150(1):108-115.

[19]Karakas E,Steinfeldt T,Gockel A,et al.Transoral thyroid and parathyroid surgery[J]. Surg Endosc,2010,24(6):1261-1267.

[20]黄毅祥,蔡诚忠,张 逖,等.两种经口腔镜下甲状腺切除手术入路的解剖学比较研究[J].中国临床解剖学杂志,2014,32(2):153-157.

[21]王存川,翟贺宁,刘卫军,等.经口腔前庭腔镜甲状腺切除术6例经验[J].中国内镜杂志,2013,19(4):363-366.

[22]Nakajo A,Arima H,Hirata M,et al.Trans-Oral Video.Assisted Neck Surgery(TOVANS).a new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach[J].Surg Endosc,2013,27(4):1105-1110.

[23]苏远航,汤冶平,丁自海,等.经口内镜甲状腺切除术及颈部淋巴结清扫术的人体标本手术实验研究[J].中华外科杂志,2013,51(6):552-556.

[24]靳小建.腔镜甲状腺手术的现状及进展[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(8):636-639.

[25]Benhidjeb T,Witzel K,Stark M,et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery: still experimental[J]. Surg Endosc,2011,25 (7):2411-2413.

[26]Karakas E,Steinfeldt T,Gockel A,et al. Transoral parathyroid surgery feasible[J]. Surg Endosc,2011,25 (5):1703-1705.

[27]Miccoli P,Materazzi G,Berti P. Natural orifice surgery on the thyroid gland using totally transoral video-assisted thyroidectomy: report of the first experimental results for a new surgical method: are we going in the right direction? [J] Surg Endosc,2010,24(4):957-960.

许景洪(1967～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：微创外科。

R 653

A

1673-6575(2016)03-0378-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.21

2016-03-17

2016-05-14)