精囊镜技术临床教学初探

宋涛　王春杨　陈文政　孙圣坤　张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京



继续教育

精囊镜技术临床教学初探

宋涛1王春杨1陈文政1孙圣坤1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

[摘要]精囊镜技术是近年发展起来的泌尿男科新技术，用于治疗顽固性血精、精囊结石、精囊囊肿和射精管梗阻。现针对精囊镜手术的教学进行探讨，指出泌尿男科医师应具备全面的理论和解剖学知识，重视手术经验的积累，加强相关的临床实践培训，以便尽快掌握精囊镜技术。

[关键词]精囊镜；教学；探讨

自1996年Shimada等[1]首次在体外应用内窥镜观察前列腺及膀胱切除术后所得到的精囊标本的内部情况。Okubo等[2]随后成功地在体内应用内窥镜观察到了精囊。2002年Yang等[3]则首次大样本研究经尿道、射精管开口逆行插入输尿管镜，观察精囊内部情况，并提出精囊镜的概念，总结出精囊镜诊断治疗精道远端及精囊疾病是安全和可行的。近年来，应用精囊镜技术对顽固性血精、精囊结石、精囊囊肿及射精管梗阻等男科疾病的诊断和治疗[4,5]给泌尿男科医师提供了一个极其有效的诊治方法。

1精囊镜检查适应证

1.1复发性和顽固性血精

血精经药物持续治疗1个月以上或经其他保守治疗无效，血精持续出现超过6个月。

1.2射精管结石或精囊结石

射精管结石及精囊结石多伴有血精、会阴部不适，射精疼痛及睾丸疼痛等，结石阻塞射精管或射精管结石均可引起不育。结石的形成与慢性精囊炎、前列腺炎、射精管梗阻和代谢紊乱有关。经直肠前列腺超声和盆腔CT可帮助明确诊断。

1.3射精管梗阻导致的无精、不育及精液减少

射精管炎症的刺激、息肉、膀胱颈部疾患或反复血精的凝固物质可以引起射精管的狭窄或闭塞，导致无精及精液减少，引起不育。在射精管梗阻的诊断方面，Turek等[6]认为通过经直肠超声检查，患者具有下列四个条件之一即可诊断为射精管梗阻：①精囊扩张，横径>15 mm；②射精管扩张(直肠超声下发现射精管)；③精阜内或射精管内钙化、结石形成；④在靠近精阜的中线或偏离中线区域出现囊肿(Mullerian管囊肿或wolffian管囊肿)。

1.4射精管囊肿及精囊囊肿

射精管囊肿及精囊囊肿可表现为尿频、会阴及阴囊不适、顽固性血精、射精疼痛、膀胱刺激症及前列腺炎等，与先天性和后天性因素有关。经直肠超声和磁共振影像能清晰显示精囊、射精管及其周围的精确结构变化，是首选的影像学检查。

2手术方法

采用硬膜外麻醉下截石位进行，应用F6～F7.3输尿管硬镜经尿道进入膀胱，常规先行尿道膀胱镜检，然后退镜至后尿道，找到精阜和两侧射精管开口，在斑马导丝引导下沿精道解剖位置逆行进入一侧射精管和精囊，为保持视野清晰和扩张射精管，助手可用注射器推注冲水。对于射精管开口狭窄梗阻或看不到难以进镜者，则经精阜腔穿刺射精管进镜。精囊镜通过射精管开口进入精囊后，可以清楚的观察到精囊内壁存在很多皱襞，有大量的小房小梁，可看到乳白色的精浆样物质；在精囊的内上方，可辨认出输精管壶腹，有时可见精液向外喷出。精囊内有时可见多房样结构，且相互贯通，镜检时需注意仔细检查，以免遗漏。射精管梗阻或老年患者精囊中的皱襞组织会变得相对平坦，小房小梁减少甚至消失，精囊腔变小。血精患者可见血性精浆样物质，术中可用生理盐水反复冲洗将血性物质冲洗干净，抗生素盐水冲洗精囊腔；对于精阜腔或精囊结石可采用异物钳夹取直接取出或钬激光碎石后用套石篮取出结石；射精管口狭窄或梗阻可直接用精囊镜扩张或激光切开后再扩张；有肿物患者可先取活检后用激光切除肿物或待病理结果汇报后再行处理。术后留置尿管1 d，抗生素治疗3～7 d。

3精囊镜手术操作的教学要点

3.1能否找到射精管开口是精囊镜技术的关键

首先要熟悉前列腺、精阜、射精管及精囊的局部解剖，射精管由输精管壶腹的末端与精囊的排泄管汇合而成，左右输精管基本等长，为1～2 cm，也有两侧射精管合并后共同一个开口的情况。射精管位于前列腺底部的后方，斜穿前列腺实质，开口于尿道前列腺精阜的两侧，也有开口在精阜内。精囊腺的发育和分泌功能受雄激素的调控。精囊腺的大小因年龄而异，同一个体左右大小也可不一样，且可随充盈程度而变化，老年人精囊腺会逐渐缩小[7,8]。我们认为精囊或射精管疾病患者在前列腺精阜处的双侧射精管开口因炎症或狭窄多不明显，精囊镜很难直接进入，大部分患者精囊镜是经精阜腔穿刺射精管进入的。

3.2操作要点和技巧

进行此项操作需要熟练的输尿管镜技术作为基础，操作需轻柔，操作不当可能导致射精管及精囊的损伤，甚至直肠损伤，出血会严重影响视野，增加手术难度。初学者可以反复观看输尿管镜和精囊镜检查的视频，结合理论和局部解剖结构的学习，会对精囊镜手术有更为直观、形象的认识与理解。我们认为操作时可使用较细的斑马导丝优势做引导进镜，同时助手配合低压注水冲洗，大部分患者因反复的炎症、出血、狭窄或梗阻，射精管开口往往不容易看到。此时再将输尿管镜进入精阜腔进行观察，在精阜腔的4～5点和7～8点位置，大部分患者射精管被一层半透明薄膜状物覆盖，进镜后往往难以直接发现双侧射精管口，低压冲水时可见薄膜轻度凸出半透明，用导丝穿刺薄膜有轻微的落空感可确定射精管位置，继而穿刺进镜。但也有长期慢性炎症、血精的患者，因炎症反复刺激使薄膜结构增厚，与周围组织差别不明显，不易寻找，操作时可采取导丝反复轻柔穿刺寻找射精管口的方法，或采用激光烧灼寻找射精管口的方法。虽然大部分患者可通过这些方法找到射精管开口，但仍有部分患者最终失败，这些失败病例原因还不清楚，可能与射精管开口解剖位置变异有关，我们碰到有在精阜腔11点位置射精管共同一个开口的情况。有时也可配合经直肠前列腺精囊按摩，如有精液溢出可辅助寻找射精管开口。对中老年以上患者如上述方法仍不能找到射精管开口，可考虑换用电切镜在相应部位切除部分精阜表面来寻找开口，但要掌握好深度，以免损伤尿道和直肠。而对于青年患者，我们不建议行精阜部位的电切来寻找射精管口，除非已明确为射精管梗阻性无精需生育的患者。

3.3避免并发症的发生

精囊镜手术需要有丰富的经尿道手术和输尿管镜检查经验，操作不当易导致精囊、精阜甚至尿道的损伤，组织损伤后出血影响术野或造成射精管口撕裂，术中注意低压注水，以免尿液反流，容易诱发附睾炎，严重的有损伤直肠的可能。因此我们在行精囊镜手术如遇到出血不止或视野模糊影响操作时应及时终止手术，必要时1～2个月后再择期手术。

3.4精囊镜术后注意事项和处理方法

精囊镜术后患者应多饮水，禁忌憋尿，保持会阴部清洁、卫生。术后导尿管应至少留置24 h，如术中有出血、损伤，可适当延长并膀胱冲洗。对于会阴疼痛、排尿疼痛及射精疼痛，可采取对症及抗生素治疗。附睾炎患者需行抗感染治疗1周。对于因精道狭窄或结石而行精囊镜手术的患者术后应鼓励患者尽早排精，可减少术后精道梗阻可能，也可促进精道内血凝块排出，防止精道的继发感染再次梗阻或形成新的结石。前列腺损伤出血可持续膀胱冲洗，必要时电切或激光止血治疗。直肠损伤需禁食水、加强营养及预防抗感染治疗，一般情况下都可愈合。

总之，精囊镜手术是一种安全、创伤小、效果好、恢复快、并发症少的微创技术。泌尿男科医师可以在已熟练掌握输尿管镜操作技术的基础上，通过学习相关基础理论和解剖，积极参加学术讲座和学术交流，观看手术演示或手术录像，由专家进行现场指导等形式，循序渐进，逐步积累手术经验，以便尽快掌握精囊镜的相关技术。

[参考文献]

[1]Shimada M, Yoshida H. Ex vivo ultrathin endoscopy of the seminal vesicles. J Urol, 1996,156(4):1388-1390.

[2]Okubo K, Maekawa S, Aoki Y, et al. In vivo endoscopy of the seminal vesicle. J Urol, 1998,159(6):2069-2070.

[3]Yang SC, Rha KH, Byon SK, et al. Transutricular seminal vesiculoscopy. J Endourol, 2002,16(6):343-345.

[4] 宋涛,陈文政,张旭.精囊镜技术在泌尿外科的应用.微创泌尿外科杂志,2013,2(2):84-87.

[5]Song T, Zhang X, Zhang L, et al. Transurethralseminal vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of seminalvesicle stones. Chin Med J, 2012, 125(8):1475-1478.

[6]Turek PJ, Magana JO, Lipshultz LI. Semen parameters before and after transurethral surgery forejaculatory duct obstruction. J Urol,1996,155(4):1291-1293.

[7]梅骅,苏泽轩,郑克立.泌尿外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2001:38-41.

[8]吴宏飞.精道外科学.南京:东南大学出版社,2008:21-27.

Exploration of the teaching methods of transurethral seminal vesiculoscopy

SongTao1WangChunyang1ChenWenzheng1SunShengkun1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractTransurethral seminal vesiculoscopy is a new developing technology in Urology and Andrology, which is widely used in the treatment of refractory hemospermia, seminal vesicle stones, seminal vesicle cyst and ejaculatory duct obstruction azoospermia. This article explores the teaching methods of transurethral seminal vesiculoscopy operation training of the beginners. We reviewed therelative theory and anatomy. In order to master these skills in a shorter curve, the urologists should accumulate their surgery experience and clinical training.

Key wordstransurethral seminal vesiculoscopy; teaching method; exploration

Corresponding author:Song Tao, songtao6669@163.com

[文章编号]2095-5146(2016)01-049-03

[中图分类号]R454.1

[文献标识码]A

收稿日期：2015-11-23

通信作者：宋涛，songtao6669@163.com