阴茎癌149例临床分析

雷振伟　陈建文　王翰锋　唐露　巫胜攀　高宇　李新涛　陈路遥　张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京　2中国人民解放军68208部队卫生队



论著

阴茎癌149例临床分析

雷振伟1,2陈建文1王翰锋1唐露1巫胜攀1高宇1李新涛1陈路遥1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京2中国人民解放军68208部队卫生队

[摘要]目的：探讨阴茎癌的诊断与治疗方法。方法：回顾性分析2000年1月～2014年12月收治149例阴茎癌患者的临床资料。结果：149例中鳞状细胞癌121例，乳头状瘤恶变13例，疣状癌9例，Paget 病4例，恶性黑色素瘤2例。行阴茎部分切除术115例，阴茎全切加会阴部尿道造口术22例，腹股沟淋巴结清扫术34例。129例患者定期随访 1～10年，1、2、5、10 年总体生存率分别为94.2%(121/129)、90.5%(116/129)、78.3%(101/129)、17.8%(23/129)。结论：外科手术是治疗阴茎癌合理有效的方法，淋巴结转移是影响阴茎癌预后的重要因素。合理的选择腹股沟淋巴结清扫术的时机，可改善预后并减少并发症的发生。

[关键词]阴茎肿瘤；外科手术；淋巴结；预后

阴茎癌是一种比较少见的泌尿生殖系恶性肿瘤，不同的国家、民族、宗教信仰以及卫生习惯，其发病率有明显差异。阴茎癌曾是我国男性泌尿生殖系常见的肿瘤，随着生活及医疗水平的提高，卫生条件的改善，其发病率明显降低，目前约占我国男性恶性肿瘤的1%以下。阴茎癌最常见的病理类型为鳞状上皮细胞癌，其主要的治疗方式为外科手术治疗。腹股沟淋巴结清扫术的时机选择仍存争议。我们对中国人民解放军总医院泌尿外科2000年1月～2014年12月收治的149例阴茎癌患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组患者149例，年龄16～89岁，中位年龄53岁。40岁以下者20例(13.4%)，41～60岁者94例(63.1%)，60岁以上者35例(23.5%)。病程10 d～14年。包茎者34例，包皮过长者71例。57例曾作过包皮环切术，其中发病5年以内手术者49例。有吸烟史者48例，12例曾有“尖锐湿疣”病史，9例患者曾有人乳头状瘤病毒(HPV)感染史。临床表现为阴茎头硬结或菜花状肿物122例，阴茎头、冠状沟、包皮溃疡42例，包茎伴阴茎头瘙痒刺痛29例，包皮口脓血性分泌物 14例。发现腹股沟淋巴结肿大者75例，其中双侧肿大者51例，单侧24例。

1.2诊断方法

阴茎癌的诊断主要依据临床表现和病理检查。腹股沟及盆腔淋巴结是否有肿大和转移则依据B超、CT 和MRI等辅助检查加以明确。本组患者行腹股沟淋巴结超声检查者139例，行盆腔 CT 检查38例。胸片及胸部CT检查发现肺部转移5例。

1.3手术方法

手术治疗：149例患者行外科手术治疗。术前均行抗感染、局部应用高锰酸钾或硼酸溶液浸泡治疗。行肿瘤局部切除术+包皮环切术8例；阴茎部分切除术115例，34例在手术同期行腹股沟淋巴结清扫术，其中单侧清扫8例，双侧清扫26例；阴茎全切加会阴部尿道造口术22例；4例 Paget 病患者行病灶扩大切除植皮术。所有手术患者均行腹股沟淋巴结活组织病理检查，病理阳性39例。

辅助治疗：辅助化学治疗和放射治疗27例。盆腔淋巴结清扫术后病理阳性者18例，腹股沟淋巴结阳性而未进行淋巴结清扫术者4 例，腹股沟淋巴结和肺转移者5例。

1.4统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。两组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1病理类型

鳞状细胞癌121例，其中 G1级68例，G2级36例，G3级17 例；乳头状瘤样增生恶变13例；疣状癌9例；Paget 病4例；恶性黑色素瘤2例 。

2.2TNM分期(2009年UICC分期)

Ta期9例，T1期49例，其中T1A28例，T1B21例； T2期81例；T3期10例。N065例，N124例，N247例，N313例。肺转移5例。

2.3术后并发症

尿道外口狭窄23例。淋巴结清扫术后皮瓣坏死7例，3例行植皮治疗。切口感染9例。切口淋巴囊肿8例。淋巴漏21例。8例发生阴囊淋巴水肿及腹股沟区水肿。轻微下肢肿胀13例。34例行腹股沟淋巴结清扫术的患者中，腹腔镜淋巴结清扫术与非腹腔镜组比较，其术后并发症发生率分别为38.5%(5/13， 腹腔镜组)和80.1%(17/21，非腹腔镜组)，两组差异有统计学意义(P=0.012)。

2.4预后与随访

本组129例获定期随访 1～10年，失访率13.4%(20/149)。1 年、2 年、5 年、10 年生存率分别为 94.2%(121/129)、90.5%(116/129)、78.3%(101/129)、17.8%(23/129)。随访的129例患者中，肿瘤局部切除术+包皮环切术者8例，生存5年以上7例，生存率为87.5%；阴茎部分切除术者87例，生存5年以上63例，生存率为72.4%；阴茎全切除加尿道会阴部造口术者17例，生存5年以上9例，生存率为52.9%。获得随访的129例患者中，行腹股沟淋巴结清扫术者5年生存率为87.5(21/24)，未行淋巴结清扫术者5年生存率为76.2%(80/105)，两组5年生存率差异无统计学意义(P=0.225)。随访期间17例出现复发，中位时间6.4个月(1～11个月)。复发患者中5例未治疗，7例行二次手术治疗，5例接受挽救性放化疗。17例复发患者随访期间均死亡，死于阴茎癌者14例，3例患者死于其他疾病。

3讨论

阴茎癌平均发病年龄在我国约为50岁左右。本组患者中位年龄53岁，年龄最小者为16岁。本组资料显示阴茎癌多发生在41～60岁年龄段，占63.1%。阴茎癌多发生于包茎或包皮过长者，婴幼儿期行包皮环切术对此病有一定的预防作用[1]。本组患者中57例有包皮环切术病史，发病5年内手术者49例(86.0%)，说明在成年期行包皮环切术并不能有效的预防本病的发生。阴茎癌发病还与HPV 16 型及18 型密切相关[2，3]。吸烟、阴茎皮疹、性伴侣数量与阴茎癌的发病可能也有一定的关系[1，4，5]。本组患者中，有HPV感染史者9例，尖锐湿疣病史者12例，术后病理为疣状癌者9例。

阴茎癌的临床表现主要为阴茎头或包皮的单个或多个小硬结，呈红斑、丘疹或脓疮状突起。随着肿瘤的进展，形成典型的菜花状肿物，当伴有感染时，其表面破溃、有脓血性分泌物并伴恶臭；也可表现为难治性溃疡。本组患者表现为阴茎头硬结或菜花状肿物占77.2%，包皮、阴茎头、冠状沟处溃疡占26.6%。

阴茎癌主要依靠活组织病理检查明确诊断。患者延误就诊的主要原因有早期病灶较小或不典型；因包茎或包皮过长未能及时发现；患者因害羞或缺乏卫生知识未及时就诊；初诊医师对阴茎癌认识不足或活检定位不准确，取材遗漏，导致病理诊断有误。本组有14例患者在发病早期被诊断为尖锐湿疣，21例患者行包皮术后阴茎头溃疡不愈合，16例患者外院病理结果“鳞状上皮不典型增生”、“乳头状瘤增生伴过度角化”，后经我院病理检查证实为高分化鳞癌。因此对包茎、包皮口长期流脓的患者应警惕阴茎癌的可能，应及时行包皮环切术并检查有无新生物并及时送病理检查。对阴茎新生物高度怀疑阴茎癌者，病理活检阴性不能完全排除阴茎癌的诊断，必要时应行阴茎局部病变切除术并送冷冻切片检查，以决定下一步治疗方案。

阴茎癌患者的临床病理分期对预后有直接的影响。本组患者Ta期9例，T1期49例，其中T1A28例，T1B21例，T2期81例，T3期10例，其5年生存率分别为100%(9/9)、92.3%(26/28)、85.6%(18/21)、81.5%(66/81)、60.0%(6/10)。阴茎癌在治疗前应进行准确的分期和分级，明确肿瘤的浸润范围及所属淋巴结是否有转移。对于局限于包皮的早期肿瘤以及T1期以前的肿瘤，可选择阴茎肿瘤局部切除术。分化良好且无淋巴血管侵犯的T1期肿瘤，可选择阴茎肿瘤局部切除术。分化差的T1T2期肿瘤，推荐阴茎部分切除术。对T2期以上的患者考虑行阴茎全切除术加会阴尿道造口术。保留阴茎的治疗方法包括包皮环切术、局部病变切除术、激光治疗、放疗等，但术后局部复发率较高，应密切随访。本组患者8例行局部病变切除术，2例复发，复发后经及时治疗，效果满意。Djajadiningrat等[6]报道对T1和T2期患者行阴茎肿瘤局部切除术，术后5年局部复发率明显大于阴茎部分切除术，肿瘤5年特异性生存率两组差异无统计学意义。本组行阴茎部分切除术115例，占72.8%，有3例阴茎残端局部复发，其中2例为外院行阴茎部分切除术后切缘阳性患者，故行阴茎部分切除术时一定要行切缘冷冻切片检查，保证切缘阴性。阴茎部分切除术对患者生活质量有较大的影响。Romero等[7]的调查表明，残留阴茎有满意的勃起并完成性生活的患者大约占55.6%，但只有 33.6%的患者对自己的性生活感到满意。Agrawal 等[8]研究报道了阴茎癌向近端浸润的最大距离，病理分级为 1 级、2 级、3 级的浸润距离分别为0.5、0.5、1.0 cm。他们认为对G1和G2级患者切除肿瘤边缘1.0 cm的阴茎组织，G3级切除肿瘤边缘1.5 cm的阴茎组织即可保证切缘阴性，还可以使残留阴茎的外观和功能得到很好的保留。目前部分综合医院开展了术后残留阴茎的整形手术[9]，提高了患者术后性生活的质量。

阴茎癌预后另一个关键因素是淋巴结有无转移及淋巴结清扫术的时机。约50%患者就诊时被发现有腹股沟淋巴结肿大，但大部分是由炎症所致，并非肿瘤转移。本组患者经临床检查发现有腹股沟淋巴结肿大者75例，占47.5%，均行腹股沟肿大淋巴结活检，证实由肿瘤转移引起者占52%(39例)。Fraley 等[10]研究报道，对淋巴结活检阳性的患者及时进行淋巴结清扫术，其 5 年生存率为 75%，而延期手术者为 8%。目前对无腹股沟淋巴结肿大的患者是否行预防性淋巴结清扫术仍有争议。有研究显示对阴茎癌患者在手术同期或4～6周内行预防性淋巴结清扫，其预后效果要明显好于出现腹股沟淋巴结肿大后二期手术的患者[11]。但有研究报道腹股沟淋巴结阴性的患者中有20%～25%存在微转移灶，如果单纯随访，其复发的转移病灶预后较差，但如果直接行腹股沟淋巴结清扫术，又有约80%的患者接受了过度治疗[12]，且术后并发症的发生率高达35%～85%[13]。目前有研究报道采用腹腔镜行淋巴结清扫术可明显降低并发症发生率[14]。本组患者共有34例行腹股沟淋巴结清扫术，其中腹腔镜淋巴结清扫术13例，术后并发症发生率分别为80.1%(17/21，非腹腔镜组)和38.5%(5/13，腹腔镜组)，两组差异有统计学意义(P<0.05)，但仍需前瞻性、大样本随机对照研究加以明确。对阴茎癌伴腹股沟淋巴结肿大的患者，有研究显示pN1、pN2、pN3阴茎癌患者经治疗后，其5年癌症特异性生存率分别为80%、66%、37%，伴盆腔淋巴结累计者其5年生存率仅为10%[15]，本组pN1、pN2、pN3阴茎癌患者术后5年肿瘤特异性生存率分别为83.7%、77.1%、43.6%，与文献报道结果相比，其差异无统计学意义(P=0.43)[15]。有研究报道，在腹股沟淋巴结触诊阳性患者中，发生腹股沟淋巴结转移的可能性非常大，建议直接采用根治性腹股沟淋巴结清扫术[16]，对可疑患者可行超声定位下细针穿刺活检[17]，对单侧或双侧固定的腹股沟淋巴结肿块患者应行新辅助化疗+根治性腹股沟淋巴结清扫术[18]。本组获得随访资料的129例患者中，腹股沟淋巴结肿大者61例，其中证实转移者29例，未肿大者68例。腹股沟淋巴结未肿大者、肿大无转移者、肿大转移者其5年生存率分别为82.4%(56/68)、65.6%(21/32)、41.4%(12/29)，三组间两两行χ2检验，P值均小于0.05。本组行腹股沟淋巴结清扫术者5年生存率为87.5(21/24)，未行淋巴结清扫术者5年生存率为76.2%(80/105)，两组5年生存率差异无统计学意义(P=0.225)。行淋巴结清扫术者均为病理证实有腹股沟淋巴结转移者，但其5年生存率与无转移者无明显差异，说明腹股沟淋巴节清扫术在一定程度上可以提高局部转移患者的预后。由此我们认为对阴茎癌伴发明显肿大腹股沟淋巴结患者应积极的尽早实施腹股沟淋巴结清扫术。

对于伴髂、腹股沟淋巴结转移的患者，行盆腔淋巴结清扫术的价值一直存有争议。患者有明显的盆腔转移时，预后很差，5年生存率不足10%。Lughezzani等[19]研究发现，当腹股沟转移淋巴结≥3个，转移淋巴结直径≥3 cm或有结外累及，发生盆腔淋巴结转移的风险达57.1%。本组患者有39例伴髂、腹股沟淋巴结转移，随访截止时间点前全部死亡。由此我们认为当腹股沟转移淋巴结≥3个，转移淋巴结直径≥3 cm或有结外累及而髂淋巴结临床或影像学检查阴性的患者，建议行盆腔淋巴结清扫术，如果盆腔广泛转移，则不考虑行盆腔淋巴结清扫术。阴茎癌髂、腹股沟淋巴结清扫术并发症发生率较高，常见的有皮瓣坏死、切口感染、淋巴漏、下肢肿胀等。本组患者中有34例行双侧腹股沟淋巴结清扫术，术后发生皮瓣坏死7例，植皮治疗3例，切口感染9例，切口淋巴囊肿8例，淋巴漏21例，8例发生阴囊淋巴水肿及腹股沟区水肿，轻微下肢肿胀13例。目前采用改良的淋巴结清扫术，使皮下脂肪的厚度保留增加，明显降低了并发症的发生率。 Kroon 等[20]对 140 例无肿大淋巴结的阴茎癌患者进行了前哨淋巴结活检，发现有淋巴结转移者31例，均行淋巴结清扫术治疗，对淋巴结阴性的患者进行随访观察，仅6 例出现淋巴结转移。

综上研究，我们认为对于无淋巴结肿大的患者，建议行前哨淋巴结活检术，若发现转移，再进一步行淋巴结清扫术；对T1G2期以上的患者，无论伴或不伴有腹股沟淋巴结肿大，建议行预防性腹股沟淋巴结清扫术；当患者腹股沟转移淋巴结≥3个，转移淋巴结直径≥3 cm或有结外累及而髂淋巴结临床或影像学检查阴性的患者，建议行盆腔淋巴结清扫术，如果盆腔广泛转移，则不考虑行盆腔淋巴结清扫术。

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Diagnosis and treatment of penile cancer: a report of 149 cases

LeiZhenwei1, 2ChenJianwen1WangHanfeng1TangLu1WuShengpan1GaoYu1LiXintao1ChenLuyao1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Chinese People's Liberation Army Sanitary Crops Unit No. 68208)

AbstractObjective: To investigate reasonable and effective diagnosis and treatment of penile cancer. Methods: The clinical data of 149 patients with penile cancer treated from January 2000 to December 2014 were analyzed retrospectively. Results: There were 121 cases of squamous cell carcinoma, 13 cases of malignant change of papilloma, 9 cases of verrucous carcinoma, 4 cases of Paget disease, and 2 cases of malignant melanoma. 115 cases received partial penectomy, 22 cases received total penectomy and perineal urethrostomy, and 34 cases received inguinal lymphadenectomy. 129 cases were regularly followed up for 1 to 15 years. The 1-, 2-, 5- and 10-year survival rate were 94.2% (121/129), 90.5% (116/129), 78.3% (101/129) and 17.8% (23/129) respectively. Conclusions: Partial penectomy is an appropriate and effective management for penile cancer. Lymph node metastasis is an important prognostic factor for penile cancer. We could significantly increase the survival rate of patients and reduce the complications by selecting reasonable inguinal lymphadenectomy timing.

Key wordspenile cancer; surgical procedure; lymph; prognosis

Corresponding author:Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

[文章编号]2095-5146(2016)01-044-05

[中图分类号]R737.27

[文献标识码]A

基金项目：国家高技术研究发展计划(863计划)(2012AA02101)

收稿日期：2015-12-03

通讯作者：张旭，xzhang@foxmail.com