双侧上尿路同时发生移行细胞癌11例报告

罗国雄　赵超飞　刘侃　马明辉　武翀　姚远新　张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京



论著

双侧上尿路同时发生移行细胞癌11例报告

罗国雄1赵超飞1刘侃1马明辉1武翀1姚远新1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探讨双侧上尿路同时发生移行细胞癌患者的诊疗措施。方法：收集了1994年7月～2014年12月收治11例双侧上尿路同时发生移行细胞癌患者的临床资料，其中男1例，女10例。均有慢性肾功能不全、无痛性肉眼血尿，并经影像学和输尿管镜等检查确诊。4例行后腹腔镜肾输尿管全长切除术，1例行开放的肾输尿管全长切除术，2例行开放的输尿管全长切除术和肾造瘘术，4例患者拒绝手术仅行保守治疗。结果：术后病理检查均为移行细胞癌。随访11～ 113个月，平均37个月。随访期间6例死亡，1例术后发生膀胱肿瘤。结论：双侧上尿路同时发生移行细胞癌，根据肾功能情况可选择行保肾手术或肾输尿管切除术。保肾手术后应加强监测，以利早期发现复发和治疗。

[关键词]肾肿瘤；肾盂癌；输尿管癌；肾输尿管全长切除术

双侧上尿路同时发生移行细胞癌临床罕见。早期诊断和个体化的有效治疗措施对改善患者预后有重要意义。1994年7月～2014年12月，我们共收治双侧上尿路同时发生移行细胞癌患者11 例，根据患者的具体情况选择不同的手术方法和保守治疗。为了探讨本病病因，提高其治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组11例，男1例，女10例，年龄48～76岁，平均66.1岁。9例患者以间歇无痛性全程肉眼血尿就诊，1例以尿路刺激症状就诊而不伴血尿，1例因高血压高钾血症入院行腹部CT检查而发现输尿管病灶。4例伴慢性肾功能不全，2例患者有膀胱癌病史，2例有肾移植手术史，1例有双肾结石病史，2例有高血压病史5年，1例患者有糖尿病史。患者24 h尿量为900～3 700 ml，无少尿或无尿病例。实验室检查：血肌酐为55.5～470.4 μmol/L，血红蛋白110～150 g/L。3例行尿脱落细胞荧光原位杂交(FISH)检查，2例阳性，1例阴性。8例患者行泌尿系B超检查，其中6例明确有双侧占位性病变，1例显示双侧肾盂输尿管扩张。6例患者行CT平扫检查，均明确发现肿瘤性病变。7例行MRU检查，均明确占位性病变。5例患者行膀胱镜检查。2例行输尿管镜检查并活检确诊。

确诊：双侧输尿管肿瘤4例，双侧肾盂癌2例，一侧肾盂癌伴对侧输尿管癌4例，双侧输尿管癌伴一侧肾盂癌1例。

1.2治疗方法

4例双侧输尿管肿瘤的患者：其中2例患者为肾移植术后发生的双侧输尿管肿瘤，采用后腹腔镜肾输尿管全长切除术分次切除双侧肿瘤；1例之前在外院行左肾输尿管全长切除术，右输尿管肿瘤切除加断端吻合术；1例患者拒绝手术，行超声引导下右肾盂穿刺引流之后，仅行抗感染、纠正营养不良等对症支持治疗。

2例双侧肾盂癌的患者：1例行后腹腔镜右肾输尿管全长切除术，左输尿管软镜探查后留置双J管；1例患者拒绝手术，仅行抗感染、纠正营养不良等对症支持治疗。

4例一侧肾盂癌伴对侧输尿管癌的患者：2例行开放左输尿管全长切除，左肾造瘘，右肾盂肿瘤切除术；1例行开放左肾输尿管全长切除术；另1例患者明确诊断后拒绝手术，仅行抗感染、纠正营养不良等对症支持治疗。

1例双侧输尿管癌伴一侧肾盂癌：行输尿管镜镜检明确诊断后拒绝手术治疗。

2结果

11例患者术前影像证实有多部位同时发生肿瘤。7例患者术后病理检查显示双侧病变病理结果均一致，2例患者输尿管镜活检病变病理结果均一致。2例患者膀胱镜活检病变病理结果一致，病理诊断均为移行细胞癌。随访11～ 113个月，平均37个月。随访期间6例死亡，1例术后发生膀胱肿瘤，术后复发膀胱癌行经尿道膀胱肿瘤电切术。7例手术患者中，3年生存率71.4%(5/7)，5年生存率57.1%(4/7)。未行手术的4例患者，3年生存率25%(1/4)，5年生存率25%(1/4)。6例死亡患者中有5例在确诊后一年半内死亡(83.3%，5/6)。

3讨论

上尿路发生移行细胞癌在慢性肾功不全和终末期肾病的患者中相对多见，但双侧同时发生罕见[1]。已报道常见危险因素包括滥用镇痛药、巴尔干地区地方性肾病、职业性致癌物质暴露等等[2]。近来关于服用马兜铃酸成分药物的患者中尿路肿瘤发生率明显增多。Chen等[3]对中国台湾地区155例上尿路肿瘤患者进行回顾性分析表明，长期服用含马兜铃酸的中成药是发生上尿路肿瘤的一个重要的危险因素，其中青年人和女性患者对马兜铃酸型上尿路肿瘤的易感性尤高，双侧同时发生上尿路肿瘤的风险也更高。常见的含马兜铃酸成分药物，如中草药以马兜铃、关木通等，中成药有龙胆泻肝丸、排石冲剂等。Navas等[4]对170例膀胱癌术后患者行长达13年的随访，膀胱癌根治性切除术后患者发生双侧上尿路肿瘤有着更高的风险，对于这一人群，对泌尿系进行完善的检查是非常必要的。Kang等[5]认为终末期肾病和肾功能不全也与双侧上尿路肿瘤的发生相关。

间歇无痛性全程肉眼血尿是尿路上皮恶性肿瘤的主要临床特征，本组11例患者中有9例以无痛性全程肉眼血尿就诊。术前定位诊断主要依靠影像学及内腔镜检查。B超一般显示肾、输尿管扩张积水，对于梗阻性病变除非肿瘤较大，一般显示不清，但能根据积水的部位及程度初步确定肿瘤部位、大小，提示进一步检查的必要性。考虑到患者多存在肾功能不全 ，行静脉尿路造影及增强CT 检查不作为首选。逆行肾盂造影和MRU检查常是明确双侧上尿路病变的最佳选择，对明确病梗阻部位和病变性质具有重要意义。FISH对血尿的定性诊断又具有一定的帮助，本组3例行FISH检查，2 例阳性，1例阴性。

对于局限性上尿路移行细胞癌，原则上应行根治性切除手术，将患肾、输尿管全长加部分膀胱切除。但对于双侧同时发生的肿瘤，选择治疗方案时要个体化，充分考虑患者身体状况、生活质量等。据袁铭等[6]报道，如病情能够耐受手术，采用保肾手术治疗后不需行透析治疗，多主张行保肾手术，以提高生活质量，特别是应尽可能行腔镜手术，以期肿瘤复发后有再手术的机会。杨绍波等[7]和卜仁戈等[8]也持有相同观点。对于因严重肾功能不全已行肾移植和血液透析治疗的患者，可行双侧肾输尿管全长切除术，在不明显影响生活质量的同时降低术后肿瘤复发的风险，本组2例肾移植术后的患者均采用了双侧肾输尿管全长切除术。有学者主张对于由马兜铃酸引起的肾病或肾移植术后以及已发生尿路上皮肿瘤的患者，可以采取预防性肾输尿管切除术[9]。Kao等[10]对肾移植术后上尿路移行胞癌的处理也持有相同观点。Nakazawa等[11]报道1例男性患者在肾移植术后9年发生双侧上尿路肿瘤，行双侧肾输尿管全长切除术后辅以吉西他滨加顺铂辅助化疗，经4年随访无复发迹象且移植肾脏功能良好。

Holmäng等[2]报道瑞典全国936例上尿路肿瘤患者(其中同时发生双侧上尿路肿瘤患者15例)，对单侧和同时双侧上尿路肿瘤患者进行生存分析比较后，认为两者的预后没有明显的差异。治疗方案的选择时应根据患者的具体情况及患者要求，个体化制定。由于上尿路肿瘤具有较高的复发率和膀胱转移率，必须定期检测和随访，以早期发现复发转移和及时治疗。

[参考文献]

[1]Kang CH, Yu TJ, Hsieh HH, et al. Synchronous bilateral primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tracts: ten patients with more than five years of follow-up. Urology, 2004, 63(2):380-382.

[2]Holmäng S, Johansson SL. Synchronous bilateral ureteral and renal pelvic carcinomas: incidence, etiology, treatment and outcome. Cancer, 2004, 101(4):741-747.

[3]Chen CH, Dickman KG, Huang CY, et al. Aristolochic acid-induced upper tract urothelial carcinoma in Taiwan: clinical characteristics and outcomes. Int J Cancer, 2013,133(1):14-20.

[4]Navas Pastor J, García Ligero J, García García F, et al. [Synchronous tumor of the upper urinary tract with bladder cancer. Opportunity for nephroureterectomy and block-cystectomy]. Arch Esp Urol, 2001, 54(10):1095-1102.

[5]Kang CH, Yu TJ, Hsieh HH, et al. Synchronous bilateral primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tracts: ten patients with more than five years of follow-up. Urology, 2004, 63(2):380-382.

[6]袁铭,李汉忠.双侧上尿路同时发生移行细胞癌6例报告.临床泌尿外科杂志, 2006,21(9):659-661.

[7]杨绍波,孔垂泽,姜元军,等.双侧同时性上尿路移行细胞癌诊治研究.临床泌尿外科杂志, 2011,(11):829-830.

[8]卜仁戈,费翔,吴斌.双侧上尿路移行细胞癌的诊治体会(附5例报告).医学临床研究, 2011,28(7):1268-1269.

[9]Nortier JL, Martinez MC, Schmeiser HH, et al. Urothelial carcinoma associated with the use of a Chinese herb (Aristolochia fangchi). N Engl J Med, 2000, 342(23):1686-1692.

[10]Kao YL, Ou YC, Yang CR, et al. Transitional cell carcinoma in renal transplant recipients. World J Surg, 2003, 27(8):912-916.

[11]Nakazawa R, Miyano S, Sasaki H, et al. Synchronous bilateral urothelial cancer in a kidney recipient. Int J Urol, 2011, 18(12):847-850.

Synchronous bilateral transitional cell carcinoma of the upper urinary tracts(report of 11 cases)

LuoGuoxiong1ZhaoChaofei1LiuKan1MaMinhui1WuChong1YaoYuanxin1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractObjective: To explore the diagnosis and treatment of the transitional cell carcinoma of synchronous bilateral upper urinary tracts. Methods: The clinical data of 11 cases with transitional cell carcinoma of synchronousbilateral upper urinary tracts were retrieved from July 1994 to December 2014, including one male and ten females. All of these 11 patients were with renal insufficiency and painless hematuria. The diagnosis was confirmed by examining ultrasound, retrograde pyelography, CT or MRU and ureteroscope. Retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy were performedfor4 patients and open nephroureterectomy for one. 2 cases were operated by open nephroureterectomy on one side and percutaneous nephrostomy on contralateral side. The rest rejected operation. Results: All of the results of the pathological examination weretransitional cell carcinoma. The mean follow-up for these patients was 37 months (range from11 to 113 months). Duringthe follow-up period,6 cases died and 1 casegenerated bladder tumor after operation. Conclusions: Partial nephrectomy or nephroureterectomy could be a priority choice for Synchronous bilateral transitional cell carcinoma according to renal function. Post-operative examination should be taken regularly for the one with partial nephrectomy.

Key wordskidney neoplasms; ureteralcarcinoma; renal pelvic carcinoma; nephroureterectomy

Corresponding author:Zhang Xu, xzahng@foxmail.com

[文章编号]2095-5146(2016)01-037-03

[中图分类号]R737.11

[文献标识码]A

收稿日期：2015-12-12

通信作者：张旭，xzhang@foxmail.com