腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗输尿管远端子宫内膜异位症

陆义芹　吴晓梅　袁涛　刘燕青　李琰峰　吴雅冰　高文锋　马雪涛　田君　闫永吉,3

1云南省第一人民医院妇科 650030 昆明　2北京中医药大学东直门医院泌尿外科　3昆明医科大学第二附属医院泌尿外科



论著

腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗输尿管远端子宫内膜异位症

陆义芹1,2吴晓梅1袁涛1刘燕青1李琰峰2吴雅冰2高文锋2马雪涛2田君2闫永吉2,3

1云南省第一人民医院妇科 650030 昆明2北京中医药大学东直门医院泌尿外科3昆明医科大学第二附属医院泌尿外科

[摘要]目的：探讨腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗输尿管远端子宫内膜异位症的方法和临床疗效。方法：回顾性分析2011年4月至2015年9月收治13例输尿管远端子宫内膜异位症患者，年龄22～44岁；左侧8例，右侧5例；病变侧不同程度上尿路积水。腹腔镜下首先切除病变输尿管，然后进行输尿管膀胱再植术。结果：所有患者均顺利完成手术，围手术期无严重并发症。病理证实为输尿管子宫内膜异位症。随访4～53个月，平均18.5个月，无吻合口狭窄，病变侧上尿路积水和肾功能损害未加重。结论：通过腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗输尿管远端子宫内膜异位症是一种创伤小、安全有效的手术方式。

[关键词]腹腔镜；输尿管；子宫内膜异位症；输尿管膀胱再植术

子宫内膜异位症(endometriosis, EM)是指子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位，输尿管受侵犯较少见[1]。因缺乏典型的临床表现，输尿管EM容易漏诊，25%～50%的患者发现时已经发生肾功能损害[2,3]。2011年4月～2015年9月我们对13例输尿管远端子宫内膜异位症患者进行腹腔镜输尿管膀胱再植术，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组13例，年龄22～44岁，平均35.2岁。因妇科相关疾病首先在妇科就诊7例，体检发现肾积水由泌尿外科就诊6例；左侧8例，右侧5例；临床表现痛经7例、患侧腰部不适3例，无特异性症状3例。B超检查均显示输尿管中上段扩张、肾积水。静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)、CT尿路造影(CT urography, CTU)或磁共泌尿系成像(MR urography, MRU)明确输尿管下段梗阻。

1.2手术方法

13例患者均采用全麻插管麻醉，取仰卧位，臀部稍垫高。手术共建立4个通道，于脐下缘弧形切开1.5 cm，置入气腹针，连接气腹管，压力维持1.596～1.995 kPa(12～15 mm Hg)，刺入10 mm trocar，置入30°高清腹腔镜。右侧手术其余通道位置：直视下于脐与右侧髂前上嵴连线腹直肌外缘置入10 mm trocar；于右侧髂前上嵴内侧两横指置入5 mm trocar；于脐与左侧髂前上嵴连线中点置入5 mm trocar。左侧手术通道位置相反。观察盆腔结构，如有肠管粘连进行适当游离，合并卵巢子宫内膜异位症则同时进行处理。于髂血管分叉处找到输尿管，向下游离至狭窄处，尽量完整切除狭窄处输尿管及周围粘连组织。膀胱灌注生理盐水约150 ml，呈半充盈状态。于患侧脐外侧襞内侧切开腹膜，游离患侧膀胱前壁。理顺输尿管，避免扭曲，于背侧纵行剪开约1.5 cm。在输尿管无张力、无扭曲自然状态下确定膀胱前壁吻合部位，全层切开膀胱约1.5 cm。3-0可吸收线输尿管背侧浆肌层和膀胱肌层缝合进行固定1针。4-0可吸收线全层间断缝合输尿管和膀胱全层6针。内置F6双J管，术后6～8周于膀胱镜下拔除。

2结果

所有患者均于腹腔镜下顺利完成手术，术后无尿漏，无严重并发症。病理诊断证实为输尿管EM，术后皮下注射醋酸曲普瑞林2.75 ng，每月1次，共6个月。随访4～53个月，平均18.5个月。术后3个月IVU显示尿液排泄通畅，无吻合口狭窄；排尿性膀胱造影显示4例有轻度输尿管反流。每半年复查B超和肾图检查显示病变侧上尿路积水和肾功能损害未加重。

3讨论

1885年Von Recklinghausen首次提出并命名EM[4]。EM是常见的妇科疾病，育龄期女性发病率为10%，病变多位于卵巢、盆腔腹膜、阴道直肠膈和宫骶韧带处，输尿管EM仅占0.01%～1.00%[2]。由于缺乏特异性症状，发现时往往已经造成严重肾积水和肾功能损害。

3.1输尿管EM的发病机制

输尿管EM的发病机制仍未阐明[5,6]，主要有①播散学说：内膜组织通过血行或淋巴途径到达输尿管；通过输卵管逆行扩散至盆腔，然后侵犯输尿管；直接种植到输尿管；②生化学说：激素或炎症刺激使输尿管组织发生特殊分化或转化；③胚胎学说：在胚胎期Muller氏管组织附着在输尿管芽上。

在雌激素作用下，异位于输尿管的子宫内膜组织发生增殖。月经期雌激素迅速减少，血管破裂出血，凝血块吸收并导致炎症反应，随后发生纤维化、瘢痕狭窄及粘连，致使输尿管阻塞、输尿管扩张、肾积水和肾功能损害[7]。输尿管EM分为腔内型(20%)和腔外型(80%)，子宫内膜侵犯输尿管黏膜固有层和肌层为腔内型；侵犯输尿管外膜及周围纤维结缔组织造成压迫为腔外型[8]。常见的发病部位依次是：邻近宫骶韧带水平、宫骶韧带头侧和主韧带水平[9]。

3.2输尿管EM的临床表现和诊断

输尿管EM早期往往无明显的临床症状和体征，随着病情的发展，可出现患侧腰痛、下腹部疼痛不适、周期性血尿等症状。因本病常缺乏典型症状，容易漏诊，至少50%输尿管EM患者无泌尿系的特异性症状和体征，发现时可能已经发展为重度肾积水，故早期诊断非常重要[9]。约1/3的患者可表现为非特异性症状，如痛经、性交痛、下腹痛、不孕、反复的尿路感染和腰痛，及时诊断输尿管EM较为困难[7-9]。

影像学检查对该病的诊断具有重要作用，超声对输尿管扩张及肾积水敏感，CT、MRI、IVU检查可以进一步明确病变的位置，肾图用以评价肾功能。但从影像学上，输尿管EM有时与输尿管尿路上皮癌、输尿管息肉、输尿管结核等疾病很难鉴别。必要时需要通过输尿管镜或腹腔镜取组织活检才能明确。最终确诊均需依靠病理结果[1]。

3.3输尿管EM的治疗方法

输尿管EM的治疗原则是去除病灶、解除梗阻、保护肾功能、防止复发[10-11]，治疗方法包括药物和手术治疗。常用治疗药物包括孕激素、促性腺激素释放激素激动剂及避孕药三类[1]。输尿管EM多存在严重纤维化、对激素类药物反应差，单纯药物治疗价值有限，仅用于输尿管侵犯轻、无肾功能损害的患者。目前药物治疗多用于手术的辅助治疗。对于病变严重的病例，术前可应用药物治疗，减轻组织充血水肿、缩小病灶，利于术中干净切除病变组织，术后药物辅助治疗可以降低复发率[9]。

由EM导致输尿管梗阻，首选应考虑手术治疗。根据受累程度、部位、类型其治疗术式主要有输尿管粘连松解、部分输尿管切除、输尿管切除后端端吻合、输尿管切除后输尿管膀胱吻合。肾功能丧失后可考虑患侧肾及输尿管切除[9,10]。

3.4腹腔镜输尿管膀胱再植术

由于腹腔镜具有术野放大，可以清楚探查盆、腹腔情况，且腹腔镜手术并发症少、创伤小，可有效解除狭窄引起的梗阻。目前，随着微创技术的发展，越来越多的患者接受腹腔镜手术[12,13]。因输尿管EM多合并其他盆腔组织的子宫内膜异位病灶，对于病灶广泛的患者，术中应该由经验丰富的妇科医师和泌尿外科医师同时处理，充分发挥各自的优势，尽量去除可见的病灶，可明显降低术后复发率。

输尿管远端EM位置低，通常无法完成输尿管端端吻合，本组全部进行输尿管膀胱再植，再植方式较多，分抗反流和非抗反流术。为避免术后再狭窄，简化手术，本组病例均未进行抗反流处理。Hinman[14]认为，成人输尿管膀胱再植没有必要进行抗反流，这使吻合在技术上简单，也很少出现并发症。Flynn[15]同样认为，输尿管膀胱直接吻合虽然可能出现反流，但未发现肾损害的病例。本组病例随访4～53个月，平均18.5个月，均未发现无吻合口狭窄。4例有轻度输尿管反流，患侧上尿路积水和肾功能损害无加重。

综上所述，输尿管EM较少见，临床症状不典型，容易漏诊或误诊。腹腔镜输尿管膀胱再植术具有视野清楚、创伤小、术后恢复快等优势，是治疗输尿管远端EM的有效方法。术后给予醋酸曲普瑞林辅助治疗可减少复发。妇科和泌尿外科医师的合作可以提高该病的诊断率，优化治疗方案，取得令人满意的疗效。

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Ureterovesical reimplantation for the treatment of distal ureteral endometriosis

LuYiqin1,2WuXiaomei1YuanTao1LiuYanqing1LiYanfeng2WuYabin2GaoWenfeng2MaXuetao2TianJun2YanYongji2,3

(1Department of Gynecology, the First People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650032, China;2Department of Urology, Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine;3Department of Urology, The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University)

AbstractObjective: To investigate the operative technique and clinical effects of ureterovesical reimplantation for the treatment of distal ureteral endometriosis. Methods: From April 2011 to September 2015, 13 cases of distal ureteral endometriosis with various degrees of hydronephrosis were treated with laparoscopic ureterovesical reimplantation. The ages of the patients were between 22 and 44 years old. 8 patients were diagnosed with left ureteral endometriosis, 5 ones with right ureteral endometriosis. Results: All operations were successfully performed without serious complications during perioperative period. Ureteral endometriosis was confirmed by pathology. The mean follow-up were 18.5 months(range from 4 to 53). No ureterovesical anastomotic stenosis were observed. Hydronephrosis and renal damage were not aggravated. Conclusions: Laparoscopic ureterovesical reimplantation is a safe and minimal invasive method for treatment of distal ureteral endometriosis.

Key wordslaparoscopy; ureter; endometriosis; ureterovesical reimplantation

Corresponding author:Yan Yongji, 7577yyj@163.com

[文章编号]2095-5146(2016)01-005-03

[中图分类号]R693.2; R711.7

[文献标识码]A

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81360126)

收稿日期：2016-01-09

通信作者：闫永吉，7577yyj@163.com