标准通道经皮肾镜取石术后迟发性出血的诊治体会

冯 伟 莫乃新 吕 忠 吴 斌 史红雷 王旭刚 魏汉平 施云峰

(江苏大学附属武进医院泌尿外科，常州市 213002)

标准通道经皮肾镜取石术后迟发性出血的诊治体会

冯 伟 莫乃新 吕 忠 吴 斌 史红雷 王旭刚 魏汉平 施云峰

(江苏大学附属武进医院泌尿外科，常州市 213002)

目的 探讨标准通道经皮肾镜碎石取石术后迟发性大出血的原因及治疗效果。方法 标准通道经皮肾镜碎石取石术后发生迟发性出血13例，9例为肾结石，4例为输尿管上段嵌顿结石，均出现肾积水，行碎石术后1～11 d发生出血，行保守治疗或超选择性肾动脉栓塞术。结果 10例经保守治疗治愈，3例反复出血者诊断为假性动脉瘤，行超选择性肾动脉栓塞术，均未发生再出血。结论 标准通道经皮肾镜碎石取石术迟发性大出血为严重并发症之一，既要积极有效地治疗，又要充分认识出血的原因，积极预防。

肾输尿管结石；经皮肾镜；迟发性出血

经皮肾镜取石术(PCNL)具有创伤小、恢复快、取石成功率高等优点，近年来逐渐替代开放手术成为上尿路结石的首选治疗方法[1]。然而PCNL术后迟发性大出血仍然是最严重的并发症之一[2]。我院泌尿外科2009年6月至2015年6月应用PCNL治疗上尿路结石560例，其中术后发生迟发性大出血13例(2.32%)，现将诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组PCNL术后发生迟发性大出血患者共13例，其中男9例，女4例；年龄25～66岁；9例为肾结石，4例为输尿管上段嵌顿结石。根据平片测量结石大小：纵径1.4～3.4 cm，横径0.7～2.7 cm。合并泌尿系感染7例，其中中段尿培养阳性5例均为大肠埃希氏菌，肾积脓2例先行肾造瘘引流术。合并高血压 5例，糖尿病2例，膀胱结石1例，输尿管中下段结石1例，有肾、输尿管手术史3例；轻中度肾积水10例，重度积水3例。术前血常规、肝肾功能、凝血功能正常，控制血压、血糖在正常范围，合并膀胱结石、输尿管中下段结石者先行经尿道膀胱超声碎石术和经尿道膀胱气压弹道碎石术。肾结石及输尿管上段结石行24 F标准通道PCNL术，12例为单侧结石，1例为双侧结石。术中一次性穿刺、扩张通道，在Wolf肾镜直视下采用瑞士EMS四代超声结石碎石机碎石成功，术后留置双“J”管及肾造屡管。本组术后1～11 d发生出血，表现为间歇性、持续性、短促性出血。出血的可能原因6例为术后感染，3例为假性动脉瘤，1例为活动后出血，1例为用力排便后出血，1例为拔造瘘管通道出血，1例结石负荷较大者考虑为肾盂黏膜出血。常规行血常规检查，血红蛋白下降10～50 g/L，平均下降24.3 g/L。行KUB平片、B超、CT等检查，发现双“J”管移位1例，提示肾脏、膀胱内血块3例，提示假性动脉瘤1例。

1.2 治疗方法 本组13例患者均先行绝对卧床休息，控制感染、血压、血糖，补充血容量、输血，保持导尿管通畅，发现膀胱血块时行膀胱冲洗、静滴止血药或冷沉淀、血小板等保守治疗。对于双“J”管移位予膀胱镜下拔除后重新放置，对于反复出血、输血后血红蛋白无明显改善者行超选择性肾动脉栓塞术。

2 结 果

本组10例经保守治疗痊愈；反复出血3例，诊断为假性动脉瘤，急诊行超选择性肾动脉栓塞术，术后1～3 d肉眼血尿减轻，尿色由鲜红逐渐变为暗红色，直至清亮。复查血肌酐水平正常，血红蛋白含量稳定或较实施肾动脉栓塞治疗前有不同程度恢复，痊愈出院。随访本组患者未再发生血尿，拔双“J”管顺利，肾功能持续维持在正常水平。

3 讨 论

PCNL是安全有效的处理肾结石的方法，但仍有风险，术中或术后出血是最常见也是最严重的并发症之一。文献报道术后严重出血率为1%～1.5%，较严重出血而需输血率达5.5%～12.3%[3]，出血时间多为术后5～7 d，发生率为1%～2%[4]。本组患者迟发性出血发生时间与文献报道相似。

引起术后出血相关的主要原因有以下几点：①手术穿刺建立通道时损伤动静脉或小血管；②碎石过程中由于操作使肾镜摆动幅度过大造成肾盏颈撕裂；③合并感染，严重感染时出血，如遇脓肾或肾内广泛炎性改变时，血管充血导致肾脏扩张组织脆性增大，同时损伤的血管难以愈合；④碎石过程中结石碎片直接划伤肾盂肾盏黏膜下血管；⑤患者长期口服抗凝药物，或有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等至血管性病变；⑥术后过早活动、排便用力导致血痂脱落致出血。

多数患者可通过绝对卧床休息、制动、牵拉，加压和夹闭肾造瘘管，以及止血、输血、补液、抗休克、抗感染、延长肾造瘘管留置时间等保守治疗治愈。如果合并假性动脉瘤或者动静脉瘘，以上方法就有局限性了，而介入手术对假性动脉瘤型和动静脉瘘型出血具有很大的优势[5]。本组13例患者术后出现患肾胀痛，引流管引流出鲜血或阻塞，膀胱内血凝块填塞，血色素降低，血压下降等，甚至发生休克。其中10例经保守治疗后缓解，3例保守治疗失败，采用超选择性动脉栓塞术后治愈。

保守治疗、介入手术可以达到良好的治疗效果，但是增加患者的痛苦以及经济负担，也可能丧失部分肾脏功能。对于迟发性出血的预防也同样重要，我们的体会是：①术前完善术前检查，设计好手术方案；②精确穿刺定位：准确定位、选择积水较明显较满意的目标肾盏建立穿刺通道，或根据B超彩色血流显示避开血供丰富区来选择目标盏穿刺，建立通道扩张时掌握宁浅勿深的原则防止损伤；③碎石取石时采取动作轻柔、小心操作等方法来减少或防止出血，通道出血术中采用等离子止血[6]；④术后避免早期活动，保持排便通畅；⑤对于合并有尿路感染的病人，术前应抗生素治疗，必要时先行肾造瘘术，待感染控制后再行PCNL，术中应严格遵守无菌操作原则。术后保持肾造瘘管引流通畅，并根据体温、感染程度、药敏结果，早期、足量、足疗程、选用敏感抗生素治疗。本组中感染导致出血者6例，约占出血病例的一半。我们认为目前广谱抗生素广泛使用，导致大量耐药菌，常规抗生素抗感染效果差，术后感染难以完全控制，甚至进展成尿源性脓毒血症，导致凝血系统进一步活化，消耗大量凝血物质，加重出血。因此，重视检查，通过实验室、器械检查的客观反应，可以为观察病情变化、判断出血的严重程度以及积极地实施应对措施提供有力的帮助。

[1] Ghani KR,Sammon JD,Bhojani N,et al.Trends in percutaneous nephrolithotomy use and outcomes in the United States[J].J Urol,2013,190(2):558-564.

[2] Labate G,Modi P,Timoney A,et al.The percutaneous nephrolithotomy global study: classification of complications[J].J Endourol,2011,25(8):1275-1280.

[3] el-Nahas AR,Shokeir AA,Mohsen T,et al.Functional and morphological effects of postpercutaneous nephrolithotomy superselective renal angiographic embolization[J].Urology,2008,71(3):408-412.

[4] Vignali C,Lonzi S,Bargellini I,et al.Vascular injuries after percutaneous renal procedures: treatment by transcatheter embolization[J].Eur Radiol,2004,14(4):723-729.

[5] 侯振国,路延平,张孟增,等.经皮肾镜取石术后肾出血的选择性肾动脉造影和栓塞治疗[J].中国介入影像与治疗学,2015,12(7):145-148.

[6] 莫乃新,吕 忠,史红雷,等.应用Gyrus等离子柱状电极在经皮肾镜取石术中通道止血[J].江苏医药,2014,40(11):1326-1327.

冯伟(1978～)，男，硕士，主治医师，研究方向：泌尿腔镜。

R 692.4

B

1673-6575(2016)01-0086-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.30

2015-11-14

2016-01-10)