小组式作业治疗对脑瘫患儿精细运动功能影响的临床研究

汤敬华，朱琳，徐磊，孙瑞雪，周瑾，张朋

脑性瘫痪(Cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，常常伴有智力障碍、语言障碍、癫痫、行为异常及视听障碍[1]。运动障碍和姿势异常严重影响脑瘫患儿的精细运动功能，并且影响日常生活活动能力的发展，进入学龄期后对学习活动也会产生一定的阻碍[2-3]。本文拟探讨小组式作业治疗对脑瘫患儿精细运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1～9月在黑龙江省小儿脑性瘫痪防治与疗育中心住院治疗的脑瘫患儿60例，均符合2014年脑性瘫痪的诊断标准和临床分型[1]，粗大运动功能(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)评定为Ⅰ～Ⅱ级，Gesell婴幼儿发育检查量表评定为边缘状态-中度发育迟缓；月龄18～72个月，存在精细运动功能障碍并伴有消极情绪、交往障碍的脑瘫患儿，有一定的理解能力和行动意识；患儿及监护人知情同意，配合治疗满3个月。排除其他影响精细运动能力的发育畸形或残疾；严重癫痫，精神类疾病，严重的心肺、脏器疾病、智力障碍等影响上肢操作及理解测试内容的患儿。60例随机分为2组各30例，①对照组，男18例，女12例；年龄(39.9±20.8)个月。②观察组，男19例，女11例；年龄(39.6±21.8)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均进行常规作业治疗，观察组在此基础上加用小组式作业治疗：根据Peabody精细运动发育量表，将脑瘫患儿分为小班、中班和大班，每班患儿6～10人，每次30min，每日1次。小班主要内容为上肢精细动作、感知觉；游戏形式包括合作、分享和模仿等，改善患儿的手眼协调能力，提高各个方向的精细动作；中班主要内容为认知、手眼协调、社会交往能力，游戏形式为竞争、合作等；大班主要内容为学前教育、日常生活活动，游戏形式为自我照顾、假扮等。

1.3 评定标准 ①Peabody精细运动发育量表(Peabody Developmental Motor Scale-Fine Motor, PDMS-FM)评定：包括抓握(Grasping, Gr)和视觉运动(Visual-Motor Integration, Vi)，共98个测试项目，每项0～2分，其中Gr为26项(原始分52分)，Vi为72项(原始分144分)，PDMS-FM的原始分总分为196分[4]。②精细运动功能评估量表(Fine Motor Function Measure，FMFM)评定：包括A区视觉追踪5项、B区上肢关节活动能力9项、C区抓握能力10项、D区操作能力13项、E区手眼协调24项，根据患儿完成动作情况进行评分，单项分数为0、1、2、3。具体分级标准为: 0分为不能进行, 1分为有进行动机或能少量完成,2分为部分完成, 3分为全部完成[5]。

2 结果

治疗3个月后，2组PDMS-FM各项评分及FMFM评分均较治疗前明显提高(P<0.05)，且观察组较对照组提高更显著(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后PDMS-FM及FMFM评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

发育早期的患儿需完成取物、画画、写字、生活自理等许多活动，精细运动能力既是这些活动的基础，评价婴幼儿神经系统发育成熟的重要指标之一，也是对婴幼儿进行早期教育的基本依据。精细运动功能是手功能的高级的操作阶段，是日常生活活动能力发展的基础，是智力、抽象思维等认知能力发育的必要条件，是完成学习活动、工作的重要组成部分，所以提高脑瘫患儿精细功能对患儿未来的发育和发展具有重大的意义[6]。作业疗法的形成与早期发展从欧洲开始，最初主要运用于精神病人的治疗。随着第一次世界大战的开始，作业疗法的应用范围逐渐被扩展。随着科技的发展和生活水平的提高，人们对生活质量的要求也越来越高，对功能障碍患者而言，不仅要解决肢体功能问题，更重要的是作为一个独立的人参与社会生活和工作。作业治疗的意义在于维持身心功能障碍、残疾者人格的完整性和独立性[7]。运用作业疗法对精神运动发育迟滞患儿进行治疗，发现作业疗法可显著改善精神运动发育迟滞患儿的FMFM[8-9]。目前，国内主要采用作业治疗来改善脑瘫患儿的精细运动功能。常规的作业疗法是采用一对一的治疗形式，利用经过选择和设计的作业活动，以治疗躯体和精神疾患。欠缺的是常规的作业疗法虽然能改善患儿的某些精细运动功能，提高患儿的日常生活活动能力，却无法最大限度地激发患儿的积极主动意识、竞争意识，无法增强脑瘫患儿的社会交往能力。大部分脑瘫患儿由于受身体条件的限制，参与小组活动的机会较少，缺乏社会交往及自理能力的主动意识和实践机会，造成患儿探索欲望低，没有分享、竞争等积极心理，活动和参与严重受限[10]。脑瘫患儿也具有正常患儿共性的年龄特点和心理需求，患儿需要和其他孩子接触、交流、建立小朋友间的相互角色。同时考虑充分利用患儿喜欢与同伴游戏、互相模仿等天性，提出小组式作业治疗，旨在观察采用小组式作业治疗对脑瘫患儿的精细功能的影响。在小组式作业治疗中，通过设计一些目的性、趣味性的活动和课题，让孩子参与其中，既能让脑瘫患儿在活动过程中提高精细运动功能，又能促进患儿相互的沟通能力和表达能力，从而获得宝贵的生活经验。通过激发孩子的潜能，使其现有功能得到超常发挥，培养自信心，增强独立感，早日脱离家庭的帮助能够独自参与生活[11]。

本研究结果显示，康复训练3个月后，采用小组式作业治疗与常规形式作业治疗均能有效地改善脑瘫患儿精细运动功能，但观察组与对照组相比，有更加明显的提高。观察组利用患儿喜欢游戏、喜欢与同伴交流等心理特点，根据患儿的不同发展阶段，设计互相模仿、互相学习、互相竞争的相关作业活动，通过游戏的方式来开展作业治疗，使治疗过程的趣味性增加，患儿积极性增强。脑瘫患儿的活动和参与能力差，因此在康复治疗时注重采用游戏的方式，通过游戏模拟日常生活活动，达到提高ADL的目的。将作业活动精心设计成不同的小组游戏，增加了作业治疗的趣味性，极大地激发了患儿参与作业游戏的兴趣[12]。结论显示，脑瘫患儿通过小组式作业治疗可提高精细运动功能，小组式作业治疗与常规康复训练相结合这一康复治疗模式对于脑瘫患儿的精细运动功能的改善比常规康复训练模式更加有利。但本研究是一个初探性研究，虽效果明显，但仍有不足，如对患儿的认知水平有一定要求，使得本方法在重度脑瘫患儿，尤其是在认知功能相对较差的脑瘫患儿康复中的推广仍有待进一步研究，还需要进一步扩大研究对象和随访研究。

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