Mulligan手法结合人迎穴改良针刺法治疗椎动脉型颈椎病的疗效观察

张婷，万文俊，马朝阳

随着人们生活节奏的加快，颈椎病的发病率越来越高，而椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)约占颈椎病的10%～15%[1]，目前治疗仍主要以经典止晕药物、针灸、电针、推拿、牵引及其他物理治疗为主。其中，颈部针灸[2]、尤其是人迎穴的针刺疗法已被证明具有扩张血管、增加供血的功效，并且其操作方便、安全快捷、无毒副作用[3]。在临床实践中，被动整复类的推拿手法有可能会加重颈椎病的眩晕症状，以Mulligan手法替代传统的推拿治疗，可有效避免传统旋扳手法的不良反应。本研究旨在观察Mulligan手法联合人迎穴改良针刺法治疗椎动脉型颈椎病的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年9月～2016年3月我科就诊的CSA患者60例，纳入标准：均符合椎动脉型颈椎病的诊断标准[4]；年龄41～75岁；病程3～6个月；志愿受试、依从性好。患者随机分为2组各30例，①观察组：男14例，女16例；平均年龄(61.30±14.24)岁；平均病程(4.20±1.06)个月；②对照组：男15例，女15例；平均年龄(62.57±14.27)岁；平均病程(4.43±1.16)个月。2组一般资料比较差异均无统计学意义。

1.2 方法 2组均给予药物、牵引及红外线治疗，观察组加用Mulligan手法联合人迎穴改良针刺治疗，对照组仅加用人迎穴改良针刺治疗。药物：盐酸倍他司汀片口服，每次6mg，每日3次。牵引：采用日产PH-T5021型智能电动牵引器，患者取坐位，牵引角度为前倾15～20°，牵引力度根据患者体重和舒适度调整(5～8kg)，每牵引50s，休息10s，共20min，每日1次，每周6d。红外线治疗：CQ-20型红外线灯，局部照射，照射距离20～30cm，每次20min，每日1次，每周6d。Mulligan手法[5]：①自然体位下小关节滑动技术(natural apophyseal glides, NAGS):在直立体位下，沿着颈椎治疗平面的小关节面方向斜向上，在小关节滑动范围的中末端行节律性的被动运动,力度适宜；②反NAGS技术：在治疗平面下方椎体的小关节相对于上方产生斜向上的滑动，若患者存在单侧运动性眩晕，则该法仅应用于患侧；③维持自然体位下小关节滑动技术(sustained natural apophyseal glides, SNAGS)：患者取坐位，治疗师给予治疗平面颈椎棘突按压或手法牵引，保持沿治疗平面持续按压棘突的同时让患者主动缓慢地旋转、前屈、侧屈或后伸到最大范围后维持数秒，然后再缓慢回到中位；④自我SNAGS技术：教患者进行自我关节松动技术，治疗方法基本同SNAGS，区别是利用毛巾替代治疗师手法按压。①、②、③由治疗师完成，每次20min, 每日1次；④由患者自己完成，每次10min，每日1～2次。每周6d。人迎穴改良针刺法：患者取仰卧位，颈部略垫高，头后仰，医者站在患者的头部治疗侧，面对患者足部，首先用左手拇指触摸找到环状软骨，然后手指向环状软骨外侧方滑动，将颈动脉与气管分开，深压直至触摸到C6横突结节。于左手指甲边缘与喉结之间(约喉结旁1.5寸)进针。选用30号2.0寸一次性无菌毫针进行针刺，局部常规消毒后，针尖与局部皮肤呈90°夹角刺入直至抵达C6横突，施以提插手法2～3次，以使刺入后患者局部产生酸胀感为度，随即取针。每日1次，每周6d。所有治疗均为2周。

1.3 评定标准 分别在治疗前和治疗1周、2周后进行以下评定。①《颈性眩晕症状与功能评估量表》(evaluation scale for cervical vertigo，ESCV)[6]：满分为30分，得分越低，症状越重。②经颅彩色多普勒超声(Transcranial Color Doppler Ultrasound, TCD)：测定椎动脉(vertebral artery, VA)、基底动脉(basilar artery,BA)的平均血流速度(mean blood flow velocity, Vm)。

2 结果

治疗1及2周后分别与治疗前比较，2组ESCV评分及VA、BA的Vm值均有明显增高(P<0.01)。治疗2周后与治疗1周时比较，观察组ESCV评分及VA、BA的Vm值均有显著性增高(P<0.05)，对照组各项评分无显著性差异。治疗1周时，2组间ESCV评分无明显统计学差异，观察组VA、BA的Vm值更高于对照组(P<0.05)。治疗2周后，观察组ESCV评分及VA、BA的Vm值均明显高于对照组(P<0.05，0.01)。见表1。

组别时间ESCV(分)Vm(cm/s)VABA观察组治疗前15.95±3.5323.05±4.8524.75±5.41(n=30)治疗1周后22.51±3.47a36.67±4.89ac38.54±5.05ac治疗2周后24.68±2.84abc39.98±4.92abd41.71±5.14abd对照组治疗前16.62±3.6722.64±4.9723.53±5.63(n=30)治疗1周后21.78±3.16a33.94±4.76a35.84±4.94a治疗2周后23.16±2.63a34.62±5.18a37.73±5.03a

与治疗前比较，aP<0.01；与治疗1周后比较，bP<0.05；与对照组比较，cP<0.05，dP<0.01

3 讨论

目前认为，椎动脉型颈椎病的发病原因，包括颈椎失稳、钩椎关节增生、寰枢关节不稳或半脱位等机械压迫，各种原发性或继发性血管压迫、老年人血管病变，颈交感神经刺激，血液流变学变化及各种体液因子互相作用[7]。其中，颈椎退变是椎动脉型颈椎病发病的基础，治疗的目标是纠正异常的生理结构，恢复颈椎的生物力学平衡[8]。

牵引治疗可以减少钩椎部的压应力,变增大的压应力为拉应力；加大横突间的距离，以促使拉长、迂曲的椎动脉变直，减少动脉阻力，增加有效血流量，缺点是作用不持久。红外线属于特定电磁波谱，它可透过皮肤穿透皮下组织直接作用于肌肉产生热效应，扩张微血管，加速血液物质循环，同时产生分子共振效应，激活体液中各种酶，增加新陈代谢、促进疼痛因子分解和吸收、缓解肌肉紧张，其缺点是容易产生热辐射烫伤。口服倍他司汀，可以改善内耳微循环，改善前庭性眩晕症状，其缺点是部分患者不能耐受药物治疗甚至可能导致眩晕症状加重，且该药不宜长期服用。Mulligan手法在临床实践中被证实非常安全有效[9]，它强调在生理负重体位下行手法治疗，以维持更好的疗效[10]。其根本原理在于纠正小关节错位，重塑颈椎的生理曲度，减轻或解除了颈椎的异常结构对椎动脉丛、颈交感神经的压迫与刺激，恢复横突孔的正常对位，解除椎动脉在横突孔内的相对性狭窄，使之行走更为畅通，供血充足。

颈椎病的交感神经刺激理论认为，颈交感神经部分分布于椎动脉表面[11]，并且在椎动脉内侧形成大量的交感神经交通吻合支，这些椎动脉内侧的交感神经易受周围小关节增生刺激，反射性引起椎动脉痉挛、缺血[12]。研究表明，针刺这些交感神经分布区可取得较好的缓解眩晕的效果[13-14]。人迎穴为足阳明胃经穴，为诸经上头的必经之路，连接五脏六腑，贯通任、督、冲脉，具有调整机体阴阳、疏通全身气血之效。解剖学上人迎平对颈喉结外侧大约三厘米处，深层为颈动脉球。人迎穴改良针刺法与常规人迎针刺的区别在于针尖朝向C6横突，避开损伤颈动脉血管本身却又能刺激到颈动脉窦附近的交感神经节，反射性地增强迷走神经的兴奋性并减少交感神经的紧张，缓解血管痉挛，改善血流速度，改善局部血液循环，提高脑血流量；对神经的良性调节，降低脊神经的应激能力[3]。

本研究结果表明，治疗1周时，观察组与对照组均有较好的治疗效果，但观察组治疗效果略优于对照组，提示在基础治疗上加用Mulligan手法联合人迎穴改良针刺可能更快更明显的改善患者眩晕的症状，而治疗2周后，观察组的优势更加明显。国内早期研究已证实人迎穴改良针刺对CSA的治疗作用[3]，本研究在此基础上加用了Mulligan手法，目的在于持续改善患者异常生理结构、恢复正常生理功能。研究结果也证实，相较于单一的人迎穴改良针刺术，加用Mulligan手法能在2周内持续提高患者的ESCV评分并增加椎-基底动脉血流。提示人迎穴改良针刺可能主要作用为调节颈交感神经功能，对于增加椎动脉血管平均血流速度可能存在“瓶颈”。而Mulligan手法因为从根本上改善了异常的生理结构、解除了神经、血管的压迫，故而在治疗椎动脉型颈椎病时能取得更快、更显著的效果。同时，因为Mulligan手法中自我SNAGS技术简单易学，患者可在家自行操作，而人迎穴改良针刺术治疗耗时较短(每次治疗平均2～5min)，安全且起效快，两者联合治疗能够在保证患者的治疗疗效情况下，极大减少治疗师的人均耗时，从而减少人力成本，减少患者就医时长，在当代医患比严重失调的情况下，一定程度的缓解医患矛盾，增加患者满意度，非常值得推广。

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