肿瘤患者难愈性伤口的护理进展



肿瘤患者难愈性伤口的护理进展

刘粉玲郭嬿

近年来，各类肿瘤发病率的不断攀升[1]，化疗期间典型的免疫力低下，中晚期严重的营养不良，患者活动能力下降等造成系列的恶性循环，使患者身上的各种伤口增多，如压疮、热疗烫伤，化疗药渗漏所致的静脉炎引起的皮肤溃烂、局部坏死，放疗后皮肤溃疡及窦道形成[2]等。各种原因引起的难愈性伤口给肿瘤患者带来更大的痛苦和精神压力，延长了住院时间，增加了医疗费用，肿瘤患者难愈性伤口的治疗是刻不容缓的事情，也是国内外外科护理学科的重点，有关难愈性伤口的理念和治疗方法也在不断改进。现将肿瘤患者难愈性伤口护理进展综述如下。

1难愈性伤口定义

难愈性伤口是指肿瘤患者在期望时间内，创伤部位经一系列治疗后无法正常愈合，甚至演变为慢性溃疡、伤口多重耐药菌感染以及皮下脂肪液化等情况的一类创面[3]，临床一般认为6~8周未愈合的创面即可称为慢性难愈合创面。

2难愈性伤口的影响因素

2.1全身因素

2.1.1年龄研究表明[4]，老年人由于组织细胞再生减弱，细胞生长增殖周期延长，免疫功能下降，血管老化，使外周血液供应减少，致使创面愈合延迟。

2.1.2营养状况营养素对维持机体正常发育、生理功能、组织修复、提高机体免疫力起着重要作用，当人体所需的蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、微量元素、维生素等六大营养物质，任何一类出现摄入或代谢异常都将影响人的基本生命活动。

作者单位：450001郑州市河南省郑州大学护理学院(刘粉玲)，河南省肿瘤医院(郭嬿)

刘粉玲：女，硕士

2.1.3化疗药物化疗药物可能造成术后伤口炎症期中性粒细胞明显减少，炎症期延长而影响愈合；某些抗肿瘤药物抑制早期的血管扩张，减少纤维蛋白沉着，也由此延长炎症期[5]。

2.1.4疾病肿瘤细胞致使机体免疫功能受损，进而会延迟伤口的愈合[5]。

2.1.5放射治疗辐射可引起微血管基膜降解、通透性增加，导致血浆成分丢失、血栓形成等。长期辐射后， 内皮细胞增殖功能受到抑制，血管进一步受损，造成缺血、缺氧，外周白细胞数量下降，导致创伤后局部易发生感染，而组织环境缺血、缺氧，不利于伤口愈合[6]。

2.1.6心理状态伤口作为一个应激源可引起肿瘤患者不同程度的心理反应，研究表明[7]，过度的心理反应及负性心理可导致儿茶酚胺、白介素等介质的释放，从而使微血管收缩，伤口局部血氧供应减少，影响伤口愈合。

2.2局部因素

2.2.1伤口面积及深度如果创面皮肤缺损过大，常规换药难以使创面愈合，有时需采用点状植皮的措施，才能促进伤口的愈合[8]。

2.2.2感染一般来说，每克组织含菌量超过105个细菌即认为组织感染[9]，伤口感染是伤口愈合过程中最严重的干扰因素；感染区中性粒细胞吞噬细菌后，释放的蛋白酶和氧自由基可破坏组织，使胶原溶解超过沉积，而且感染后渗出物较多，加大局部张力，延迟伤口的愈合。

2.2.3伤口基底情况伤口内有异物、污物等阻碍肉芽组织的生长，伤口愈合延缓。

2.2.4伤口分泌物伤口床太干或渗液量太大均不利于伤口的愈合。伤口干燥不利于肉芽组织的再生和上皮的爬行；渗液量较多尤其是有脓性渗液时更不利于伤口的愈合[10]。

2.2.5伤口护理的方法及技术没有合理使用清创技术、清洁伤口方法、敷料、覆盖伤口方法，以及局部药物[11]。

3难愈性伤口的治疗进展

3.1干性疗法的研究进展难愈性伤口传统的治疗方法为干性疗法，该疗法为创面提供开放高氧环境，以抑制创面厌氧菌生长，提高创面组织用氧，可以供细胞生长的各种生化反应所需；另外，开放干燥环境可促进创面形成结痂，加速愈合。干性愈合的缺点：愈合环境差，创面局部容易脱水，形成结痂，结痂造成伤口疼痛；创面组织细胞生物活性丢失，愈合速度缓慢；渗漏快速，需频繁更换敷料；敷料与伤口新生肉芽组织粘连，更换敷料时会损伤创面；创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会增加[12]。因此，临床医护人员一直在积极寻求新的治疗方法。

3.2湿性疗法的研究进展

3.2.1湿性理论提出1962年，英国的Winter博士通过猪体组织研究发现聚乙烯薄膜覆盖的伤口愈合较快，上皮的形成速率是暴露伤口的2倍，随后提出了伤口湿性愈合学[13]，开启了湿性愈合疗法指导慢性伤口愈合的先河。湿性愈合疗法是指在无菌条件下，湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。经过50年的应用，总结出了湿性愈合的优点运用湿性愈合理论治疗伤口能减轻疼痛和避免干痂形成，大大缩短了伤口愈合的时间，降低了伤口污染和感染发生，减少了护理人员工作量，显著提高了临床经济效益[14]。这为肿瘤患者难愈性伤口的治疗提供了新思路。

3.2.2湿性疗法在治疗肿瘤患者难愈性伤口中的应用湿性疗法是指在伤口湿润环境愈合理论的指导下，运用敷料和( 或) 药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以促进愈合的手段或方法[15]，由此可见敷料和创面用药是湿性治疗的关键，常用湿性敷料主要有水凝胶、藻酸盐、泡沫类、银离子敷料等。蒋琪霞等[16-17]在治疗术后切口、压疮、药物性溃疡及烫伤创面等伤口已取得明显效果，并用湿性疗法治愈多例放疗伤口。刘淑梅等[18]对28例乳腺癌根治术后发生皮瓣坏死的伤口采用湿性疗法换药，伤口愈合时间为(12.5±6.2)d，平均愈合时间均短于对照组，湿性疗法有效促进乳腺癌术后坏死皮瓣的伤口愈合，减轻患者的痛苦。周澜等[19]报道了应用湿性疗法治疗3例乳癌术后患者难愈伤口，效果满意。蒋琪霞等[17]对12例肿瘤患者13处Ⅲ~Ⅳ度放射性皮肤损伤采用湿性治疗，创面全部治愈，平均愈合时间为(10±5.61)d，使用湿性敷料后创面疼痛程度较治疗前明显减轻，效果满意。段晓侠等[20]用湿润疗法对肿瘤患者压疮进行处理，结果愈合时间、愈合率、有效率明显高于对照组，效果满意。肖昕[21]对肿瘤晚期Ⅱ、Ⅲ期压疮患者采用湿性愈合治疗，愈合率明显优于干性愈合组，效果满意。

3.3封闭负压吸引治疗(VSD)技术的研究进展

3.3.1VSD理论的提出封闭负压吸引治疗是近十年兴起的一种加快患者伤口愈合的新型方法，于1993年由德国外科医师Fleehimman初创并由1997年美国外科医师Argenta改良[22]。随后的几年里得到了欧美国家医学界的认同和拓展应用，开创出一套完善的负压封闭引流技术，并己被广泛应用于一系列难治性伤口的治疗，在广泛的临床应用中取得良好的效果。

3.3.2VSD在治疗肿瘤患者难愈性伤口中的应用张玲玲等[23]对17例肿瘤患者严重感染的难愈性伤口给予可冲洗负压封闭引流技术治疗，结果11例难愈性伤口经2次治疗后进行二期缝合，4例3次治疗后使用免缝胶带粘合伤口愈合良好。使用VSD技术治疗难愈性伤口，可有效控制感染，促进创面愈合。刘永梅等[24]对35例肿瘤患者大面积压疮患者进行VSD技术进行治疗，总有效率、愈合时间、感染率均优于对照组，采用VSD技术治疗肿瘤患者大面积压疮有一定的临床效果，同时结合有效的护理干预其效果显著，值得临床推广应用。梁柳梅等[25]采用VSD技术对68例肿瘤患者经传统治疗未愈的难愈性伤口进行治疗，传统组的总有效率为35.2%，治疗组总有效率为89.5%，表明VSD对肿瘤患者难愈性伤口疗效优于传统治疗。陈素红等[26]对急、慢性创面的26例肿瘤患者应用VSD技术处理患者的伤口，结果肿瘤患者应用VSD技术处理的伤口比传统换药处理的伤口愈合速度快，效果满意。张静荣[27]发现VSD技术治疗肝胆胰系统肿瘤术后难愈性创面在愈合指征(愈合率、愈合时间)明显高于常规换药组。马虹等[28]使用VSD技术治疗42例难愈性压疮，可有效提髙伤口愈合率与感染控制率(51.35%和55.17%)，明显优于常规护理方法。黄勇等[29]将VSD与传统换药相对比，发现VSD明显有利于肉芽组织生长和上皮化，从而促进伤口愈合。这些研究均体现了VSD对于肿瘤患者难愈性伤口治疗的促进作用。

3.4其他治疗方法其他辅助疗法主要包括电刺激、电磁疗法、高压氧疗法、骨髓间充质干细胞填充技术(MSC)、皮片-皮瓣修复术、重组人表皮细胞生长因子和碱性成纤维细胞生长因子技术等。高压氧、碱性纤维细胞生长因子(bFGF)和表皮细胞生长因子已在临床中应用，乔坤等[30]通过高压氧治疗糖尿病慢性伤口，愈合率优于对照组，说明高压氧可改善创面缺血缺氧，有利于创面的愈合；臧学慧等[31]通过使用FGF生物蛋白海绵敷料，结果显示明显促进创面愈合，具有杀菌、镇痛、消肿、促进伤口愈合等效应。但是用于肿瘤患者伤口的研究甚少，其他仍处于研究阶段，未广泛应用于临床，所以目前肿瘤患者难愈性伤口治疗以VSD治疗和湿性愈合疗法为主。

4小结

肿瘤患者难愈性伤口护理的发展所涉及的内容和领域越来越丰富和广阔，并且愈加专业化和系统化。所以护理人员应树立正确的伤口护理理念，不断改良伤口的护理方法，并将循征护理逐步应用于难愈性伤口的护理中。

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(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2014-10-31)

通信作者：郭嬿，女，主任护师，工会副主席

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.016