李海松教授治疗不射精症药对浅析

2016-03-12马健雄祝雨田王继升李霄董雷王彬

环球中医药 2016年12期

马健雄祝雨田王继升李霄董雷王彬

李海松教授治疗不射精症药对浅析

马健雄祝雨田王继升李霄董雷王彬

不射精症在临床上属于男科的疑难杂症之一，也是引起性功能障碍所致男性不育症的主要原因。中医对本病虽无单独记载，却对其认识较早。李海松教授认为其基本病机是“精气亏虚为本，瘀血阻窍为标”，兼夹肝郁、痰浊、湿热等病理变化。在临床上，对本病的辨治经验丰富，见解有独到之处，善用中药药对灵活加减治疗本病，疗效确切，现对其具体药对做一浅析，以拓展本病的治疗思路。

不射精症；药对；临床应用

不射精症(anejaculation, AE)是指男性在性交过程中阴茎能够维持正常勃起，并可完成正常的抽送动作，但无法达到性高潮获得性快感，也不能在阴道内排出精液，性交后尿液检查无精子及果糖，偶有遗精现象或手淫时能射精的一种性功能障碍。本病主要见于青壮年男性，常导致男性不育症,约占性功能障碍所致不育症的72%[1]，可严重影响夫妻感情,甚至引起家庭破裂,给患者精神心理造成较大的压力。西医主要是以加强性教育、心理疏导、经直肠探头电刺激诱发射精等方式治疗本病，但在一定程度上受到患者的排斥，难以达到满意的疗效。

本病当属于中医“精瘀”“精闭”“精不泄”的范畴，其病位在精室。李海松教授认为AE以“精气亏虚，瘀血阻窍”为基本病机，且多夹兼证，病机特点为虚实错杂，临床上常运用“益肾填精，温阳化气，活血通窍”的基本思路治疗本病，每获良效。笔者有幸跟随李海松教授学习，受益匪浅，现将李海松教授治疗AE的思路做一浅析，以供同道参考。

1 益肾填精，温阳化气

肾为先天之本，其藏精，主生殖；又为作强之官，所化肾气能司膀胱、精关之开阖。《内经》云：“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”因此，肾在男性正常射精过程中主要起两个方面的作用：一是封藏作用，使肾中精气保持充盈、满溢状态，以化生足够的精液；二是推动作用，即肾精所化阳气，在射精过程中把足量的精液排出体外。而不射精症即是由于肾精不足、阳气亏虚无以化生和推动精液所致。徐福松认为不射精的主要病机在于肾亏所致精关开合失度[2]。故李海松教授将“益肾填精，温阳化气”作为本病的基本治则。

1.1 肉苁蓉—黄精

肉苁蓉咸甘而温，善补肾阳，益精血，其补肾益精，暖而不燥，滑而不泄，用治肾虚精亏，精液稀薄等症。《本草汇言》言其“养命门，滋肾气，补精血，为男子丹元虚冷而阳道久沉之平补剂也”。黄精性味甘平，能补诸虚，填精髓，为平补肺脾肾三脏之品。《本经逢原》载：“黄精，宽中益气，使五脏调和，骨髓强坚，肌肉充盛，皆是补阴之功。”

李老师重用二药(肉苁蓉20 g、黄精30 g)取其补肾填精之功，促使精液化生，提高精液质量。且肉苁蓉尚能提高性欲，降低射精阈值，研究表明肉苁蓉所含甜菜碱及麦角甾苷具有雄性激素样作用[3]。黄精则能够使胰岛素受体与胰岛素结合率提高，从而起到调节血糖的作用[4]，因此，对糖尿病并发神经损害所致的AE用之最佳。如在备孕期间可与枸杞子、菟丝子、沙苑子、黄芪等品联合应用，增强补肾生精之力。

1.2 生麻黄—细辛

麻黄虽常用于发汗解表、平喘消肿，但亦有很强的温阳通窍作用。《千金要方》谓：“麻黄治水肿气喘，小便不利诸法，虽曰皆取解表，然以开在内之闭塞，非以逐在外之感邪也。”细辛性味辛温，辛者能散，温者能通，故善走窜全身，宣泄郁滞，祛风散寒，通利九窍。《本草正义》言：“细辛，芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直达肌肤。”故治疗肾气不足、肾阳虚衰所致不射精症用之尤宜。

李老师重用生麻黄(常用15～20 g)治疗AE其意有二：一借麻黄发表之力宣上窍以利下窍，起提壶揭盖之用，且生用通窍之力强，炙用平喘之力彰；二借麻黄温阳化气助精关开阖有度，使精满则有力排出。现代药理研究证实，麻黄具有兴奋中枢神经作用，能增强兴奋性及精道平滑肌收缩力，同时增加膀胱括约肌肌力，有利于促进射精[5]。应用细辛时以3～5 g为佳，小剂量通窍，大剂量麻醉，且煎煮不当容易中毒。此外，临证时若见肾阳虚衰，常畏寒肢冷、腹痛而泻，小便频数者，常配伍制附子、桂枝增强温阳化气，散寒通滞之力。

2 活血化瘀，通络开窍

李海松教授认为“瘀血阻络、精窍不通”为本病的重要因素，而与射精功能相关的精囊、前列腺所在之精室应归属中医“奇恒之腑”，此处乃气血交会之所，其生理特点是“亦藏亦泄”，当以气血、津液疏通为本。但由于其结构隐匿屈曲不利疏泄，位处下焦又常常受到“压迫”，加之患者多年纪较轻，性知识缺乏，单纯为延长射精时间而强行忍精不射，均可导致精室中聚集败精瘀血，日久阻塞精道通畅，使射精不能。另有肾气亏虚之人，无力推动精室血行，故易酿生瘀血之变。王琦等[6]认为，不射精症的病机一是湿热瘀血等闭阻精巧,以致精道瘀阻,不能射精；二是肝肾亏虚,精关开合失调,而致不能射精。但无论虚证还是实证,其根本又都由于精道阻滞,精巧不开,以致精液不能外泄。

2.1 马钱子—水蛭

马钱子苦温，有大毒，功善散结消肿，活血通络止痛。《医学衷中参西录》言：“马钱子开通经络，透达关节之力，远胜予它药也。”水蛭咸苦性平，有小毒，入肝经，走血分，行脉络，故善破血逐瘀，散结消癥，功效峻猛，用之治疗本病能够活血破积，通行络脉，使精室血行通畅，败精瘀血得除，精液盈满自能排出。

临证时常将二药合用(制马钱子粉0.3～0.5 g，水蛭6～10 g)。药理研究表明[7]，马钱子所含的士的宁成分对整个中枢神经系统都有兴奋作用，首先兴奋脊髓的反射机能，其次兴奋延髓的呼吸中枢及血管运动中枢，并能提高大脑皮质的感觉中枢机能。因此，用于AE患者可以提高其神经兴奋度，较快达到射精阈值，唯本品毒性较大，应用时应注意使用量最好在每天0.3～0.5 g(打粉冲服)为宜，可保证安全和疗效；又因AE患者往往兼有勃起功能较差的情况，由于阴茎勃起不能达到足够硬度，而致局部压力过小，精液不易排出，故以水蛭活血化瘀，改善勃起，同时可适量配伍蜈蚣、鹿茸粉等活血通络、温肾壮阳之品，通达肝脉，引血入宗筋，使其得以气血濡养而自能坚硬勃起。

2.2 琥珀—王不留行

琥珀性味甘平，能活血散瘀、利尿通淋，常治疗湿热、瘀血、症瘕积聚阻塞溺道而致小便不利，由于精道与溺道最终相互交汇，故可用之除瘀血、开精窍。《本草经疏》言：“琥珀，专入血分，能消瘀血……其从辛温药则行血破血、从淡渗药则利窍利水，从金石镇坠药则镇心安神。”王不留行味苦、性平，善通利血脉，性走而不守，亦有利尿通淋之功，且入下焦血分、水分，对治疗AE之瘀阻精道之证尤宜。

因AE患者病程一般较长，瘀阻日久，非长期治疗而瘀不得化，故李海松教授将二药合用(琥珀3～6 g冲服、王不留行30 g)，引诸药深入，达活血化瘀，通利精窍之功。且李老师认为精液、乳汁皆为阴血化生，各居其道，王不留行常以通行乳汁见长，故亦可通行精液，临证时可与炮山甲、黄芪等益气活血之品配伍用之，以增其效。

3 疏肝解郁，除湿化痰

由于AE患者在性生活过程中不能射精，甚至影响生育，因此其心理多有压抑情绪产生，加之现代人饮食结构偏于肥厚，易伤及脾胃，酿湿生痰，故在临床诊疗时常见肝、脾、肾等多脏腑功能失调，瘀血与气滞、痰浊、湿邪等多种病理因素夹杂，最终则影响到精窍的通畅而导致AE产生。因此，李老师常在“温肾填精、活血通窍”的基础上随证加减，通过疏肝解郁、除湿化痰等方法，开通精窍。

3.1 柴胡—白芍—刺蒺藜

柴胡苦而微寒，善疏肝解郁，条达肝气，疏散之中又能推陈致新；白芍酸苦而甘，其性微寒，能养血柔肝，行血散邪；白蒺藜辛苦而性平，主入肝经，因本品苦泄辛散，其性宣行快便，功能疏肝而散郁结，尚入血分而活血，故可用治胸闷、胁胀、乳闭诸症。《本草汇言》云：“刺蒺藜，去风下气，行水化瘀之药也。其性宣通快便，能运能消，行肝脾滞气，多服久服，有去滞之功。”

临床上常将三药合用(柴胡10 g、白芍20 g、刺蒺藜30 g)，发挥“理气解郁，养血柔肝”之功效，尤对心理压力过大、肝郁证候表现明显的AE患者效果明显。刺蒺藜虽多治妇科乳疾，但李老师重用之，即借其长于疏通肝经循行之处郁滞窍闭，用于本病则能开通精窍。处方时可随症加减，如肝郁化火可配伍牡丹皮、栀子清肝凉血；伴有失眠可配伍合欢皮、首乌藤、酸枣仁调肝养血。

3.2 石菖蒲—远志—郁金

石菖蒲辛苦而温，辛开苦泄，温化阴邪，故善化痰开窍，除湿和胃。《神农本草经》载“本品主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。久服轻身，不忘，不迷惑，延年”，故用于治疗AE之痰湿阻滞精窍最为对证。远志辛苦微温，因味辛通利，故能祛痰开窍，消散痈肿。郁金辛苦微寒，因亦具辛苦之味，故能解郁开窍，且其性寒，兼有清心之功。

痰湿皆为阴邪，易下注聚集精室，阻塞精道，若与瘀血互结则病久难除，临证时将三药合用(石菖蒲10 g、远志10 g、郁金10 g)，即取菖蒲郁金汤之意，增强化痰通窍之力，且三药均有活血之功，用之尤宜。

3.3 威灵仙—路路通

威灵仙性味辛温，辛者能散，温者能通，既能走表祛风，又通行十二经络，故善祛风除湿，通络止痛。《药品化义》言：“灵仙，性猛急，盖走而不守，宣通十二经络，主治风、湿、痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛、或肿、或麻。”路路通味苦性平，能祛风活络，利水消肿，兼可通乳。《本草纲目拾遗》言其“亦能通十二经穴”，故常用于治疗风湿阻络，气血周流不畅，水肿小便不利，妇女经少经闭，乳汁不畅。

李老师将二药合用(威灵仙15 g、路路通15 g)意在增强除湿化痰，温经通窍之力，从而增强在泌精、射精过程中的顺应性，减少排精阻力。临证时若伴有湿热下注，小便黄赤，尿道疼痛症状，可配伍通草、金钱草等清热利湿止痛之品，达清利下焦，直开下窍之效。

4 临证验案

患者，男，25岁，2016年5月3日初诊。主诉：婚后1年，同房性交时不能排出精液。病史：患者1年前结婚，发现与爱人同房时不能顺利射精，伴勃起硬度稍差，性欲较低，性生活每月3～4次，婚前曾有手淫史5年，频率较多，每周1～2次，自慰时能正常射精，射精潜伏时间约为15分钟左右，婚后手淫也可排出精液，不射精期间并无遗精现象。目前双方考虑备孕，故来就诊。来诊时见形体肥胖，诉近半年勃起不佳，硬度变差，常有困倦乏力，腰背痛，劳动时汗出量多，平素食欲尚可，睡眠质量一般，小便正常，大便质稀不成形，1～2次/天。否认糖尿病病史及烟酒史，舌淡胖有瘀点，苔白脉弦。诊断为：不射精症。辨证为脾肾亏虚，瘀血阻窍。李海松教授以“补肾健脾，温阳化气，活血通窍”立法，处方：肉苁蓉20 g、黄精30 g、生麻黄20 g、细辛3 g、柴胡10 g、白芍20 g、白蒺藜30 g、当归15 g、川牛膝15 g、石菖蒲6 g、郁金15 g、路路通10 g、水蛭10 g、制马钱子粉冲0.5 g、蜈蚣3 g、鹿茸粉冲2 g、党参30 g、白术15 g，14剂，免煎，开水冲服，嘱避风寒、少久坐、多饮水，戒除手淫习惯，延长性生活间隔天数，建议8～10天一次，性生活时做好性前戏，夫妻间相互配合。

2016年5月16日二诊：诉用药期间同房两次均成功射精，唯精液量较少，射精感觉欠佳，勃起硬度较前改善，性欲增强，汗多、乏力等症状均有改善，余无不适。前方加生黄芪20 g、远志10 g以益气宁心，化痰通络，继服30剂，用法、调护同前。

2016年5月31日三诊：诉药后同房3次，均能射精，精液量有所增多，快感增加，勃起硬度进一步改善，晨勃增多，同房时信心增强，精神体力明显好转。前方继服30剂，巩固疗效，用法、调护同前。