基于循证医学的股骨颈骨折治疗

李宇能

100035，　　北京积水潭医院骨科



基于循证医学的股骨颈骨折治疗

李宇能

100035，北京积水潭医院骨科

2015年8月22日，在贵阳召开的施乐辉第十一届国际创伤论坛上, 德国汉堡Eppendorf大学医院创伤手外科骨盆中心的JM Rueger教授应邀就“基于循证医学的股骨颈骨折治疗”作了报告。现征得Rueger教授同意，笔者将其报告整理成文，供骨科同道分享和交流。

股骨颈骨折预后受诸多因素制约，由于受累的多为老年人，问题尤为复杂和严重。患者因素包括实际年龄、生物学年龄、并发症及受伤前的行走能力；从治疗时机来看，受伤时间的长短很有意义。影响治疗方法选择及其效果的因素有骨折类型、骨折是否移位和粉碎、骨折是否稳定。Bonnaire等[1]报道，股骨颈骨折的发生率约为90/100 000。Cornwall等[2]报道，股骨颈骨折急性期死亡率约为6%。Vestergaard等[3]报道，股骨颈骨折术后1年的死亡率约为30%。Stoen等[4]报道，股骨颈骨折术后6年的死亡率约为70%。

1股骨颈骨折分型

股骨颈骨折常用分型为AO分型、Garden分型及Pauwels分型，重要的是区分稳定性骨折与不稳定性骨折、移位性骨折与无移位的骨折。Garden分型的主要问题为可重复性低。一项观察者研究中有8位医生对100张股骨颈骨折的X线片进行分型，结果仅有22张达成了一致的分型意见。此外，Garden分型对于稳定性骨折与不稳定性骨折的区分并不明确，在治疗策略制定上并不能提供足够的依据。虽然术中可根据Garden分型与牵引床复位后旋转的稳定性制定治疗策略，但仅仅依靠这些是远远不够的，因为骨折类型只是其中因素之一，而治疗策略的制定是多因素决定的，需从多个角度综合考虑。

2股骨颈骨折手术治疗

目前对于股骨颈骨折的手术治疗并无所谓的金标准。对不稳性股骨颈骨折，可行内固定或股骨头置换术或全髋关节置换术。目前最常用的内固定物有空心钉、动力髋部螺钉(DHS)加防旋螺钉。有研究[5]认为，髓内钉生物力学稳定性更佳。而Viberg 等[6]报道，采用单纯股骨头置换术(单极或双极)治疗股骨颈骨折正成为趋势。

2.1内固定术

内固定治疗股骨颈骨折的成功与否取决于很多因素，包括骨骼质量、骨折移位程度、骨折类型、受伤至手术时间及内固定物本身的稳定性、复位质量等。尽管与髋关节置换术相比，内固定治疗股骨颈骨折具有创伤小、手术时间短、出血量低、术后死亡率低等优势，但失效率高成为其不容忽视的最大问题。Garden等报道，股骨颈骨折内固定失效率为35%。Parker 等[7]亦报道，股骨颈骨折内固定失效率约为35%。

为了提高股骨颈骨折内固定的效能，学者们探索使用新的内固定物，临床上最新研制的髋部锁定钢板有望降低内固定失效的风险。有研究[8]报道，新型锁定钢板可将股骨颈骨折内固定失效率降低50%。有研究[9]比较新型多角度螺钉固定与标准髋部螺钉治疗股骨颈骨折的效果，随访15个月发现，采用新型多角度螺钉固定者股骨头下沉发生率、螺钉切割率及二次手术率较采用标准髋部螺钉者低。有研究[10]报道，固定角度的内固定物治疗股骨颈骨折的不愈合率及翻修率明显较传统动力加压钉低，但其对骨质疏松发生率并无改善。

年轻股骨颈骨折患者预后的影响因素有酗酒、肾功能不全、肝功能不全及慢性阻塞性肺疾病等。

手术时机与内固定效能也相关。Manninger等[11]报道，伤后6 h内进行手术的股骨颈骨折患者死亡率和手术失效率较低。Simunovic等[12]也报道，伤后6 h内进行手术的股骨颈骨折患者具有较低的并发症发生率及死亡率。Duckworth等[13]报道，伤后超过24 h手术的股骨颈骨折患者手术失败率较高。而Hoelsbrekken等[14]报道，伤后超过48 h手术的股骨颈骨折患者失败率明显升高。因此，手术时机延误对股骨颈骨折预后有极坏的影响。Zehir等[15]比较服用抗血小板药物氯吡格雷与不服用氯吡格雷的股骨颈骨折患者术中失血率、并发症发生率及死亡率，结果未见明显差异，因此认为对于服用氯吡格雷的患者不应推迟手术。Collinge等[16]也报道，服用氯吡格雷、阿司匹林及华法林(INR稳定)的股骨颈骨折患者在早期行髋部手术时失血率、死亡率及并发症发生率并无明显上升。Harper等[17]报道，服用阿司匹林患者骨折时形成的骨折端血肿可提高股骨头血液灌注。Beck等[18]报道，在基础血压低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的情况下股骨头无任何的血供。Rawall等[19]报道，骨折侧髋关节囊内压力与健侧相比升高30%，这大大增加了股骨头坏死发生率。此外，还有诸如初期骨折移位大者内固定失效率高、复位质量低会导致预后差、后下方股骨距粉碎者骨折二次移位的风险增高、切开复位会导致预后不良等报道。

2.2双极股骨头置换术

双极股骨头置换术治疗股骨颈骨折的优势在于：术后早期负重，功能预后满意；手术时间较全髋关节置换术短；能早期完全负重，脱位发生率低。然而，Leonardsson等[20]报道双极股骨头置换术18个月后的翻修率高达3.8%。对于移位性股骨颈骨折应行全髋或半髋关节置换术，进行全髋关节置换术的条件为伤前不用或只用1根拐杖就可以出门行走、无意识障碍、身体状况能耐受麻醉及手术。

2.3全髋关节置换术

关于全髋关节置换术治疗股骨颈骨折，同样有诸多报道。van den Bekerom等[21]建议，年龄大于70岁的患者行全髋关节置换术。Gao等[22]报道，将骨折部位切除可明显降低疼痛，因此全髋关节置换术患者疼痛症状较行内固定患者轻。Leighton等[23]报道，全髋关节置换术后脱位率较低。此外，有研究显示全髋关节置换术的翻修率较低，但尚无相关证据证明单极或双极股骨头置换术指征与禁忌证。对伤前患有骨关节炎的年轻或有较高生活质量及运动要求的患者应行全髋关节置换术治疗。van den Bekerom等[21]研究认为，年龄超过70岁但无骨关节炎的患者不具备全髋关节置换术的指征。当然，全髋关节置换术也有其固有的缺陷，如失血量多、手术时间长、术后脱位率高，尤其是对老年患者。因此，手术决策仍应谨慎小心，以防不测。

全髋关节置换术的手术入路在理论上是多选的，所有入路都可应用。然而，后侧入路有增加后脱位发生的风险，尤其是对老年患者。全髋关节置换术主要的原则依然是早期术后活动，尽量降低术后疼痛，保证假体可置放在正确位置。

3Rueger教授所在医院治疗股骨颈骨折的原则

对于小于60岁的股骨颈骨折患者，尽量行内固定治疗，因为此类患者骨折易于复位，骨量、骨质均佳，患者依从性好；对于60～90岁具有潜在骨折不愈合风险的患者，可行髋关节置换术。一项对102例股骨颈骨折的研究发现，髋关节置换术后并发症发生率为4%，而内固定术后并发症发生率则达42%。挪威关节置换注册资料[24]显示，股骨头置换术后患者疼痛程度降低，术后满意率更高。Rogmark等[25]也报道髋关节置换术具有更好的效果。

对60～75岁的股骨颈骨折患者可行全髋关节置换术。对相对年轻的患者行全髋关节置换术的益处较多，如术后活动度更大、疼痛缓解明显、术后3年的优良率高于股骨头置换术等。然而，全髋关节置换术并发症如术后关节脱位等发生率较高。

对75～90岁的股骨颈骨折患者可行股骨头置换术，单极或双极股骨头置换术较全髋关节置换术手术时间短，出血量少，术后6～12周活动度好，术后3年的功能恢复满意。

对无移位的股骨颈骨折可采用内固定治疗。而对于股骨颈骨折移位者，若患者年轻、有较高活动要求、骨骼质量好、受伤不到24 h、无骨关节炎、骨折已复位，可采用内固定治疗；若患者一般条件差、老年性痴呆、无行走能力或患有严重并发症，可行内固定治疗以缓解疼痛。对活动能力降低、骨质疏松或骨折无法复位的老年患者，可行股骨头置换术。研究表明，单极与双极股骨头置换术在手术时间、术中失血量、输血量、住院时间、翻修率、脱位率及并发症发生率上无明显差异。虽然双极假体的价格较高，但并不能降低远期髋臼的磨损与腐蚀率。

参考文献

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(收稿：2015-11-24)

(本文编辑：卢千语)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.01.002