吴克明教授从肾虚肝郁论治妇科病经验探究

李新月 贾淑淋 樊琼茵 熊彩君 吴克明

（成都中医药大学2015级硕士研究生·610075）

吴克明教授从肾虚肝郁论治妇科病经验探究

李新月 贾淑淋 樊琼茵 熊彩君 吴克明*

（成都中医药大学2015级硕士研究生·610075）

吴克明为成都中医药大学妇科教授、博士生导师，四川省名中医，从事中医和中西医结合妇科临床、科研和教学工作30余年，经验丰富，对于妇科常见病病因病机常从肾虚肝郁立论，临证时多从补肾调肝论治，收效明显。笔者读研期间随师待诊，现将导师经验总结如下。

吴克明 肾虚肝郁 补肾调肝 妇科病 中医药 名医经验

1 妇科疾病肾虚肝郁的病机分析

妇科疾病致病因素多种多样，病机复杂，多为脏腑气血失调，冲任督带、胞宫、胞脉、胞络损伤，肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调等。吴师在临床辨证中认为病机尤以肝肾功能失常为主，而病肾者多虚，病肝者多郁。

吴师尤其强调肾主生殖的关键作用。肾藏精，为天癸之源，生殖之精来源于先天之精，为肾所藏，月经的产生以肾为主导，即《傅青主女科》所谓“经水出诸肾。”肾为冲任之本，足少阴肾经与冲、任、督、带关系密切，肾气盛则任通冲盛，月事以时下。肾气不足，精亏血虚，可致卵泡发育迟缓或排除障碍，引起月经失调、闭经、不孕诸证；肾虚冲任不固，无力系胞，又见胎漏、胎动不安、滑胎。肾阳虚弱，命门火衰，则见经行、妊娠及产后腹痛；火不暖土，水湿下注，又发为经行浮肿、泄泻、子肿、子满、寒湿带下；阳虚血失温运，则成肾虚血瘀之复杂证候，常致子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症等证候群。

肝肾同居下焦，又为子母之脏，足厥阴肝经与冲任督带密切相关，肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，参与月经的调节。肝主疏泄，调畅情志，吴师认为情志安定、精神平和是受孕的重要条件。明代万全《万氏妇人科·种子章》中言：“欲种子成孕，贵在有时，男方宜清心寡欲以养其精，女方需平心定气以养其血”。《傅青主女科·种子门》中亦有因嫉妒不孕的记载，如云“妇人怀抱素恶，不能生子者……谁知是肝气郁结乎？……未有三部脉郁而能生子者也”。肝体阴而用阳，肝气不舒，气郁血滞，则百病丛生，即《馤塘医话》所谓：“妇人善怀而多郁……肝经一病，则月事不调，艰于产育。”《景岳全书·妇人规》亦云：“妇人之病不易治也……此其情之使然也。”肝气郁结，冲任瘀阻，则致经行腹痛、经行乳胀、闭经、妊娠腹痛、缺乳、不孕症、盆腔炎等；若气郁化火，热扰冲任，则见月经先期量多、崩漏、胎漏、产后恶露不绝等；气火上炎，又可发为经行头痛、吐衄、烦躁、乳汁自出等；肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降又可致妊娠恶阻。故吴师临证多以补肾填精、疏肝解郁为法，即刘河间谓妇人“天癸既行，皆从厥阴论之”[1]。

2 临证选方用药

根据前述病因病机，吴师临床擅长调经助孕，临证每从补肾疏肝入手，常用方如新加苁蓉菟丝子丸、杞菊地黄丸、新加归肾丸、胎元饮合寿胎丸、滋水清肝饮、清骨散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散等，每多效验。

新加苁蓉菟丝子丸是在四川名医卓雨农经验方加减苁蓉菟丝子丸（肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、枸杞子、桑寄生、熟地、当归、焦艾叶）的基础上减枸杞、寄生、艾叶，加淫羊藿、山药、山茱萸、鸡血藤、香附、茺蔚子、泽兰而成，偏肾阴虚者选加女贞子、紫河车、黄精，偏肾阳虚者酌加补骨脂、仙茅、巴戟天，酌加理气通络之香附、路路通等。经动物药理实验证明菟丝子能够促进下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，提高垂体对促性腺激素释放激素的反应性，促进卵泡发育，提高应激大鼠雌二醇、黄体酮水平，同时提高垂体促黄体生成素水平[2]。该方重在补肾活血，对于卵泡发育迟缓、排卵障碍属肾虚者，配合B超等临床辅助检查监测卵泡和排卵，临床多用于肾虚型不孕症、多囊卵巢综合征属肾虚者[3]。

新加归肾丸（菟丝子、肉苁蓉、熟地、山茱萸、淫羊藿、当归、茺蔚子等）保留了归肾丸原方菟丝子、当归、熟地、山茱萸等补肾填精之品，配伍平补肾阳之肉苁蓉、淫羊藿，活血化瘀之茺蔚子，全方补而不滞，动静结合。并以雷公藤多苷致卵泡发育障碍大鼠模型观察其药理机制，表明本方可通过促进细胞增殖、抑止细胞凋亡来修复损伤的卵巢颗粒细胞，恢复其分泌功能[4]，临床对于肾虚型不孕症、卵巢储备下降、卵巢衰竭早期有较理想效果。

复发性自然流产，中医称“滑胎”者，吴师一般孕前以新加苁蓉菟丝子补肾疏肝健脾，孕后以补肾固冲为保胎法则，根据多年经验选用胎元饮合寿胎丸加减[5]，药用菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、党参、杜仲、白术、陈皮、炙甘草，阳虚者加巴戟天，阴虚者加女贞子、旱莲草，乏力气短加黄芪，恶心欲呕者加砂仁、紫苏梗，兼热象者加黄芩，小腹下坠感者加升麻，心悸不眠者加合欢皮[6]。本方亦多用于胎漏、胎动不安属肾虚者，临床观察追踪，多可稳固胎元至足月分娩。

滋水清肝饮合清骨散加减是导师治疗经断前后诸症的常用方。吴师认为绝经期妇女经历经、孕、产、乳的一系列生理过程，数脱于血，“血常不足，气非有余”，[7]但总以肾虚为本，加之妇人多郁怒，故多见肾虚肝郁之象。滋水清肝饮（熟地、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、山药、柴胡、当归、白芍、酸枣仁、山栀子），乃由六味地黄丸合丹栀逍遥散化裁而来，具有补肾养血，清热疏肝之功，临证时常与清骨散合方随证加减，多收良效。

此外，吴师临证在保证疗效的前提下克服汤药熬制及携带不便的缺点，常选用知柏地黄丸、杞菊地黄丸、坤泰胶囊、加味逍遥胶囊、定坤丹、益血生胶囊、通脉大生片等，牢牢把握病机及几种药物的偏性灵活搭配，每收良效。

3 病案举隅

患者刘某，女，26岁，2013年11月22日因末次胎停清宫术后43天，欲孕前调理来诊。症见：易疲劳，腰膝酸软，平素畏冷，四肢不温，多汗，情绪急躁，纳眠可，二便调，舌质红苔黄，舌下脉络迂曲，脉滑。LMP：9／11,6天净，量中，色暗红，质稀，伴腰痛，余无异常。平素带下色白量多质粘。孕产史：G2P0+2,既往史：2013年1月、10月均孕不足2月因胚胎停育行人流术，现要求生育。腰为肾之府，肾气不足，故见腰膝酸软；肝郁气滞故见急躁易怒；两次人流手术，金刃所伤极易留瘀；辨证为肾虚肝郁血瘀，予寿胎丸合四君子合四逆散加减，方中菟丝子、续断、桑寄生补肝肾强腰膝，茯苓、白术、党参健脾益气，渗湿止带，柴胡疏肝理气，白芍养血柔肝敛阴，当归养血活血，全方补肾疏肝活血。服药8剂，2月后复诊，症见：疲劳缓解，偶感腰膝酸痛，纳眠可，二便调，舌红苔薄黄，脉沉细。LMP：2014-3-2，4天净，量较前少三分之二，色暗红，夹血块，伴痛经。患者腰膝酸软较前缓解，唯月经量少，是肾虚血弱故也，予新加苁蓉菟丝子丸6剂补肾益气养血，配合杞菊地黄丸滋补肝肾、益血生胶囊补气生血、定坤丹疏肝理气。B超示：子宫前后径3.8cm，内膜厚0.4cm（单层），子宫直肠陷凹积液1.1cm。右侧卵巢探及直径约1.8cm×1.6cm卵泡样无回声团。嘱患者回家继续服上药。4月后复诊，自诉已停经38天，LMP：30/5，现阴道见咖啡色分泌物，无腰酸腹痛，无小腹下坠感，纳差，眠可，二便无异常。查血激素：P:32.51ng/ ml,E2:518.90pg/ml，HCG：10224.00mIU/ml。考虑为胎漏，既往两次胚胎停育史，当务之急为止血保胎，予胎元饮合寿胎丸加减补肾固胎，原方基础上加仙鹤草补虚止血，黄芩清热安胎，黄体酮胶丸、地屈孕酮片补充孕激素水平，服维生素E、叶酸，嘱患者如果出血量增加伴腹痛则立即入院。10日后来诊，阴道咖啡色分泌物已明显减少，查血激素：P:35.32 ng /ml,E2:724.70 pg/ml，HCG：52695.00mIU/ml，嘱继续依前方服药。1周后腹部B超回报：子宫前后径4.3cm，宫内探及3.2cm×1.3cm的孕囊回声，内见胚芽长约1.2cm，胎心搏动正常。提示：7+周孕。此后随诊两次，激素上升良好，后电话随访，已足月分娩。

【按】本例患者既往两次胚胎停育史，初诊结合症状，辨证为肾虚肝郁血瘀，治以补肾疏肝活血为治则，予寿胎丸合四君子合四逆散加减。二诊、三诊现肾虚血弱之象，则以新加苁蓉菟丝子丸加减补肾养血，配合杞菊地黄丸、益血生胶囊、定坤丹补肾益精，养血活血，促进卵泡发育和排卵，并嘱氤氲期同房，提高受孕几率。受孕后又见胎漏，则以胎元饮合寿胎丸加减补肾固冲，稳固胎元，配合外源性孕激素补充，以保无虞。

妇科诸症病因病机错综复杂，总以肾虚肝郁为多，虽不可一概而论，对于生殖功能低下一类病症多可从此考虑。吴师常言临证应当先诊病，次辨证，再议法，后议药。诊病除了要四诊合参外，还要结合临床辅助检查资料全面分析；辨证则是认识和辨明病机病位病性病势，以指导治法和遣方用药。唯有如此，方能洞若观火，切中要害，提高疗效。

[1] 朱南孙，朱荣达.《朱小南妇科经验选》.第一版：人民卫生出版社2005，10（1）.

[2] 蔡竞.补肾活血法治疗卵泡发育障碍性病证.长春中医药大学学报Vol.28.12.2012 1007-4813（2012)06-1050-20.

[3] 黄莎,苏靖.吴克明教授运用新加苁蓉菟丝子丸治疗不孕症验案举隅.CJCM中医临床研究.2015，7（1）：1674-7860（2015）01-0083-02.

[4] 龙旭.基于PI3K-AKT信号通路研究新加归肾丸调节大鼠卵巢颗粒细胞增殖、凋亡的分子机制.

[5] 王媛媛，莫冬梅，罗前，杜慧玲.吴克明教授治疗复发性自然流产经验介绍 云南中医中药杂志.2016：37（2）：1007-2349（2016）03-0001-03.

[6] 吉秀家，雷露，罗娟.吴克明教授论治胎漏、胎动不安经验撷要 云南中医中药杂志[J].2012,33(7):1007-2349（2012）07-0010-02.

[7] 李晓梅,潘耀军,肖家玲.吴克明教授运用滋水清肝饮治疗围绝经期综合征的经验 western journal of traditional medicine,2011,Vol.24 NO.11.1004-6852(2011)11-0042-02.

（2016-11-18 收稿）

* 通讯作者：成都中医药大学·610075