翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞滑行移植治疗早期翼状胬肉

朱国荣

翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞滑行移植治疗早期翼状胬肉

朱国荣

目的 探讨翼状胬肉治疗方法及时机。方法 对81例早期翼状胬肉患者，先切除胬肉，再在角膜上、下缘做带有角膜缘干细胞的结膜瓣，滑行移植。结果 术后局部反应轻，随访6～24个月，无1例复发。结论 翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞滑行移植是一种治疗早期翼状胬肉的安全简便有效的手术方式,美容效果可靠。

角膜缘干细胞；滑行移植；早期翼状胬肉

翼状胬肉是眼科常见病、多发病，在农业生产和高海拔、临海地区很常见，与慢性炎症刺激和环境因素有关[1]，常有眼部充血和自觉不适,并影响患者的外观。胬肉进展到瞳孔区时可影响视力，因为角膜前弹力膜及实质浅层破坏可引起角膜瘢痕形成和屈光改变。在治疗上以手术治疗为主。但术后复发率困扰着临床医生。近年随着角膜缘干细胞理论的建立和发展，手术技术的日渐成熟与完善、经验的积累，以及人们生活水平的提高，对美观的更高要求，原先认为翼状胬肉在影响视力或进行性充血肥厚时眼科医生才选择手术[2]的观点已被只要影响患者的视功能或美观时就可以考虑手术的观点所取代[3]。婺源县人民医院自2010年3月选择将早期翼状胬肉患者行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞滑行移植术，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月～2014年6月在婺源县人民医院住院行显微手术治疗翼状胬肉患者81例（97眼）为研究对象，男25例（29眼），女56例（68眼），年龄37～78岁。胬肉头部侵入角膜内＜3mm者21眼，侵入角膜内3～5mm者73眼，接近瞳孔缘或不同程度遮盖瞳孔者3眼。马科等[4]将翼状胬肉6级的分级标准为：翼状胬肉头部到角膜缘的距离＜1mm,1mm～,2mm～,3mm～,4mm～及≥5mm，初发期翼状胬肉是指1级、2级的静止期翼状胬肉。根据临床观察，将胬肉颈部遮盖角膜缘＜1/6象限（胬肉颈部基底小于5mm），胬肉体部瘢痕反应不重的患者归为早期翼状胬肉。

1.2 手术方法 术前1天嘱患者在灯光下锻炼术眼向颞侧固视能力。所有手术均在显微镜下进行。常规消毒铺巾，结膜囊滴倍诺喜(日本参天株式会社；20mL:80mg；国药准字J20100128)表面麻醉后开睑器开睑，于胬肉颈部结膜下适量注入2%利多卡因（内加1∶1000肾上腺素1滴）浸润麻醉，使结膜上皮层与其下方筋膜组织水分离。然后于胬肉颈部两侧向内眦部作“V”形切口，剪开适量结膜上皮层，內含变性结膜组织。分离“V”形切口周边结膜上皮层，分离下方胬肉体部至泪阜前，然后于泪阜前0.5mm处剪断胬肉，最后提起胬肉组织向角膜逆向钝性分离。以刀片刮除角膜面及巩膜面残留的胬肉组织，尽量保持角膜创面光滑平整。沿原胬肉颈部上下两侧角膜缘分离球结膜，分离时须进入透明角膜缘内1mm，然后上下各剪开约3～5mm（具体视胬肉颈部的基底宽度决定）。将角膜缘两侧结膜拉合，遮盖暴露的巩膜创面，角膜缘对齐，用10-0号尼龙线间断缝合固定数针，角膜缘那针可带浅层巩膜。翼状胬肉的颈部基底宽度在3mm以内的两侧角膜缘结膜多能完好对合。胬肉颈部遮盖角膜缘超过3～5mm（约＜1/6象限），拉合两侧角膜缘结膜比较困难，可在6点和12点位做垂直角膜缘的减张切口0.5～1mm。对于颈部基底较宽和瘢痕反应重,破坏了较多角膜缘干细胞的胬肉采取传统的角膜缘干细胞移植术切除。术毕涂抗生素消炎眼膏，术眼包扎。

1.3 术后处理 术后第2天换药，敷料遮盖术眼，并滴用抗生素及妥布霉素地塞米松滴眼液，术后7d拆线，继续用滴眼液2周。

1.4 随访 术后随访6～24个月。术后随访观察时间为术后1、2周；1、3、6个月，2年，3个月后未门诊随访的患者电话随访。角膜上皮愈合不佳，角膜欠光滑透明，有明显新生血管及翼状胬肉样组织增生，视为复发。

1.5 观察指标 术后观察角膜、结膜、巩膜等反应情况。

2 结果

术后均无感染，局部反应轻，术后第3～5天角膜创面基本修复，上皮完全覆盖，角膜面光滑，7d拆线，结膜切口完全对位愈合。随访病例均未见复发，角膜面光滑，结膜面未见胬肉增生。

3 讨论

初发早期翼状胬肉治疗可尽量避免外来刺激，积极治疗眼部慢性炎症，但胬肉侵入角膜后，有时充血，异物感，影响患者生活和面容，在基层医院常见患者要求解除这种病患的诉求。手术是治疗翼状胬肉最常用的方法，但单纯切除胬肉的复发率高[5]。因此眼科前辈们选择了延迟手术到病变侵及到瞳孔区,致使术后角膜遗留片状混浊区影响视力。随着对眼表解剖结构的不断深入研究,现在认为角膜缘干细胞参与构筑了眼表的微生态环境,角膜是低反应组织,其防卫功能来源于角膜缘的血管网及泪膜团,翼状胬肉使眼表的解剖结构受到了破坏,打破了角膜缘的微环境,因此恢复角膜缘的解剖结构重建角膜缘的微环境是攻破困扰眼科医生的复发难题。临床上可见激光、平阳霉素、丝裂霉素等治疗早期翼状胬肉的尝试。现在常用的翼状胬肉切除合并角膜缘干细胞移植术。该术式虽然可以明显降低复发率，但临床中也存在一些缺点。近年来可见角膜缘干细胞滑行移植术的报道[6]，该手术是对传统的翼状胬肉切除及带蒂结膜瓣移植术[7]的继承和发展。在实际操作中，发现同以往报道不完全相同的是需注意以下情况:（1）翼状胬肉的颈部从表面看很宽，但绝大部分胬肉的颈部会向内折叠，颈部的基底往往很窄，其两侧的角膜缘干细胞是健康的。因此，结合减张切口该手术适合大部分胬肉患者。（2）随着胬肉病变的发展，结膜变性，皱缩，作胬肉颈部“V”形切口时须注意保留健康的结膜组织，否则胬肉切除后，结膜上皮层弹性回缩，结膜缝线张力过大不易缝合。（3）在操作时要注意微创：尽量减少对角膜及巩膜的损伤，减少术后炎症刺激，术中避免对角膜进行切割、搔刮等损伤性操作，避免不必要的烧灼止血，尽量压迫止血，减少对巩膜的损伤。切除胬肉头部时不用刀片锐性切除,用手工搓制的小棉条逆向钝性分离或有齿镊撕除，尽量减少损伤；彻底：对胬肉组织及肥厚增生筋膜组织必须切除彻底，减少术后复发的机会，术后更美观；平整：植片缝合必须平整，伤口对合好，线结少，这样炎症刺激少，患者更舒适，术后复发率更低。

临床结果表明，与其他手术相比，该手术具有：（1）简便快捷，手术时间短，操作相对简单，适于基层医院眼科推广。（2）创伤小，修复快，拆线时间短，无植片脱落、坏死之虞。不另取角膜缘干细胞移植片，不影响青光眼患者日后手术；该手术之后如果复发，还可以自12点钟位采取角膜缘干细胞移植术治疗，而不必采用羊膜移植法。（3）术后刺激症状轻，线结少，线结位于睑裂区，无刺激感。（4）复发率低。愈合后无明显疤痕，不改变泪液流体动力学，因此也减少了手术性干眼症的发生。该术式将胬肉两侧健康的角膜缘干细胞填补了角膜缘干细胞缺损区，促进了角膜上皮愈合，降低了复发率，达到了与角膜缘干细胞移植相似的效果[8]。既然胬肉复发问题得到解决,则手术时机的选择就可以提前到病变初发早期,因此，本研究认为翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞滑行移植治疗早期翼状胬肉，是一种简单，安全，有效，患者容易接受的方式，是教科书上介绍的眼科胬肉手术方法的良好改进，值得推广应用。

[1] 靳怀运，王剑峰.翼状胬肉发病机制研究进展[J].国际眼科杂志，2016，16(6):1080-1083.

[2] 李风鸣.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社，2004.

[3] 刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术[J].中华眼科杂志,2007 (43):865-867.

[4] 马科,徐亮,张士元,等.北京特定地区翼状胬肉患病率的流行病学调查[J].中华眼科杂志,2005(41):63-64.

[5] 严吕霞，严锦云.手术放大镜下行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术临床分析[J].国际眼科杂志，2010，10(9):1821-1822.

[6] 范军华,李学喜,潘栋平.角膜缘干细胞滑行移植法切除翼状胬肉[J].国际眼科杂志，2008,8(1):177-179.

[7] 李邵珍.眼科手术学[M].北京:人民卫生出版社，1998.

[8] 范军华,李学喜,潘栋平.两种翼状胬肉切除手术的同体异眼比较[J].国际眼科杂志，2010，10(9):1788-1789.

Objective To investigate the pterygium treatment time.Methods 81 cases of early pterygium,fi rst pterygium excision,in the cornea,the inferior border with limbal stem cells with conjunctival flap,gliding transplantation.Results Postoperative local response to light and followed up for 6-24 months,no recurrence.Conclusion Pterygium excision with limbal stem cell transplantation glide is early pterygium a safe,simple and effective surgical treatment and the cosmetic results are reliable.

Corneal limbal stem cells;Corneal limbal stem cells;Early pterygium

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.035

江西 333200 江西省婺源县人民医院眼科 (朱国荣)

朱国荣 E-mail:zgr832276@163.com